Examen citológico de líquidos biológicos y diagnóstico...

Examen citológico de líquidos biológicos y diagnóstico morfológico.

Casos clínico-citológicos.

Cristian Morales-Indiano

Sección Hematologia. Labortori Unificat Metropolitana Nord.

Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

¿SE PROCESAN CORRECTAMENTE LOS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS EN EL LABORATORIO?

¿QUÉ PIENSAN LOS CLÍNICOS DE LOS INFORMES EMITIDOS POR EL LABORATORIO SOBRE EL ESTUDIO DE LÍQUIDOS

BIOLÓGICOS?

• 32/38 (84%) Hospitales de Cataluña 11 preguntas • 14 Clínicos / 6 Hospitales (Pneu, cardio, M.Int, Digest,…). 6 preguntas

¿Se informan los criterios de Light en el estudio de LS? ¿Conocen los facultativos los criterios de Light para la clasificación entre EX/TS de los LS?

¿Cómo se realiza el recuento celular?

¿Cómo se realiza la diferenciación celular?

• TODOS consideran importante la clasificación entre Ex/Ts de los LS.

• El 90% conoce los criterios de Light y el 72% los utiliza habitualmente.

• TODOS consideran que el laboratorio podría mejorar La

valoración/interpretación que hace de los LB. ¿Cómo?

- Establecer valores de referencia.

- Cálculo de los criterios de Light.

- Añadir pruebas adicionales. Añadir otros criterios.

- Más comunicación entre servicios.

CONCLUSIONES:

La mayoría de laboratorios son conscientes que podrían mejorar la manera de informar los LB, PERO NO LO HACEN.

Esta acción favorecería la orientación inicial de los derrames, ayudando al clínico a establecer la etiología de manera rápida.

Los clínicos valorarían positivamente una implicación más activa en la interpretación de los líquidos .

¿Cree que el LAB tiene que tener un papel más activo a la hora de interpretar los LB??

RESPECTO LOS CLÍNICOS…

CITOLOGÍA DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

CONSIDERACIONES GENERALES

• Cualquier célula puede metastatizar.

• Muestra es poco estable.

• Preparación de la muestra:

• Citocentrifugación (alteración del aspecto celular),…

• Técnicas de Tinción. May Grünwald-Giemsa, Papanicolau.

TIPOS DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

• Líquido Cefaloraquídeo (LCR)

• Liquidos serosos • L.Pleural (LPLEU) • L. Ascítico (LASC) • L. Pericárdico

• Líquido Articular

Ultrafiltrados de plasma a través de estructuras membranosas. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

¿QUÉ TIPOS DE CÉLULAS NOS PODEMOS ENCONTRAR EN LOS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS?

• Células sanguíneas: Hematíes

Neutrofilos Linfocitosi Eosinofilos Basofilos Monocitos (macrófagos) • Macrófagos • Células Mesoteliales (células de revestimiento) • Células Neoplásicas

Intervalos de referencia

Tipo de célula Liquido Serosos LCR

Neutrófilo 0-1% 0-2%

Linfocito 18-36% 63-99%

Macrófago 64-80% 3-37%

C.Mesoteliales 0-2% - Body Fluid Analysis for Cellular Composition; Approved Guideline. Clinical and Laboratory Standards Intitute document H56-A 2006; Vol 26, n.º 26.

Tipo de célula Liquido Serosos LCR

Hematíes < 5/ uL

Células nucleadas < 250/ uL < 5/ uL

Diferencial

ASPECTO: Heterogéneo, depende de la actividad celular.

TAMAÑO: Variable, de predominio mediano/grande.

RELACIÓN N/C: baja

NÚCLEO: excéntrico

CROMATINA: madura

CITOPLASMA: amplio, pálido con presencia de vacuolas (aspecto espumoso).

OTROS: fagocitan células y partículas de diferente naturaleza (microorganismos, hemosiderina,…)

MACRÓFAGOS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

MACRÓFAGOS

MACRÓFAGOS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

ASPECTO: Heterogéneo, forma redondeada

TAMAÑO: Variable 10-30 um

RELACIÓN N/C: moderada/baja

NÚCLEO: posición centrada o excéntrica, perfil regular

CROMATINA: poco condensada

CITOPLASMA: amplio y basófilo.

