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Evaluación Nutricional yEvaluación Nutricional y
Metabólica de los pacientes Metabólica de los pacientes
Médico-Quirúrgicos Médico-Quirúrgicos
Dra. Hortensia CarvalloUnidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005
Les presento a Juanito
Respuesta Metabólica al Estrés
Macrófago
Citokinas
Cerebro
Páncreas
Suprarrenales
Hígado
Músculo
Endot: LPL
Fiebre
ACTH
Corticoides
Catecolaminas
Insulina Glucagón Glucosa Proteínas fase aguda
Amino ácidos
Trauma o Infección
VLDL
AMINOACIDOS
Pool extracelular
Leucocitos
Reparación
tisular
Piel MúsculoIntestino
HígadoAlbúmina
Glucosa
Urea
PFA
Recambio proteico (turn-over):
Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra
Pérdida Proteica durante el Stress Crítico:
Infección 97 g / díaTrauma Oseo 131 g / díaQuemaduras 175 g / día
Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 días
BALANCE NITROGENADO
NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal 5 - 9,9 “ “ Catabolismo Leve10 –14,9 “ “ Catabolismo Moderado> 15 “ “ Catabolismo Grave
BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental)
+ 4 (N Oral)BN > 2 = Anabolismo
2 a –2 = Equilibrio-2 a –5 = Catabolismo Leve-5 a –10 = Catabolismo Moderado> - 10 = Catabolismo Severo
1 g N = 6,25 g de proteínas
= 30 g de masa magra
Balance Nitrogenado Negativo =
Deterioro estructural y funcional
Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d
Sobrevivencia de ~ 80 días
Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d
Sobrevivencia de ~ 14 días
Gasto Energético:
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Trauma - Infección
SRIS Adaptación a enfermedad
Desnutrición previa Enfermedad muy graveComplicaciones sucesivas
FOM Soporte nutricional
Muerte
Fase Anabólica Recuperación
Principal problema SubnutriciónPrincipal problema Subnutrición
en pacientes graves:en pacientes graves:
- 16 % no reciben nutrición,- 16 % no reciben nutrición,
- reciben 56 % a 62 % de sus - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos.requerimientos.
JPEN: 27: 74-83.2003JPEN: 27: 74-83.2003
DESNUTRICIONDesorden de la composición corporal en
la que ocurren déficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterándose la función de órganos, masa corporal, laboratorio y evolución clínica menos buena.
Común en pacientes críticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.
INCIDENCiA al ingresoDE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA
10 % DESNUTRICION SEVERA
21 %DESNUTRICIONMODERADA69 %
NORMALES
Detsky et al, JPEN 1987 46 % en Medicina Interna 45 % enfermos Respiratorios 27 % Quirúrgicos 43 % AncianosMcWhirter et al, Br J Med 1994
Hipercatabolismo (autocanibalismo) Proteolisis a pesar de aporte nutrientes
HipermetabolismoGluconeogénesis a pesar de aporte glucosa
NOXA Falla Inmunidad - Infecciones
Daño de órganos x hipoxia
Alteración de Cicatrización
PACIENTE CRITICO PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado NutricionalEvaluación del Estado Nutricional
• Historia medica y nutricional
• Evaluación global subjetiva
• Examen físico• Antropometría• Laboratorio
AYUNO vs STRESS MOVILIZACION
DEGRASAS
Movilización de Proteínas
Movilización de Grasas
MOVILIZACIONDE
PROTEINAS
HIPERMETABOLISMOHIPERCATABOLISMOINMUNODEPRESION
Hiperglicemia y Resistencia a InsulinaHiperglicemia y Resistencia a Insulina
Lipólisis aceleradaLipólisis acelerada
PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL
Historia ClínicaExamen FísicoParámetros AntropométricosImpedanciometríaDEXAParámetros BioquímicosTests Cutáneos de InmunidadDinamometríaValoración Global Subjetiva
HISTORIA
Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses
Cambios en el ApetitoCambios en la Ingesta Oral
EXAMEN FÍSICO
Peso y TallaTrofismo MuscularSignos de HipovitaminosisSignos de Anemia
ANTROPOMETRIATécnica que describe la composición del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR
Peso/Talla Indice de Masa CorporalPliegues CutaneosPerimetro BraquialPerimetro Muscular BraquialArea Muscular Braquial
El PESO
a)
Desnutrición
b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2
N = 18.5 – 25
Pliegues SubcutáneosPliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo
Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca Subescapular bajo punta de escápula TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo
H: 11 mms, M: 19 mms- en hemicuerpo dominante- de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq.- 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon- 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel
PliegueTricipital
Pliegue Subescapular
Perímetros
a) Perímetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm
b) Perímetro Muscular Braquial = PB – (0,314 x Pl. Tric.)
