Post on 02-Oct-2018
“Evaluación y Gestión de Riesgos en Salud”
Mg. José Romero Orihuela
MODULO VI
GESTIÓN DE RIESGOS
Gestión de riesgo, definición conceptos y bases epidemiológicas.
Programas de gestión de riesgo en Instituciones de salud
Evaluación de los programas de gestión de riesgos.
Implementación
Los riesgos en la
atención clínicaLas instituciones que
prestan servicios de salud
son áreas riesgosas por
definición.
Riesgo de la
atención en salud
“Probabilidad” de tener un
resultado o un “evento
adverso” muchas veces no
esperado con una prestación de
salud.
Antecedentes
FRECUENCIA: 4% de lospacientes sufrió algún eventoadverso, en los hospitales de NY,24% se debió a negligencia, 14% deellos causó la muerte del paciente,en el 69% de los casos se debió aun error. (“Preventable death,Annals of internal medicine 1988”).
AntecedentesReino Unido, estima que en 10% de
la hospitalizaciones, se produce un
evento adverso 850.000 al año.
GRAVEDAD: En USA, Los E.A. son responsables de 44.000 a 98.000
defunciones al año, “Informe del Instituto de medicina.” Más que el Ca
Mama y el SIDA.
Antecedentes
COSTOS: En 17 a 29 millones de
dólares fueron estimados los
costos de eventos prevenibles,
50% son costos directos de la
atención. “Institute of Medicine
To err is human”
Para mejorar la calidad de atención
los establecimientos de salud:
Deben conocer cuales son sus resultados.
Deben analizar esos resultados, para encontrar
sus fortalezas y sus debilidades
Deben comparar sus resultados con los de otros
hospitales
Deben aceptar la publicidad no solo por sus
éxitos sino que también por sus fracasos.
Según Earnest A. Codman M.D. 1917
Seguridad
Las Instituciones deben trabajan en brindar SEGURIDAD a sus
pacientes, en forma proactiva, preventiva y NO DEFENSIVA
Definida la seguridad como “Ausencia de eventos adversos”
“Gestión de riesgos”
Asumir de que van a ocurrir eventosadversos.
Hacerse cargo de ellos.
Tener la certeza de que un granporcentaje de ellos son evitables
Trabajar en la prevención deeventos adversos “evitables”.
Gestión de riesgo
Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la
ausencia de “siniestros”, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos
sostenibles.
Gestión de riesgo
Los errores y/o eventos
adversos tienen que traducirse
en información útil que pueda
anticiparlos y prevenirlos en el
futuro.
Mejorar la seguridad de los pacientes, como dimensión de la
calidad.
Mejorar la seguridad de los profesionales y de la institución.
Reducir los costos de las atenciones.
Objetivos generales de la gestión
de riesgo
Gestión de Riesgos
Identificar los riesgos propios de
cada Institución.
Manejar adecuadamente cada
caso individual, manejo en una
perspectiva médico legal.
Gestión de Riesgos
Analizar y difundir la
información.
Aprender de los errores y lograr
mejorías en las áreas que se
requiera.
Gestión de Riesgos
Se debe hacer participe del riesgo, o
aceptación por parte del paciente del
riesgo.
“Consentimiento informado”.
Sirve para aquellos eventos
adversos no asociados a Error.
Gestión de RiesgosLa mejoría de su tratamientojurídico
1. Asesoría legal calificada
2. Preparación del caso: Constituciónde las pruebas:
FICHA CLINICA
Historia Clínica
DOCUMENTO EN QUE SEREGISTRA: INFORMACIÓN YHECHOS CLÍNICOS RELEVANTESSOBRE EL PACIENTE Y SOBRELAS ACCIONES REALIZADAS POREL EQUIPO DE SALUD PARA LAMEJOR ATENCIÓN DELPACIENTE.
REVELA LA “ACTITUD” DEL
PROFESIONAL DE SALUD
ANTE EL PROBLEMA DE
SALUD Y LAS PRESTACIONES
REALIZADAS A SU PACIENTE
Historia Clínica
Historia Clínica
Todo lo que se encuentra en la ficha es probatorio de:
Diligencia o Negligencia.1. COMPLETA,
2. VERAZ, PRECISA.
3. CLARA,
4. CONTENIDO DE LA HISTORIA NO DEBE NI PUEDE EXTRAVIARSE.
La seguridad de nuestros
pacientes ES nuestra
propia seguridad.
Trabajemos en ella
dentro de la institución.
Saul N. Weinghart, MD PHD, dice:
Los expertos en Mejoramiento de la calidad en salud, argumentan que
“Se puede gestionar lo que se puede medir”
“Se puede medir, lo que se puede definir”.
