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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“EXAMEN FISICO OBSTETRICO/DETECCION Y DX DEL EMBARAZO/RIESGO OBSTETRICO/LIQUIDO
AMNIOTICO/CORDON UMBILICAL”ASIGNATURA: Obstetricia
DOCENTE : Dr. Caytuiro
ALUMNOS : GARCIA CARDENAS, Marilyn HERRADA AGUILAR, Max LAYSECA ORTIZ, Paola
LIMA, ABRIL DEL 2015
EXAMEN FISICO
OBSTETRICO
EXAMEN FISICO PRIMERA VISITA
15 – 20 SEMANAS
24 – 28 SEMANAS
29 – 40 SEMANAS
Completa
Presión arterial
Peso y talla de la madre
Tacto ginecológico/ examen del
cérvix
Altura del fondo uterino
Frecuencia del latido fetal y
posición
EXAMEN DE ABDOMEN
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
ASCULTACION
EXAM
EN D
EL A
BDO
MEN
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
Ovoide fetal (situación fetal)Movimientos fetalesContraccionesCicatrices operatoriasTumoraciones - hernias
Mensuración de la altura uterina
Maniobras de Leopold
Globo vesical
Distensión de asas intestinales
Frecuencia
Regularidad o ritmicidad
Intensidad y foco mx de auscultación
PALPACIÓN:
ALTURA DEL FONDO UTERINO= CFI / EG
Paciente de cubito dorsal y con el abdomen descubierto
Deslizar la cinta desde el BORDE SUPERIOR DE LA SINFISIS PUBICA Y EL BORDE
SUPERIOR DEL FONDO UTERINO.
1
REGLA DE MAC DONALD:
o AU (en cm) x 2/7 = EG en meses lunareso AU (en cm) x 8/7 = EG en semanas
ACTITUD, SITUACION, POSICION Y PRESENTACION FETAL2
Situación longitudinal, presentación cefálica, posición
izquierda anterior.
Presentación cefálica de vértice, posición izquierda posterior.
Situación longitudinal, presentación pelviana completa,
posición izquierda posterior.
Situación longitudinal, presentación cefálica, posición derecha posterior
Situación longitudinal, presentación pelviana, posición derecha anterior
MANIOBRA DE LEOPOLD
1 era: Útil para sospechar la SITUACION Y PRESENTACION FETAL.
2da: Útil para sospechar la SITUACION, POSICIÓN Y ACTITUD FETAL.
3 era: Útil para sospechar la ACTITUD Y LA PRESENTACION FETAL.
4ta: Útil para sospechar la ACTITUD Y LA PRESENTACION FETAL.
PARTE DEL FETO
CARACTERÍSTICAS A LA PALPACIÓN
Polo cefálico Redondo, regular, pequeño e irreductible; pelotea bien si aun no esta encajado. Puede palparse el “surco del cuello”, que separa la cabeza del tronco.
Polo podálico Grande, reductible, menos regular, no pelotea y se continua sin interrupción con el dorso.
Superficie dorsal Plana o ligeramente convexa, es lisa, dura y resistente.
Superficie ventral Blanda e irregular por la presencia de las extremidades del feto.
AUSCULTACION
Latidos: 120 – 160 Un promedio de 140
Foco de máxima
intensidad
AUSCULTACIONPosición derecha o izquierda del feto en situación longitudinal (Presentación pelviana y cefálicas no deflexionadas).
Plano ventral (Presentaciones deflexionadas).
Embarazo avanzado:• Por de bajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo (Presentación cefálicas).• Por encima de la línea horizontal ( Presentaciones pelvianas)
Latidos
TACTO VAGINAL
EXAMEN EXTERNO
Palpación de las glándulas uretrales y Skene y “ordeñar” de la uretra Palpación de la glándula de bartolini
TACTO VAGINAL
EXAMEN CON EL ESPECULO
DURANTE EL EMBARAZO: Dirigido hacia atrás y el orificio cervical en contacto con la pared vaginal posterior.
APROXIMACION DE LA FECHA DEL PARTO: Se centraliza encontrándose al frente de los dedos que tactan .
CUANDO INICIA EL PARTO : Empieza a incorporarse, ósea a borrarse, acortándose paulatinamente según avanse el trabajo de parto hasta desaparecer.
