EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR

ARTICULAR

DIPLOMADO DE EXCELENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dra. Ilsa Y. MorenoMedicina Interna

Reumatología

Qué preguntas me debo hacer?

1.DOLOR ARTICULAR?2.INFLAMATORIO?3.INICIO Y DURACIÓN4.PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR5.PATRÓN MONOARTICULAR6.PATRÓN REUMATOIDEO

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PATRÓN ARTICULAR PATRÓN ARTICULAR (CAPSULAR)(CAPSULAR)

PATRÓN NO ARTICULAR (NO PATRÓN NO ARTICULAR (NO CAPSULAR)CAPSULAR)

Arcos de Arcos de movimiento movimiento

Restringidos Restringidos igualmente en igualmente en todos los arcos de movimientotodos los arcos de movimiento

Restricción asimétrica (Ej.: flexión Restricción asimétrica (Ej.: flexión restringida, pero extensión normal)restringida, pero extensión normal)

Arcos de Arcos de movimientos Activo movimientos Activo vs. pasivovs. pasivo

Activos Activos Pasivos Pasivos Activos Activos pasivos pasivos

DolorDolor Dolor y dolor de estrés (dolor al Dolor y dolor de estrés (dolor al final del arco de movimiento) en final del arco de movimiento) en todas las pruebas de arcos de todas las pruebas de arcos de movimientomovimiento

Dolor o dolor de estrés solo en algunas Dolor o dolor de estrés solo en algunas de las pruebas de arcos de movimientode las pruebas de arcos de movimiento

Sensibilidad a la Sensibilidad a la palpaciónpalpación

Sobre la línea articularSobre la línea articular En áreas periarticularesEn áreas periarticulares

MOMENTO de MOMENTO de reporte del dolorreporte del dolor

Cuando la artic. es movida a Cuando la artic. es movida a través de todo el arco de través de todo el arco de movimientomovimiento

Cuando la artic. es palpadaCuando la artic. es palpada

Cuando la artic. es movida a través de Cuando la artic. es movida a través de algunos de los arcos de movimiento.algunos de los arcos de movimiento.

Puede se reportado después que la Puede se reportado después que la artic. ha sido palpada o movidaartic. ha sido palpada o movida

Hinchazón (si esta Hinchazón (si esta presente)presente)

Difusa Difusa Localizada, área definida (bursa o Localizada, área definida (bursa o tendón)tendón)

Pruebas especiales Pruebas especiales (pruebas (pruebas musculares musculares resistidas resistidas isométricas)isométricas)

Negativas o positivas para todos Negativas o positivas para todos los músculos periarticulares los músculos periarticulares probadosprobados

Positiva para 1 grupo particular de Positiva para 1 grupo particular de músculos (tendinitis y entesitis)músculos (tendinitis y entesitis)

Puede ser positiva para más de 1 Puede ser positiva para más de 1 grupo (bursitis y fibromialgia) grupo (bursitis y fibromialgia)

Caso clínico # 1ARTICULAR O NO ARTICULAR?

• Paciente de 55 años de edad, entra al consultorio refiriendo dolor en la rodilla de 1 semana de evolución.

• Arcos de movimiento normales, pasivos y activos

• Al examen dolor a la palpación en la cara interna de la rodilla, debajo de la línea articular

BURSITIS ANSERINA

PATOLOGÍA NO ARTICULAR

TEJIDO BLANDO PERIARTICULAR

CASO CLÍNICO # 2ARTICULAR O NO ARTICULAR?

• Masculino de 70 años, dolor en rodilla.

• Aumento de volumen• Diminución en arcos

de movimientos, craquidos bilaterales.

• Dolor en línea articular• No edema articular• Sin eritema, ni calor

OSTEOARTROSIS DE RODILLAPatología articular

TRASTORNO ARTICULAR

SignosProblema articular

inflamatorio (artritis)

Problema articular no inflamatorio

(osteoartritis)

Problema no articular

inflamatorio (bursitis)

Calor Calor Sí, difusamente sobre la

articulación

No Algunas veces, pero localizado sobre la

estructura (tendón o bursa)

HinchazónHinchazón Sí, usualmente; la articulación está

hinchada difusamente

(efusión)

No hay efusión articular, pero agrandamiento

óseo puede estar presente

Sí, pero la hinchazón es localizada sobre la

estructura en particular

Enrojecimiento Enrojecimiento Si se presenta es en forma difusa

No Raro; si se presenta es localizado

SensibilidadSensibilidad Sí, sobre la línea articular

Sí, sobre la línea articular

Sí, sobre la estructura

periarticular

RIGIDEZ

RIGIDEZ MATUTINA Y/O DESPUES DE PERIODOS DE REPOSO

DURANTE EL DIA (GELACION) 30 MINUTOS

Excepción:Fibromialgia (No inflamatoria, no

articular)

PATOLOGÍA NO ARTICULAR (TEJIDOS BLANDOS )

PATOLOGÍA ARTICULAR INESPECÍFICA ARTRALGIA

• DIABETES MELLITUS• HIPERCOLESTEROLEM

IA• HIPO/HIPERTIROIDISM

O• SÍNDROME

METABÓLICO

• HEMOGRAMA• GLUC• PFR, LÍPIDOS• T4/TSH• VES/PCR

• NO FR• NO ASTO• NO ANA

PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA

Hazes, J. M. W. & Luime, J. J. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 381–390 (2011); published online 14 June 2011

DETECTANDO SINOVITIS

Un aumento en la tensión del líquido por la presión de los dedos en un área es transmitido a los dedos sensor(es).