Las definiciones, deben preceder a las mediciones
Problemas a vigilar:
Eventos centinelas
Complicaciones
Iatrogenia
Errores médicos
Errores de enfermería
Eventos a Vigilar Que ocasionen o puedan ocasionar en
ausencia de intervención:
mortalidad o mortalidad prematura,
morbilidad o discapacidad
significativa calidad de vida o
consecuencias socio-económicas
importantes
Eventos a Vigilar
Que tengan potencial epidémico
Que existan medidas de prevención
y control factibles de implementar
Que el costo involucrado en la
Vigilancia, se justifique por el
beneficio obtenido
Búsqueda de EA a través de programasde auditorías sistemáticas: decondiciones consideradas como “noesperables”
Muertes
Reintervenciones quirúrgicas noprogramadas
Reingresos no programados
Reconsultas de Urgencia
Prolongación de días de estada.
Requisitos para su implementación:
Apoyo Informático, para la toma de
conocimiento.
Uso de otras fuentes de información,
reporte
Definiciones claras de lo que significa
cada una de las situaciones definidas
como “no esperables” Tiempos definidos
Equipo profesional responsable de las
auditorías: que, y como buscar, un EA.
Búsqueda de EA en las Solicitud de
información de la Historia Clínica de
pacientes atendidos en
Establecimientos de Salud.
Requisitos para su implementación:
Centralización del procesamiento de
los requerimientos.
Capacitación del personal en la
búsqueda de antecedentes
La pregunta que se debe formular
es: PARA QUE quiere la
información, por sobre QUE
INFORMACION NECESITA.
Trato individual en caso de
solicitudes de Pacientes.
Equipo profesional responsable
de las auditorías: que, y como
buscar, un EA.
Indicadores:
Para cada EA. Número absoluto:
Tasa de eventos adversos en un tiempo yespacio determinado:
Tasa de eventos adversos de Clínica XX es
de 37 por 1000 egresos.
RIESGO DE QUE SE PRODUZCA UN EVENTOADVERSO EN UN PACIENTE HOSPITALIZADO EN LACLINICA XX
Indicadores
Descripción del tipo de Evento:
Tasa de eventos adversos por tipo:
Tasas especificas:
Ej : Tasa de IIH
RIESGO QUE SE PRODUZCA ESE EVENTO ENPARTICULAR EN LOS PACIENTES
Proporción de eventos adversos por tipo:
XX % de los eventos corresponden a ERRORES DEINFORME DE LABORATORIO:
Importancia relativa que tiene ese evento en el total de loseventos. Dirige la acción.
ES UN ERROR ?
Proporción de los eventos que se deben a
Error o no error en forma general y
especifica por evento:
% de los EA relacionados con caída
de la cama corresponde o no a un
error de procedimiento:
Porcentaje de los eventos que son
EVITABLES.
SI ES UN ERROR, QUE FACTOR INFLUYÓ EN SU
PRODUCCIÓN?
Factor Organizacional,
Factor técnico
Factor Humano.
% de eventos de acuerdo a Factor que influyó
en la producción
Orienta hacia las medidas de contención:
Humano: Capacitación
Técnico, evaluar alternativas de menor riesgo
Organizacional: normas, procedimientos,
protocolos
ANALISIS CUALITATIVO DEL IMPACTO:
1 A 5
Impacto se refiere a como se resolvió el
evento:
1.- Insignificante: no requiere de atención
especial, perdida financiera pequeña
2.-Menor: Requiere de atención
especializada en el mismo lugar de
atención, perdida financiera media
3.- Moderado: Requiere de atención en otro
servicio de mayor especialidad : Alta
perdida financiera
4.- Mayor: lesiones severas, perdida de
capacidad de producción, perdida
financiera importante
5: Catastrófico: muerte, muy elevada
perdida financiera
% de EA, se acuerdo a esa clasificación
Paciente Ambulatorio u Hospitalizado? % de los
eventos en pacientes ambulatorios y
hospitalizados, con sus respectivas tasas.
¿Qué hacer para dar
Seguridad a nuestros
pacientes?
Se debe hacer
GESTIÓN DE
RIESGOS
Cuales procesos analizar:
Aquellos que aparezcan con
mayor frecuencia en los
análisis de casos.
EL ERROR EN
MEDICINA
Errar, es parte de la condición humana:
No podemos cambiar la condición
humana, pero sí podemos cambiar las
condiciones en las que el humano
trabaja.
Prof James Reason BMJ 2000
Error en medicina
Los servicios de salud
buscan construir un sistema
que ofrezca: rapidez, no
falle y de alta calidad.
Los servicios de salud, donde la
combinación de procesos,
tecnología e interacciones
humanas son complejos, es
inevitable que se produzcan una
serie de riesgos que pueden
llevar a equivocaciones.
Hospitalizaciones
Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
El 58% de los eventos
adversos son
evitables, producidos
por error.