EXAMEN DE LAS MAMAS
EXAMEN DE LAS MAMAS
RIESGO OBSTETRICO
• Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de la mortalidad perinatal.
• El éxito de la atención prenatal reside en la identificación temprana de las gestantes con factores de riesgo.
• La identificación temprana de los factores de riesgo, seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables.
• Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, más cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto.
El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiológico. Sin embargo, según Zuspan, debe ser considerado como de excepción, ya que es capaz de producir la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al recién nacido.
Un factor de riesgo se define como aquél que directa o indirectamente contribuye a que se modifique el desarrollo
normal del feto, el estado materno o ambos.
EMBARAZO DE RIESGO
Se define como un embarazo de riesgo aquél que presenta un riesgo estadísticamente elevado de accidente perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalías que aparecen durante el embarazo
• La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser de 3 tipos:
Relación causal:
• El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas.
Relación favorecedora:
• En ella existe una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situación transversa y el prolapso del cordón umbilical.
Relación predictiva o asociativa:
• Se expresa en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de perder su próximo hijo.NO TODOS LOS FACTORES DE RIESGO SON
CAUSALES.
Los hechos que preceden a otros no necesariamente los causan. En realidad, la mayoría de los factores de riesgo tienen una relación favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (daño) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el daño.
• La detección y la prevención de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo.
• Esta valoración proporciona los datos precisos necesarios para descubrir los problemas potenciales y dirigir con plena eficacia las acciones médicas, así como establecer aquéllas encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas.
FACTOR DE RIESGO DAÑO
IDENTIFICACIÓN DEL ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
El sistema escogido para la selección de las gestantes de alto riesgo debe permitir la identificación fácil y rápida de los factores de riesgo
Debe permitir también una evaluación continua durante todo el embarazo
De manera que no sólo identifique el grupo de riesgo al inicio del embarazo, sino que determine la presencia de cualquier complicación que haga que una gestante de bajo riesgo se convierta en una de alto riesgo.
ELEMENTOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL
El riesgo es variable en relación con su repercusión sobre el embarazo; sin embargo, existen categorías mayores de riesgo ante parto, agrupadas principalmente en: Enfermedades
preexistentes
Historia obstétrica previa desfavorable
Enfermedades condicionadas por la gestación
Evidencias de malnutrición materna.
1. Importancia y repercusión de los factores de riesgo identificados sobre el embarazo.
2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.
3. Incapacidad funcional materna condicionada por dichos factores y duración de ésta.
4. Investigaciones necesarias que se deben realizar para controlar el bienestar materno-fetal.
5. Posible pronóstico de resultados favorables maternos y fetales.
La información recogida en la atención prenatal debe ser discutida con la gestante y sus familiares y debe abarcar los elementos siguientes:
La supervisión del feto en la
gestante de alto riesgo obstétrico estará basada en:
Determinar la presencia y
severidad de la asfixia fetal aguda
y crónica.
Determinar la edad gestacional.
Detectar anomalías del
crecimiento fetal.
Descubrir malformaciones
congénitas
CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR
• 1. Edad: menor de 18 o mayor de 35 años. • 2. Paridad: mayor que 6 hijos. • 3. Intervalo intergenésico de menos de 1 año.• 4. Déficit sociocultural. • 5. Déficit nutricional grado II.• 6. Hábitos tóxicos. • 7. Aborto habitual. • 8. Recién nacido anterior con más de 4 200 g de peso. • 9. Citología vaginal anormal. • 10. Malformación anterior o trastornos genéticos. • 11. Retraso mental. 12. Estatura menor que 150 cm. • 13. Presión arterial de 120/80 mm de Hg en la primera visita. • 14. Retinopatía (corresponde generalmente a diabetes o
hipertensión). • 15. Trastornos circulatorios periféricos. • 16. Infecciones cervicovaginales.
EVALUACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
• Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomalía que pueda originar dificultad para la madre, el producto o ambos, y que constituya un factor de riesgo.
BAJO RIESGO
• 1. Infecciones virales. • 2. Ganancia de peso inadecuada
• 3. Tabaquismo y alcoholismo (se debe vigilar).
• 4. Útero grande en relación con la edad gestacional.
