EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA.OVARICA.

FALLA OVARICA PREMATURAFALLA OVARICA PREMATURA

III Congreso de las Sociedades de III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología de la Costa Obstetricia y Ginecología de la Costa

Atlántica.Atlántica.29 de Septiembre del 2005. 29 de Septiembre del 2005.

José Ignacio Madero C.José Ignacio Madero C.Medifertil. Medifertil.

Programa de Medicina Reproductiva.Programa de Medicina Reproductiva.Bogotá, Colombia.Bogotá, Colombia.

EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICAOVARICA

DEMOGRAFIADEMOGRAFIA

FERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTOFERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTO

FISIOPATOLOGIA DEL FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO.ENVEJECIMIENTO OVARICO.

PREDICTORES POTENCIALES DE LA PREDICTORES POTENCIALES DE LA FUNCION OVARICA.FUNCION OVARICA.

FALLA OVARICA PREPATURA FALLA OVARICA PREPATURA

FecundabilidadFecundabilidad

ReclutamientoII Seleccion DominanciaReclutamientoI

Independiente de Gonadotropinas

Sesitivo a gonadotropinas

Ovulatorio

Primario

Secundario

Antral Pequeño

Dependiente de gonadotropinas

120 Dias 80 Dias 14 Dias

Control Paracrino Control Endocrino

Dominante

TEORIA DOS CELULASTEORIA DOS CELULASDOS GONADOTROPINASDOS GONADOTROPINAS

TESTOSTERONAAROMATIZACIONDE ANDROGENOS

ESTROGENO FOLICULAR

TECAGRANULOSA

Recept. para LHCélulas

LHFSHGonadotropinas

Activinas

FASE FOLICULAR TEMPRANAFASE FOLICULAR TEMPRANA

Aumenta ActividadAROMATIZACION

ESTROGENO FOLICULARInhibina B, AMH

Suprime sintesis de Androgenos

Rec FSH/LH Granulosas

LHFSHACTIVINA

FASE FOLICULAR TARDIAFASE FOLICULAR TARDIA

Aumenta ActividadAROMATIZACION

ESTROGENO FOLICULAR

Suprime sintesis de Androgenos

Rec FSH/LH Granulosas

LHFSHINHIBINA B

FASE FOLICULAR TARDIAFASE FOLICULAR TARDIA

TESTOSTERONAAROMATIZACIONDE ANDROGENOS

+ ESTROGENOSActivina evita Luteinización

TECASintesis Andrógenos

GRANULOSARecept. para LH

Células

LHIGF II

FSHINHIBINA BActivinas

Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica

Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,

Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen

ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:

inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),

Embarazo y EdadEmbarazo y Edad

Inseminaciones con semen de Inseminaciones con semen de Donador en el primer año la tasa de Donador en el primer año la tasa de embarazo fue:embarazo fue:

Menores de 31 -- 74%Menores de 31 -- 74%

31 a 35 ------- 62%31 a 35 ------- 62%

Mayores de 35 -- 54%Mayores de 35 -- 54%

CECOS. N.E.J.Med 306:404;1982

Fertilidad y edadFertilidad y edad

Incremento de las aneuploidias.Incremento de las aneuploidias.

POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.

La Edad es factor crítico asociado a respuesta La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria.ovárica y calidad embrionaria.

La Edad es factor determinante en el resultado más La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años.que la FSH: ≤ 41 años.

La edad esta asoc con un incremento de las La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.

Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995

Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

APOPTOSIS OVARICAAPOPTOSIS OVARICA

Cambios Cambios ultraestructurales ultraestructurales involucran dos involucran dos fases:fases:

Una temprana Una temprana relacioanada con la relacioanada con la oogonia y el ovocito oogonia y el ovocito (Preleptoteno)(Preleptoteno)

Tardia: ovocito Tardia: ovocito (Paquiteno)(Paquiteno)

APOPTOSIS OVARICAAPOPTOSIS OVARICA

Retraccion de las cels Retraccion de las cels de granulosa y de de granulosa y de microvilli derivados de microvilli derivados de los ovocitoslos ovocitosCondensacion de la Condensacion de la mitocondria.mitocondria.Iniciacion de la Iniciacion de la apoptosis de las cels de apoptosis de las cels de la granulosa, seguidos la granulosa, seguidos por segmentacion del por segmentacion del ovocito y vacuolizacion ovocito y vacuolizacion citoplasmaticacitoplasmatica

MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005

Dinámica del desarrollo Dinámica del desarrollo folicularfolicular

Ovogenesis, foliculogenesis, perdida Ovogenesis, foliculogenesis, perdida ovocitaria,selección folicular y ovocitaria,selección folicular y atresia.atresia.

Control de Calidad.Control de Calidad.

Deficit en Factores de sobrevidaDeficit en Factores de sobrevida

Muerte Altruista o Sacrificio personal.Muerte Altruista o Sacrificio personal.

Dinámica del desarrollo Dinámica del desarrollo folicularfolicular

Vida fetal.Vida fetal.

Vida adultaVida adulta

Foliculogenesis Foliculogenesis

Atresia folicular.Atresia folicular.

Luteolisis.Luteolisis.

MALAS RESPONDEDORASMALAS RESPONDEDORASCALIDAD EMBRIONARIACALIDAD EMBRIONARIA

Buena calidad Ovocitaria en mujeres Buena calidad Ovocitaria en mujeres jovenes. Mala en mayores de 40 jovenes. Mala en mayores de 40 años.años.

Tasas normales de Implantación, Tasas normales de Implantación, clivage, formación de Blastocisto y de clivage, formación de Blastocisto y de aborto.aborto.

La baja tasa de embarazo se debe a La baja tasa de embarazo se debe a la poca cantidad de Ovocitos y la poca cantidad de Ovocitos y Embriones.Embriones.

MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005

POBRES RESPONDEDORASPOBRES RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Edad de la Edad de la PacientePaciente

Historia Familiar Historia Familiar de FOPde FOP

Historia de Historia de Cirugía Pélvica y Cirugía Pélvica y de Anexosde Anexos

ObesidadObesidad

CigarrilloCigarrillo

EndometriosisEndometriosis

IdiopáticaIdiopática

MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005

ENVEJECIMIENTO Y ABORTOENVEJECIMIENTO Y ABORTO

RiesgoRiesgo10% menores de 3010% menores de 30

18% finales de los 3018% finales de los 30

34% inicios de los 4034% inicios de los 40

EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES DE 40 ES DEL 75%DE 40 ES DEL 75%

Formacion y/o funcion del huso Formacion y/o funcion del huso mitotico alterada.mitotico alterada.

MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005

PRUEBAS DE RESERVA OVARICAPRUEBAS DE RESERVA OVARICA

Se deben realizar a todas las mujeres Se deben realizar a todas las mujeres despues de los 30.despues de los 30.Cualquier edad e infertilidad Cualquier edad e infertilidad inexplicada.inexplicada.Mujeres con antecedente de una pobre Mujeres con antecedente de una pobre respuesta a Ind. Ovulacion.respuesta a Ind. Ovulacion.Mandatorio en mujeres mayores de 35.Mandatorio en mujeres mayores de 35.Ahorra tiempo y dinero. Ahorra tiempo y dinero. Donación de ovocitosDonación de ovocitos

PRUEBAS DE RESERVA OVARICAPRUEBAS DE RESERVA OVARICA

Niveles dia 3 de FSH(<10) y Niveles dia 3 de FSH(<10) y E2(<80pg).E2(<80pg).