OTROS: aspecto reactivo, vacuolas en el citoplasma, poca cohesión, bi/multinuclearidad.

CÉLULAS MESOTELIALES Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

CÉLULAS MESOTELIALES

CÉLULAS MESOTELIALES Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

ASPECTO: Muy heterogéneo.

TAMAÑO: Muy variable y polimorfo, algunas células gigantes.

RELACIÓN N/C: Alta

NÚCLEO: Tamaño variable y distinta configuración, perfil regular abigarrado.

CROMATINA: Inmadura con nucléolos de gran tamaño y múltiples.

CITOPLASMA: Marcadamente basófilo.

OTROS: Alto recambio celular con presencia de mitosis, en ocasiones aberrantes. Presencia de sincitios celulares.

CÉLULAS NEOPLÁSICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

ASPECTO TURBIO

CÉLULAS NUCLEADAS 2630/uL

HEMATIES 1050/uL

GLUCOSA <10 mg/dL

PROTEÍNAS 6.4 g/L

LDH 149 U/L

ADA 12.1 U/L

LACTATO 17.20 mmol/L

ALBUMINA 421.58 mg/dL

CASO 1

Hombre 34 años. Motivo consulta urgencias: cefalea con somnolencia progresiva de 8 h de evolución asociado a fiebre (40ºC). EF: rigidez meníngea. Estudio LCR.

CASO 1 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

DIFERENCIAL LEUCOCITARIO

Neutrófilos 97

Linfocitos NSO

Monocitos 3

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

GRAM Abundantes PMN

Cocos Gram positivo tipo estreptococo

CULTIVO Se aíslan escasas colonias de Streptococcus pneumoniae.

CASO 1

DIAGNÓSTICO: MENINGITIS BACTERIANA POR PNEUMOCOCO

L. PLEURAL

ASPECTO SEROHEMÁTICO

HEMATIES 30000/uL

GLUCOSA 87 mg/dL

PROTEÍNAS 41.2 g/L

LDH 399.6 U/L

ADA 25.5 U/L

pH 7.15

AMILASA 33 U/L

COLESTEROL 91 mg/dL

TG 25 mg/dL

Hombre de 66 años. AP: Hipotiroidismo secundario a hemitiroidectomia por nodulo hiperplásico y artroscopia de menisco.

Motivo consulta urgencias: cuadro de disnea de

varias semanas de evolución. Refiere sintomatología B

con sudoración nocturna y perdida de peso (<10%).

Rx. Tórax:

Toracocentesis exploradora

CASO 2

DIAGNÓSTICO ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL: LDCGB CD20+ sin reordenamiento MYC

INMUNOFENOTIPO

LPLEU Infiltración LPLEU por células compatible con Linfoma folicular

Neutrófilos NSO

Linfocitos 95

Macrófagos 3

Mesoteliales 2

Comentario Líquido pleural: Se observa abundante celularidad linfoide atípica con graduación de tamaños. Algunos linfocitos de pequeño tamaño con cromatina madura, otros de tamaño mediano/grande con presencia de núcleo y aspecto centrocitoide en algunos elementos, y otros de aspecto blástico. Se recomienda estudio inmunofenotipo para descartar linfoma.

ESTUDIO A. PATOLÓGICA

BIOPSIA GANGLIO AXILAR Linfoma Difuso de Célula grande B.

CITOLOGÍA L.PLEU Linfoma Difuso de Célula grande B.

CASO 2

L. ASCÍTICO

ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO

HEMATIES 1400/uL

GLUCOSA 131 mg/dL

PROTEÍNAS 28.4 g/L

LDH 198 U/L

ADA 18.6 U/L

Hombre 83 años

AP: HTA, Dislipemia, cardiopatía,

Neo de colón en RC (cirugía + QT).

Motivo consulta urgencias: caída causal en domicilio + distensión

abdominal y deterioro del estado general hace una semana.