• 5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 10 g/L).
ALTO RIESGO
• 1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo.
• 2. Pielonefritis• 3. Isoinmunización• 4. Diabetes gestacional. • 5. Sangramiento uterino (gestorragias).
• 6. Polihidramnios u oligohidramnios
• 7. Enfermedad tromboembólica.
• 8. Embarazo múltiple.• 9. Rotura prematura de las membranas.
• 10. Infección ovular o genital.
• 11. Útero pequeño para la edad gestacional.
• 12. Postérmino (ingresada). • 13. Problemas quirúrgicos agudos
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO
• Ésta se hace según EL manual de diagnóstico y tratamiento (La Habana, 1997).
BAJO RIESGO
• 1. Déficit nutricional grados III y IV.
• 2. Muerte perinatal. • 3. Incompetencia
cervical o uterina. • 4. Parto pretérmino y
de bajo peso o uno de éstos.
• 5. Parto previo con isoinmunización.
• 6. Preeclampsia-eclampsia.
• 7. Desprendimiento prematuro de la placenta.
• 8. Cesárea anterior u otra operación uterina.
ALTO RIESGO
• 1. Tumor de ovario. • 2. Hipertensión
arterial. • 3. Enfermedad renal.• 4. Diabetes mellitus.• 5. Cardiopatía. • 6. Procesos malignos. • 7. Anemia por
hematíes falciformes (sicklemia).
• 8. Enfermedad pulmonar.
• 9. Enfermedad del tiroides.
• 10. Enfermedad hepática.
• 11. Epilepsia.
Guía de Riesgo Obstétrico de la Comunidad Valenciana (España)
RIESGO BAJO Ó 0• Por exclusión de los factores incluidos en lo demás grupos de riesgo
RIESGO MEDIO Ó 1
• Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente.• Baja estatura materna (< 1.5 metros)• Cardiopatía 1: que no limita su actividad física.• Condiciones socioeconómicas desfavorables.• Patología psicosocial.• Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o 1a visita después
de la semana 20.• Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35. Embarazo no deseado.• Esterilidad previa de 2 o más años.• Fumadora habitual.• Fecha de la última menstruación incierta.• Gestante con Rh negativo.• Gran multiparidad: 5 o más fetos de por lo menos 28 semanas.• Hemorragia del primer trimestre de embarazo.• Incompatibilidad Rh.• Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del embarazo• Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo) Obesidad (IMC
>30)• Período intergenésico inferior a 12 meses
RIESGO ALTO Ó 2
• Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%• Cardiopatía 2: limitación ligera de su actividad física.• Cirugía uterina previa.• Diabetes gestacional.• Embarazo gemelar o múltiple.• Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación.
Enfermedades endocrinológicas.• Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.• Hidramnios u oligoamnios.• Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más
prematuros, partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico.
• Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis, rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B.
• Obesidad mórbida (IMC >40).• Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg) Sospecha
de malformación fetal.• Presentación viciosa constatada tras la semana 38 de gestación.
RIESGO MUY ALTO Ó 3
• Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).• Cardiopatías 3 o 4: supone una importante limitación de su actividad física
o ésta provoca su descompensación.• Diabetes mellitus previa a la gestación.• Consumo de tóxicos (alcohol, drogas)• Incompetencia cervical.• Isoinmunización: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.• Malformación uterina.• Muerte perinatal recurrente.• Placenta previa.• Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg)• Patología asociada grave.• Retraso del crecimiento intrauterino.• Rotura prematura de membranas.• Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.
LIQUIDO AMNIOTICO
¿QUE ES EL LIQUIDO
AMNIOTICO (LA)?
ES UN LÍQUIDO TRANSPARENTE Y AMARILLENTO CONTENIDO EN LA CAVIDAD AMNIÓTICA QUE PROTEGE
EL EMBRIÓN O EL FETO DE LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS.
FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO
Medio en el que el feto se mueve libremente
Es protección fetal para las agresiones externas
Mantiene una temperatura fetal uniforme
Constituye ambiente optimo para el crecimiento y desarrollo fetal
Es un medio útil para valorar la salud y madurez fetal
Es un medio útil para administrar medicación al feto
ORIGEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO
A los 12 días post fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lamina embrionaria, que crece rápidamente.