FSH elevada a cualquier edad :pocos FSH elevada a cualquier edad :pocos ovocitos disponibles o en >40: mala ovocitos disponibles o en >40: mala calidad calidad

Estradiol >80 pg: predice poco chance Estradiol >80 pg: predice poco chance de lograr un embarazo.de lograr un embarazo.

Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al 9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26)9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26)

MEDIFERTIL 2003MEDIFERTIL 2003

Reserva ovaricaReserva ovarica

Volumen ovaricoVolumen ovarico

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura

Incidencia: 1% Incidencia: 1% 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de

2°.2°.Definición:Definición: .- Edad igual o menos de 40 años. .- Edad igual o menos de 40 años. .- Amenorrea mayor de 4 meses..- Amenorrea mayor de 4 meses. .- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml..- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml.Cuadro de:Cuadro de: .- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad..- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad. .- Hipoestrogenismo. .- Hipoestrogenismo.

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura

Ovuladoras con FSH y Estradiol Ovuladoras con FSH y Estradiol ↑, ↑, Inhibina Inhibina A y B bajos.A y B bajos.Desarrollo Folicular sin Ovulación.Desarrollo Folicular sin Ovulación.Sin desarrollo folicular con niveles Sin desarrollo folicular con niveles elevados de la FSH.elevados de la FSH.Funcionamiento ovarico intermitente Funcionamiento ovarico intermitente (50%) Reversible e intermitente.(50%) Reversible e intermitente.

DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA (5-10% EMB. ESPONTANEO)(5-10% EMB. ESPONTANEO)

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas

Idiopáticas: 90%.Idiopáticas: 90%.Genéticas: Genéticas:

Alt Cromos X o Autosómicas.Alt Cromos X o Autosómicas.Autoinmunes:Autoinmunes:

Insuf. Adrenal (2-10%).Insuf. Adrenal (2-10%). Enf. Tiroidea (20%).Enf. Tiroidea (20%). Diabetes Mellitus Insulinodepend.Diabetes Mellitus Insulinodepend.

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas

Alteraciones del XAlteraciones del X

Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas

Alteraciones del XAlteraciones del X Monosomia X ( Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XOSind. de Turner, 45XO).). Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%.Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%. Mosaicismos, Translocaciones, deleciones.Mosaicismos, Translocaciones, deleciones. Premutaciones del Premutaciones del Gen FMRIGen FMRI: RM Familiar. : RM Familiar. 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf

neurodegen. neurodegen. 5-10% hijos Ret Mental.5-10% hijos Ret Mental.

Falla ovarica Prematura Falla ovarica Prematura causas causas

Medio ambiente.Medio ambiente. .Contaminantes: quimicos industr, .Contaminantes: quimicos industr,

pesticidas, pesticidas, metales pesados, disolventes: alt DNA.metales pesados, disolventes: alt DNA. .Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en .Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en

3-7%. Además por VIH y CMV.3-7%. Además por VIH y CMV. .Tabaquismo.Tabaquismo

Iatrogenia:Iatrogenia: Cirugía: Cirugía: endometriosisendometriosis Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy.Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy. Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.

Objetivos en el manejo de la F.O.PObjetivos en el manejo de la F.O.PEducación y Consejeria:Educación y Consejeria: Remisión. No existe una demostración clara de Remisión. No existe una demostración clara de

resultados luego de Ttos. resultados luego de Ttos. Ingreso a Donación de Ovocitos. AdopciónIngreso a Donación de Ovocitos. Adopción

Investigaciones:Investigaciones: Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y

Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen FRAXAFRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el . La ecografía ni la biopsia alteran el manejo.manejo.

Tratamiento:Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos

comparables con Ttos en mujeres mayores. comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar las diferentes vias de administración y Informar las diferentes vias de administración y sus efectos, así como los problemas derivados de sus efectos, así como los problemas derivados de la deprivación hormonal. Considerar la deprivación hormonal. Considerar suplementación con estrógenos o testosterona por suplementación con estrógenos o testosterona por vía vaginal.vía vaginal.