CASO 3

DIAGNÓSTICO ESTUDIO L.ASC: METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE COLÓN

CITOLOGÍA L.ASC POSITIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS

E. EXTENSIÓN METASTASIS HEPÁTICAS Y ÓSEAS POR ADK COLÓN

Neutrófilos 13

Linfocitos 25

Macrófagos 30

Mesoteliales 14

C. Atípicas 18

Comentario L.ASC: Se observan 18% células atípicas de tamaño variable (algunas gigantes), relación núcleo/citoplasma moderada/alta, núcleo con cromatina inmadura, citoplasma intensamente basófilo y con presencia de vacuolas. Se recomienda remitir muestra a AP para descartar proceso neoplásico.

CASO 3

CASO 4

Hombre 56 años

AP: Diagnosticado de mesotelioma peritoneal epiteliode fase IV.

Motivo consulta urgencias: disnea importante + anasara.

L. PLEURAL

ASPECTO LECHOSO

HEMATIES 2540/uL

GLUCOSA 210 mg/dL

PROTEÍNAS Reac. Abn.

AMILASA Reac. Abn.

L. PLEURAL

PROTEÍNAS 22.7 g/L

AMILASA 30 U/L

QM Ausencia

COLESTEROL 136 mg/dL

TG 2907 mg/dL

Rx. Tórax:

Toracocentesis exploradora

CASO 4

Neutrófilos 52

Linfocitos 15

Macrófagos 30

Mesoteliales 3

Comentario L.PLEU: se observan macrófagos con inclusiones correspondientes a material fagocitado. Destaca la presencia de abundantes inclusiones esféricas de pequeño tamaño distribuidas homogéneamente en el citoplasma de los neutrófilos.

CASO 4

Tinción Oil Red O

CASO 4

CONCLUSIÓN: LIQUIDO PLEURAL COMPATIBLE CON QUILOTÓRAX

CASO 4

QUILOTÓRAX (QT)

• Acúmulo de quilo en el líquido pleural como consecuencia de una disrupción o obstrucción del conducto

torácico o unos de sus afluentes.

• Las principales causas son traumáticas (quirúrgicas), neoplásicas o idiopáticas.

• Diagnostico se realiza a partir del LP:

. Lechoso, seroso, sero-hemático incluso hemorrágico.

. TG >110mg/dL

. Coleterol < 200 mg/dL

• Tinciones tipo Oil red O puede ayudar en el diagnóstico de QT.

Tinción Oil Red O: Se observan abundantes vesículas extracelulares de tamaño variable y color rojo-anaranjado, así como abundantes vesículas intrcelulares en los neutrófilos evidenciando la elevada concentración de TG en el líquido pleural. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

QUILOTÓRAX (QT)

Análisis citológico:

• Predominio de linfocitos (principal componente del “Quilo”)

• La presencia de macrófagos (aspecto espumoso) es característica ya que es el principal sistema fagocitario para

eliminar el exceso de TG.

• La presencia de neutrófilos podría indicar un proceso agudo siendo necesaria la identificación del origen de las

vacuolas (infecciosas, lipídicas,..).

CASO 4

Hombre 53 años AP: Ulcus duodenal, ex-enólico severo, IAM (oct 2015)

Motivo consulta urgencias (20-nov 2015): estreñimiento (7 días), explica dolor cervical y lumbar intenso de tipo mecánico y perdida de 2kg en 1 mes. Alta: revierte el estreñimiento (), analgesia y consulta traumatología. 27-nov 2015: cefalea opresiva-pulsátil invalidante (día/noche) que no cede con analgesia. Sospecha meningitis. Punción lumbar.

ASPECTO CRISTALINO

HEMATIES 25/uL

GLUCOSA 30 mg/dL

PROTEÍNAS 0.58 g/L

LDH 69.7 U/L

ADA 6.2 U/L

XANTOCROMÍA N

Ingreso MI: meningitis de etiología no filiada a estudio

4-dic 2015: Dado de alta por buena evolución al tratamiento. 12-dic 2015: Cex Neurología por cefalea: disminución agudeza visual

CASO 5

PRUEBA RESULTADO

Cultivo LCR N

A. PATOLÓGICA Sin evidencia de celularidad

Serologías LCR N

TAC craneal Normal

ASPECTO CLARO

CÉLULAS NUCLEADAS

HEMATIES 1172/uL

GLUCOSA 18 mg/dL

PROTEÍNAS 0.72 g/L

LDH 230.1 U/L

ADA 11.9 U/L

XANTOCROMÍA N

CASO 5

10-dic 2015: cefalea intensa, visión anómala de los colores y episodios de desorientación. EF: Inestabilidad cefálica. No fiebre. Ingreso por cefalea no resuelta. Interconsulta Neurología: Cefalea por hipertensión intracraneal

Punción lumbar Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

CASO 5

DIAGNÓSTICO: Adenocarcioma gástrico con carcinomatosis meníngea.