El amnios envolvente se fusiona, primero con el
tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de
liquido incoloro.
Hacia la 8va semana aparece un liquido que
inicialmente tiene composición similar al liquido extracelular.
Desde la anidación hasta que aparece la circulación placentaria (28- 30 días) se
agrega por osmosis a través de la membrana un
liquido con una composición similar al
suero materno
Después de esto se puede distinguir claramente tres orígenes:- Amniótico - Fetal- Materno
1.- PARTICIPACION AMNIOTICALa trasferencia de
sustancias a través de las membranas ovulares, se
realiza por dos mecanismos
FLUJO NO DIFUSIONAL: por los canales intercelulares
FLUJO DIFUSIONAL: mecanismo regulado por
gradientes osmótico e hidrostáticos
20 semanas : las fuerzas osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA; luego este gradiente se invierte
Al termino del ambarazo, las diferencias de fuerzas osmoticas entre la amniotica y la materna, permiten el paso de 4 veces mas agua hacia el compartimento materno, que a las 20 semanas
Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cm2
2.- PARTICIPACION FETAL
A) PARTICIPACION DEL RIÑON FETAL: – El feto orina desde las 20 semanas en adelante– Lo que incrementa progresivamente la urea, creatinina,
acido úrico y disminuye la osmolaridad del LA.– La cantidad de orina emitida es de 20 – 30 ml/hr– El aporte renal al LA:
– El riñón es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como: cambios en el volumen circulatorio, estrés fetal etc.
PRIMERA MITAL DEL EMBARAZO: el volumen del LA de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha
correlación entre el peso fetal y el volumen del LA.
18 SEMANAS 7ml/dia
25 SEMANAS 60ml/dia
AL TERMINO 600ml/dia
B) PARTICIPACION RESPIRATORIA FETAL: se la puede inferir porque:– El polihidramnios se relaciona con atresia
traqueoesofagica– La concentración del surfactante pulmonar
aumenta al termino del embarazo– La contribución respiratoria al LA, no se
equipara a otros órganos
C) PARTICIPACION DIGESTIVA:– No se conocen los mecanismos reguladores de
la deglución fetal– Habría un mecanismo regulador del intestino,
en la depuración del LA y en la reabsorción del Na y del agua
– La depuración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml/ día a las 16 semanas, y de unos 500 ml/día al termino.
3.- PARTICIPACION MATERNA
• A) PARTICIPACION DE LA VASCULARIZACION MATERNA: es diferente, según se trate de:
• CORION CALVO: tiene escaza vascularización, con mínimos intercambios de membranas
• PLACENTA: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulación materna, con importantes intercambios de membrana– Este mecanismo estaría regulado por la
prolactina decidual.
COMPOSICION DEL LA Y CARACTERISTICAS FISICAS
• Al termino de la gestación la composición y características físicas, se resumen así:
AGUA 98 – 99%
SOLUTOS1 – 2 % partes iguales
orgánicos e inorgánicos
TURBIDEZAumenta con tiempo de
gestación
PESO ESPECIFICO En promedio 1,078
PRESION OSMOTICA 6, 072 atm a 0° c
GASESpO2 = 4 – 43 mmHg pCO2= 38 – 50 mmHg
PH7. 13 antes de 32 ss.7.08 desde de 32 ss.
COMPONENTES INORGANICOS
Zn Cu St Mn Fe
COMPONENTES ORGANICOS
PROTEINAS:
• Concentración 20 a 25 veces menor que en el plasma materno, disminuyendo con la EG.
AMINOACIDOS:• Su concentración en el LA es un 50 a 75 %
menor que en el plasma materno, disminuye con la EG
COMPONENTES NITROGENADOS NO PROTEICOS:• Urea, acido úrico creatinina, aumentan con la
EG, especialmente por el aporte urinario fetal
LIPIDOS:• Los fosfolípidos aumentan su concentración con
la EG, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante)
CARBOHIDRATOS:• Estan presentes, en diferente concentraciones,
glucosa ( al termino 20 mg%), sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa
VITAMINAS:
• Las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno
ENZIMAS:
• De significación y aplicación clínica no clara
HORMONAS:• Los corticoides, androgenos, progesterona y sus metabolitos HCG, lactogeno placentario; las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios.