ALGUNAS VECES

LA NATURALEZA

NECESITA UNA

PEQUEÑA AYUDA!

Gracias por su atención

IFFS 2007IFFS 2007IFFS 2007IFFS 2007

Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica

Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,

Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen

ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:

inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),

Predictores de la funcion Predictores de la funcion ovaricaovarica

Bioquimicos:Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,

Estradiol. Inhibina B.Estradiol. Inhibina B.Imágenes:Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen Conteo de foliculos antrales, Volumen

ovárico, FLujo arterias uterinas.ovárico, FLujo arterias uterinas.Pruebas Dinámicas:Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH:

inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2), inhibina y E2),

Fertilidad y edadFertilidad y edad

FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo.FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo.

POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor.

La Edad es factor crítico asociado a respuesta La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria.ovárica y calidad embrionaria.

La Edad es factor determinante en el resultado más La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años.que la FSH: ≤ 41 años.

La edad esta asoc con un incremento de las La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.Calidad ovocitaria que el # de ovocitos.

Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995

Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

Riesgo de no tener hijosRiesgo de no tener hijos

Hormona Anti MullerianaHormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora MullerianaSustancia Inhibidora Mulleriana

Glucoproteina dimericaGlucoproteina dimerica

Pertenece a la Superfamilia TGF-Pertenece a la Superfamilia TGF-ββ..

Impide el desarrollo de ductos de Impide el desarrollo de ductos de Muller.Muller.

Ovario: regula Esteroidogenesis e Ovario: regula Esteroidogenesis e influencia la Foliculogenésis.influencia la Foliculogenésis.

Regulación Neg de Genes de los Recpt Regulación Neg de Genes de los Recpt Aromatasa y LH, ↑ prod AndrogenosAromatasa y LH, ↑ prod Androgenos

Hormona Anti MullerianaHormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora MullerianaSustancia Inhibidora Mulleriana

Receptores tipo II en Cels Granulosa: Receptores tipo II en Cels Granulosa: acción Paracrina regula función ovocito y acción Paracrina regula función ovocito y céls Granulosa.céls Granulosa.Producida por Cels Granulosa del Folículo Producida por Cels Granulosa del Folículo al iniciar crecimiento: preantral y antral al iniciar crecimiento: preantral y antral tempranotempranoAMH serica FFolic Temprana se correlac AMH serica FFolic Temprana se correlac con status folicular ovárico..con status folicular ovárico..Asociada con status Folic y # de ovocitos Asociada con status Folic y # de ovocitos aspirados en FIV.aspirados en FIV.

Miden fols enDesarrollo

No primordiales

Preovulatorio:Inhibina B Fols en desarrollo

» Inhib B , AMHEstradiol

Volumen ovarico total

Correlación con el# total Fol.Antrales

Wallace. Hum Reprod 19,1612;2004.

Van Rooij. Fertil Steril 81, 1478;2004

Reserva ovarica

Pobre RespondedoraPobre Respondedora

HIPER RESPONDEDORASHIPER RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

S. O. PS. O. P

REL LH:FSH elev.REL LH:FSH elev.

ECO: más de 10 ECO: más de 10 fols antrales.fols antrales.

Vol OvaricoVol Ovarico

Edad Edad

MEDIFERTIL 2005MEDIFERTIL 2005

HIPER RESPONDEDORASHIPER RESPONDEDORAS

EVALUACION DE LA RESERVA EVALUACION DE LA RESERVA OVARICAOVARICA

Importante y util.Importante y util.

NO hay un test predictor del NO hay un test predictor del resultado reproductivo!resultado reproductivo!

La respuesta ovárica, implantación y La respuesta ovárica, implantación y nacimiento de un bebe son el único nacimiento de un bebe son el único TEST FINAL.TEST FINAL.

Marcadores sirven para hacer Marcadores sirven para hacer SUGERENCIAS.SUGERENCIAS.