MT LCR Suero

CEA 315.6 ng/mL 18.6 (<5 ng/mL)

CA 125 547.6 U/mL 498.6 (<35 U/mL)

CA 19.9 1033248.2 U/mL 412369.1 (<37U/mL)

Neutrófilos 44

Linfocitos 7

Macrófagos 10

Células Atípicas 39

Comentario LCR: Se observan 39 células atípicas: la mayoría de gran tamaño, relación núcleo/citoplasma moderada, perfil nuclear regular, núcleos con cromatina inmadura y presencia de nucléolo/s en algunos elementos, citoplasma intensamente basófilo con presencia de vacuolas en algunos elementos. Algunas células se encuentran formando agrupaciones celulares sin perder la identidad. Se recomienda consulta remitir muestra a AP para descartar proceso neoproliferativo.

CITOLOGÍA L.PLEU Compatible con metástasis de adenocarcinoma. Descartar primario de estómago.

Biopsia gástrica Adenocarcionama gástrico

CASO 5

L. PLEURAL

ASPECTO HEMÁTICO

HEMATIES 53000/uL

GLUCOSA 160 mg/dL

PROTEÍNAS 39.9 g/L

LDH 151 U/L

ADA 41.2 U/L

pH 7.28

AMILASA 10 U/L

COLESTEROL 44 mg/dL

TG 19 mg/dL

Motivo consulta urgencias: aumento progresivo de la disnea con dolor

pleurítico en hemitórax derecho. No sdme febril.

CASO 6

Hombre 73 años AP: UHBP, HTA, DM

Rx. Tórax: Toracocentesis exploradora Derrame pleural izq

CASO 6

DIAGNÓSTICO ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL: INFILTRACIÓN POR MIELOMA MÚLTIPLE IgA.

CITOLOGÍA L. PLEU Abundantes células plasmáticas atípicas.

INMUNOFENOTIPADO Presencia de células plasmáticas de fenotipo anómalo.

Neutrófilos NSO

Linfocitos 12

Macrófagos NSO

Mesoteliales 1

C. Atípicas 87

Comentario LPLEU: Se observan abundantes células plasmáticas de morfología atípica.

Gran tamaño, relación núcleo/citoplasma moderada, núcleo de cromatina madura y

posición excéntrica con presencia de arcoplasma en el citoplasma.

CASO 6

CÉLULAS PLASMÁTICAS

TAMAÑO: Mediano

RELACIÓN N/C: moderada/alta

NÚCLEO: posición excéntrica.

CROMATINA: madura.

CITOPLASMA: amplio, basófilo con presencia de arcoplasma.

OTROS: célula plasmática atípica:

Motivo consulta urgencias: fiebre de 39.5ºC de 12 horas de evolución. EF: signos meingeos. estudio LCR

ASPECTO Amarillo; claro

HEMATIES 660/uL

GLUCOSA 36 mg/dL (40-74)

PROTEÍNAS 1.31 g/L (0.20-0.50)

XANTOCROMÍA N

CASO 7

Neonato 12 días AP: embarazo controlado normoevolutivo. Madre hepatitis C positivo.

CASO 6

PRUEBAS RESULTADO

Detecció virus (BM) Negativos

Detecció Enterovirus LCR (BM) Positivo

Neutrófilos 5

Linfocitos 65

Macrófagos 30

Comentario: Se observan abundantes linfocitos de aspecto estimulado. La mayoría de tamaño mediano (algunos mayor), perfil nuclear irregular, núcleo con cromatina semimadura, en ocasiones con presencia de nucléolo y citoplasma amplio, de aspecto estimulado y con refuerzo en la periferia en algunos elementos. Se recomienda descartar proceso infeccioso.