Areas Muscular y Grasa del Brazo
a) Area Muscular Braquial (mms2)( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2
4
b) Area Grasa Braquial (mms2)Area Braquial total – Area Muscular
Area Braq = Pi x d2 d = Perim Braq (mm) 4 Pi
Rangos de Valores Antropométricos
N Desn Leve Mod. GraveP 25-50 P 10-25 P 10
I Peso/Talla 90-110% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 %
Perím Braq 90-100% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tablaP Musc Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tablaArea M Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm2 de tablaPliegue Tric según Tabla mm
Muchas veces en clínica no es posible hacer antropometría:
- Edema- Postración - Quemaduras
y puede ser más importante guiarsepor los parámetros bioquímicos
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
a) Proteínas Viscerales: Albumina Transferrina PrealbúminaRetinol Binding Protein (RBP)
b) Proteína MuscularICT = Indice Creatinina / Talla
c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos
Proteína Muscular
ICT = Indice Creatinina –Talla
creatininuria real 24 h. x 100 N < 90
creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??)
Desnutrición Leve = 80-90 % del valor N
Mod. = 60-80 %
Grave = < 60 %
Proteínas visceralesProteínas visceralesNo todas son igualesNo todas son iguales
P. constitutivas:P. constitutivas:• AlbúminaAlbúmina• PrealbúminaPrealbúmina• TransferrinaTransferrina
P. de Fase agudaP. de Fase aguda• Proteína C reactivaProteína C reactiva• FerritinaFerritina• CeruloplasminaCeruloplasmina
Proteínas Plasmáticas N D Leve / Mod. / Grave
ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g % 3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5vida ½ 21 días
TRANSFERRINA 230-350 mg% 150-229 100-149 < 100vida ½ 10-14 días
RBP= Proteína Transportadora de Retinolvida ½ 2-3 días
PREALBUMINAvida ½ 12-24 hrs
HIPOALBUMINEMIA
Disminución de presión oncótica plasmática
Posible edema pulmonar o generalizado,
Reducción de capacidad funcional pulmonar,Alteración transporte de micronutrientes,Dehiscencia de suturas, Oliguria..........
riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces
Chest 83:17-22, 1983
MEDICION DEL ESTADO INMUNE
Recuento de Linfocitos:Normal > 1500Déficit Leve 1200 – 1500Déficit Moderado 800 – 1200Déficit Grave < 800
Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag
DinamometríaMedición de la Fuerza Muscular Ideal para CONTROL de terapia nutricional
Valoración Global Subjetiva (VSG)
Método CLINICO de Evaluación Nutricional- Historia: Ingesta previa- Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición- Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr.
Clasifica como “Bien Nutridos”“Moderadamente Desnutridos”“Severamente Desnutridos”
y el RIESGO VSG es excelente predictor de complicaciones en Cirugía General, Transp Hepático y Renal
N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98 JPEN 1984, 8: 153
V.G.S.Signos y Síntomas principales
• PÉRDIDA DE PESO• APARICIÓN DE EDEMAS• APARICIÓN DE ASCITIS• DEBILIDAD MUSCULAR• PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
Examen FísicoEvidencias de :- PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax)- PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps)- EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos)- EDEMA SACRO- ASCITIS- SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES:
Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA)
A.- BIEN NUTRIDO
B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN
C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO
RIESGO DE DESNUTRICIÓN
O DESNUTRICIÓN MODERADA (B)
HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS
- PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 % - PÉRDIDA LEVE DE
sin recuperación posterior MASA GRASA SUBC.
- REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR
- CON O SIN DETERIORO
FUNCIONAL
- CON O SIN SINTOMAS G-I
DESNUTRICIÓN GRAVE (C)
HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS
- PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR-
PESO TANTE DE GRASA SC
- PÉRDIDA PESO > 10% - PÉRDIDA IMPORTANTE
- REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR.
DIARIA. - EDEMAS TOBILLO
- SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA.
- DETERIORO FUNCIONAL.
Sin Nutrición Con Nutrición
REQUERIMIENTOS ???
VIAS DE ACCESO ??
Nutrición Enteral o Parenteral ????
HASTA MAÑANA
(mismo canal, misma hora)