CITOLOGIA: las células del LA, proceden del amnios, mucosas y piel fetal, las cuales aparecen en la segunda mitad gestacional.
14 SEMANAS PRACTICAMENTE ACELULAR
14 – 32 SEMANASESCASA
CELULARIDAD
37 A MASAUMENTA
BRUSCAMETE
REABSORCION Y REMOLICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO
INGRESOS (ml/24 hrs) EGRESOS(ml/24 hrs)
LIQUIDO TRAQUEAL
200 DEGLUCION 500
ORINA 600ABSORCION CORIOAMNI
OTICA300
TOTAL 800 TOTAL 800
VALORACION CLINICA DEL LA
Estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal
En el diagnostico prenatal de alteraciones cromosómicas
Enfermedades genéticas y metabólicas
Diagnostico de invasión microbiana en la cavidad amniótica
Estimación de volumen de LA
El estudio del LA tiene una gran importancia en la medicina perinatal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución de problemas clínicos siendo especialmente relevante en :
Estos exámenes fundamentalmente a través de
tres procesos:
amniocentesis,
amnioscopia y
ecografía
AMNIOCENTESIS
Punción de la cavidad amniótica para obtener de LA
No esta exenta de riesgo Debe ser realizada con
técnica quirúrgica De preferencia,
realizarla bajo control ecográfico
Para decidir el sitio de punción se debe conocer la localización de la placenta.
INDICACIONES DE LA AMNIOCENTESIS
INDICACIONESSEMANAS DE GESTACION
Sospecha de anomalía
cromosómica, alteración
metabólica, DTN
16
Isoinmunizacion 20-28
Sospecha de corioamnionitis
26- 34
Sospecha de inmadurez fetal o
pulmonar34-42
En cuanto al aspecto físico del LA obtenido, puede ser :
CRISTALINO
CON VERMIX Y LANUDO
AMARILLO
MECONIAL
SANGUINOLENTO
INMADUREZ FETAL
BILIRRUBINA AUMENTADA
HIPOXIA FETAL
MUERTE FETAL
MADUREZ FETAL
AMNIOSCOPIA
• Es la observación del LA a través del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo cefálico.
• Actualmente reemplazada por otros exámenes , sin embargo aun utilizado en algunos centros
• Útil en las ultimas semanas gestacionales.
• La presentación no debe ser muy alta.
• Se observa las características del LA.
INDICACIONES DE AMNIOSCOPIA
Indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se mencionan:
Embarazo postérmino Diabetes HTA Colestásis intrahepática Ruptura prematura de membranas.
ULTRASONIDO
• La prueba mas directa y adecuada para valorar la cantidad de LA es el ultrasonido desde la 12 semanas.
POLIHIDRAMNIOS
• Definido como el volumen de LA mayor o igual a 2000ml en total a las 32 semanas.
• Acumulo patológico de LA secundario a un aumento en la producción o deficiencia en la eliminación.
La etiología depende de ciertas causas:
• Fetales 13 %• Maternas 7%• Placentarias 12%• Idiopaticas 68%
CLASIFICACION POR SU EVOLUCION
AGUDA 2%Malformaciones
incompatibles con la vida
CRONICA 98%Asociado a factores
maternos
SEGÚN LA SEVERIDADLEVE
25 – 30 cms
MODERADO30.1 – 35 cms
SEVEROMayor a 35 cms
OLIGOHIDRAMNIOS
• Reducción de la cantidad de LA• Volumen aproximado bajo 300 mil a
las 32 semanas• Se describen 2 tipos:• TIPO I : entre las 13 a 27 semanas
asociado a malformaciones.• TIPO II : asociado a Restricción del
crecimiento intrauterino y síndrome de inmadurez fetal
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS
ASOCIADOS:• Ruptura prematura de membranas• Insuficiencia placentaria• Malformaciones de la vía urinaria– Riñones poliquísticos– Agenesia renal– Obstrucción uretral o ureteral
COMPLICACIONES DEL OLIGOHIDRANIOS
• ANTEPARTO:–Hipoplasia pulmonar–Deformidades–Ortopedias
• INTRAPARTO–SFA (compresión del cordón)