CASO 6

DIAGNÓSTICO ESTUDI LCR: MENINGITIS INFECCIOSA POR ENTEROVIRUS

L. ASCÍTICO

ASPECTO SEROHEMÁTICO

HEMATIES 17600/uL

GLUCOSA <10 mg/dL

PROTEÍNAS 30.4 g/L

LDH 34853.1 U/L

ADA 119 U/L

Motivo consulta urgencias: distensión abdominal, edemas en EEII y deterioro del estado general. TAC ABD: Importante Ascitis.

CASO 7

Mujer 37 años (Natural de China). AP: NC. Barrera idiomática moderada. Paracentesis exploradora

CASO 7

DIAGNÓSTICO: Linfoma de Burkitt con t(8;24)(q24;q32). Reordenamiento c-MYC positivo.

DIFERENCIAL CELULAR

Comentario: Se observan 39 células atípicas de aspecto linfoide. De la mayoría de gran tamaño, relación núcleo/citoplasma moderada/alta, núcleo de cromatina laxa con uno o varios nucléolo de gran tamaño, y citoplasma intensamente basófilo con presencia de vacuolas. Se recomienda consulta con hematología para descartar linfoma.

CITOLOGÍA L.ASC Compatible con infiltración por linfoma de Burkitt.

INMUNOFENOTIPO L.ASC Compatible con linfoma de Burkitt.

CG y BM t(8;24)(q24;q32). Reordenamiento c-MYC positivo.

CASO 7

Mujer 77 años AP: Hipotiroismo en tratamiento con eutrirox

Motivo consulta urgencias: Dolor y molestias abdominales con distensión hace 15 días. EF y TAC ABD: Importante Ascitis.

L. ASCÍTICO

ASPECTO Amarillo ligeramente turbio

HEMATIES 1090/uL

GLUCOSA 87 mg/dL

PROTEÍNAS 46.4 g/L

LDH 955 U/L

ADA 17.6 U/L

AMILASA 29 U/L

COLESTEROL 99.1 mg/dL

TG 48.5 mg/dL

CASO 8

Paracentesis exploradora

CASO 8

CITOLOGÍA L. ASCÍTICO Metástasis de carcinoma compatible con primario de ovario (IH: WT1+, p53+, Q20-, RE-).

DIFERENCIAL CELULAR

Neutrófilos 15

Linfocitos 40

Macrófagos 12

Células Mesoteliales 8

Comentario: Se observan 25% de células atípicas de gran tamaño, relación

núcleo/citoplasma moderada/alta, núcleo de cromatina laxa con presencia

de nucléolo en algunos elementos y citoplasma basófilo. Se observan

agrupaciones de células formando sincitios celulares. Se recomienda

derivar muestra al servicio de AP para descartar proceso neoproliferativo.

CASO 8

DIAGNÓSTICO: METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE OVARIO.

CASO 9

Mujer 81 años AP: HTA, SAD (tto), ACxFA.

Motivo consulta urgencias (3ª vez): estreñimiento y distensión abdominal. EF y TAC ABD: Importante Ascitis.

L. ASCÍTICO

ASPECTO Amarillo ligeramente turbio

HEMATIES 2150/uL

GLUCOSA 102 mg/dL

PROTEÍNAS 43.7 g/L

LDH 243 U/L

ADA 13.1 U/L

Paracentesis exploradora

CASO 9

CITOLOGÍA L. ASCÍTICO Metástasis de carcinoma compatible con primario de ovario

DIFERENCIAL CELULAR

Neutrófilos 7

Linfocitos 3

Macrófagos 30

Células Mesoteliales 8

Comentario: Se observan 52% de células atípicas de gran tamaño, relación

núcleo/citoplasma moderada/alta, núcleo de cromatina inmadura y

citoplasma basófilo con presencia de vacuolas en algunos elementos. Se

observan agrupaciones de células formando sincitios celulares. Se

recomienda derivar muestra al servicio de AP para descartar proceso

neoproliferativo.

CASO 9

DIAGNÓSTICO: METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE OVARIO.

GRACIAS!!!

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