El 2,6% del total de
eventos adversos
resultan en muerte
EVENTOS
ADVERSOS
58% por error
27,6% por negligencia
Acto inseguro
Acción nointencional
Acción intencional
Violación
Equivocación
Lapsus
DeslizFalla de atención
Falla de memoria
RutinariaRazonadamaliciosa
Basado en reglasBasado en conocimiento
Mecanismo de los errores
cognitivos
Errores basados en las destrezas:
Desviaciones no intencionadas de un
plan preestablecido (lapsus o deslices).
Mecanismo de los errores
cognitivo
Errores basados en las
destrezas:
Mientras se prepara la suspensión
de un antibiótico, la enfermera es
interrumpida por una llamada. Tras
contestar olvidó cuanta agua había
aplicado
Equívocos
Errores basados en reglas:
Es la aplicación incorrecta de
una buena medida o la
aplicación de una mala
medida.
EquívocosEquívocos de normativa:
Se dan cuando se escoge la
norma equivocada, ya sea por
incorrecta apreciación de la
situación o cuando se aplica
inadecuadamente la norma.
EquívocosErrores basados en
reglas:
La enfermera aplica la dosis
recomendada a niños de 10
a 15 años, más el niño tiene
10 años y esta bajo de
peso. Aplica la dosis
calculada y produce una
intoxicación por sobredosis.
Equívoco Errores basados en
el conocimiento:
El medico residente
interpreta
equivocadamente la
cardiotocografía y no
diagnostica un distress
fetal.
Enfoque centrado en el
individuo
Asume que factores tales como
desatención u olvido generan lo EA
Ubica la responsabilidad en el
individuo y no en el sistema en que
opera
La típica respuesta es la acusación y
el proceso disciplinario
Enfoque centrado en el
individuo
La investigación demuestra que
La mejor manera de disminuir
las tasas de error es corrigiendo
las debilidades del sistema
Se basa en dos mitos:
Enfoque centrado en el
individuo
El mito de la perfección: si el
personal lo intenta intensamente
no habrán errores
El mito del castigo: si castigamos
a las personas que cometen
errores, estos disminuirán
Enfoque sistémico
Usa un enfoque mas holístico
Reconoce el impacto del
proceso, estrategia y cultura
Toma en cuenta el enfoque
organizacional respecto a la
incertidumbre y el riesgo
Enfoque sistémico
La típica respuesta
Reconoce que los humanos son
falibles
Acepta un determinado numero
de errores aun en las mejores
organizaciones
Enfoque sistémico
La investigación demuestra que:
Los errores están configurados y provocados por los sistemas
Enfoque sistémico
Similares incidentes
recurren
independientemente de los
individuos involucrados
Las similares circunstancias
son responsables por ellos
EjemploSoluciones concentradas de cloruro de potasio
Incidente:
Las soluciones de ClK pueden ser fatales si se administran inadecuadamente a los pacientes.
Falla activa mala rotulación
Condición latente almacenamiento en altas concentraciones
Ejemplo
Soluciones
Use solo soluciones comerciales diluidas
Todas las soluciones de alta concentración deben guardarse en farmacia
Ejemplo Las soluciones de K no deben
intercambiarse entre departamentos
Las soluciones de K deben
guardarse en envases diferentes
Todos los pedidos de soluciones de
K deben revisarse por un segundo
dispensador
Tipos de Soluciones
Soluciones de diseño
Solución técnica
Solución practica
Solución de procedimiento
Solución educacional
Tipos de Soluciones
Soluciones de diseño
empaquetamiento de
medicamento
Solución técnica
uso de códigos de barra
Tipos de Soluciones
Solución practica
afiche promoviendo lavado de
manos
Solución de procedimiento
listas de chequeo
Solución educacional
programa de entrenamiento
Comunicación Las anotaciones no se trasladan
Rivalidades y competencia
interna
Cultura punitiva en crecimiento
Las tareas no se completan
pues son responsabilidad de
otros
Comunicación
La atención se retrasa,
medicamentos y procedimientos
mal administrados
Los problemas no se discuten y
el personal no esta alerta de lo
identificado
Caso Jorge llega a la emergencia con
un paciente con fractura de
fémur, a quien administro una
ampolla de morfina.
La emergencia esta muy llena y
hay dificultades en encontrar un
cubículo
Caso Jorge trata de hacer una entrega de
paciente breve y da un reporte sin precisar
que el paciente recibió una dosis de
morfina
El reporte fue traspapelado y no fue leído
por la enfermera
Mas tarde la enfermera administra una
dosis mas de morfina
Intervención Jorge debió consultar sus
anotaciones para hacer el reporte y
no confiar en su memoria
La enfermera debió estar mas atenta
al reporte y confirmar
inmediatamente con la hoja de
transferencia los datos brindados
ERROR
FALLAS
ACTIVAS
BARRERA
DE
SEGURIDAD
EVENTO
ADVERSO
CASI ERROR
FALLAS
LATENTES
La atención médica se basa en un balance positivo de los beneficios brindados al
paciente.
Riesgo
Beneficio