INICIO Y DURACIÓN

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ARTRITIS

MODO DE INICIO Y DURACIÓN PATRÓN DE AFECCIÓN ARTICULAR

DETERMINAR EL PATRON DE COMPROMISO ARTICULAR

NUMERO DE ARTICULACIONES AFECTADAS

PATRONES CARACTERISTICOS DE COMPROMISO ARTICULAR

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO ARTRITIS ARTRITIS REUMATOIDEREUMATOIDE

ESPONDILITIS ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ANQUILOSANTE

ARTRITIS ARTRITIS PSORIASICAPSORIASICA

ARTRITIS ARTRITIS REACTIVAREACTIVA

GOTAGOTA

SIMETRIASIMETRIA

No. ART. No. ART. AFECTADASAFECTADAS

GRANDES O GRANDES O PEQUEÑASPEQUEÑAS

DISTRIBUCIONDISTRIBUCION

MsSs o MsIsMsSs o MsIs

SIMETRICASIMETRICA

POLI POLI ARTRITISARTRITIS

GRANDES/ GRANDES/ PEQUEÑASPEQUEÑAS

PERIFERICAPERIFERICA

MsSs /MsIsMsSs /MsIs

ASIMETRICAASIMETRICA

OLIGO OLIGO

ARTRITISARTRITIS

GRANDESGRANDES

AXIAL Y AXIAL Y PERIFERICAPERIFERICA

MsIsMsIs

ASIMETRICAASIMETRICA

OLIGO/POLIOLIGO/POLI

ARTRITISARTRITIS

GRANDES/ GRANDES/ PEQUEÑASPEQUEÑAS

PERIFERICAPERIFERICA

MsSs /MsIsMsSs /MsIs

ASIMETRICAASIMETRICA

OLIGO/POLI OLIGO/POLI ARTRITISARTRITIS

GRANDES/ GRANDES/ DACTILITISDACTILITIS

PERIFERICAPERIFERICA

MsIsMsIs

ASIMETRICAASIMETRICA

MONO/OLIGOMONO/OLIGOARTRITISARTRITIS

GRANDES/ GRANDES/ PEQUEÑASPEQUEÑAS

PERIFERICAPERIFERICA

MsSs /MsIsMsSs /MsIs

MONOARTRITIS

Cualquier proceso inflamatorio que se desarrolle en una sola

articulación en el curso de días, define una monoartritis aguda.

OBJETIVOS

1. Conocer la presentación clínica de una monoartritis aguda.

2. Definir el diagnóstico diferencial de una monoartritis.

3. Conocer las bases del análisis del líquido sinovial.

4. Microbiología y epidemiología de la monoartritis infecciosa.

MONOARTRITIS

Aunque la afección monoarticular puede ocurrir en cualquier artritis, independientemente de su etiología, su presencia usualmente recuerda una lista restringida de posibles diagnósticos

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• EDEMA

• DOLOR

• LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO

1. Realmente articular?2. Realmente monoarticular?3. Mecánica o Inflamatoria?4. Aguda o crónica?

Conteo de glóbulos blancosen líquido sinovial mayor de 2000.

ARTRITIS SÉPTICA• Puede ser la manifestación de

un proceso sistémico que ponga en riesgo la vida

• En sujetos sanos, suele tener signos muy obvios.

– Dolor local intenso– Edema – Calor local– Eritema– Restricción marcada al

movimiento

• Generalmente las articulaciones grandes más afectadas que las pequeñas.

• Las personas en más alto riesgo son aquellas en quienes hay factores que confunden y oscurecen los síntomas de respuesta inflamatoria.

• Debe sospecharse:

– Terapia esteroidea– Inmunodeficiencia o

inmunosupresión– Diabéticos– Abuso de drogas IV– Focos urinario, pulmonar,

cardíaco.– Factores locales

ARTRITIS SÉPTICA• Cuadro clínico nunca es

diagnóstico de un agente en particular.

• Infección Gonocócica:– Dolor inusual, monoarticular o

poliarticular.– Tenosinovitis difusa– En individuos saludables– Lesiones cutáneas que van

desde máculas hasta pústulas

• El diagnóstico es basado en la historia, examen físico, cultivos de líquido sinovial como de las lesiones cutáneas, farínge o zona anogenital.

PATRÓN REUMATOIDEO(POLIARTRITIS DE PEQUEÑAS Y GRANDES

ARTICULACIONES)

CRITERIOS DE ACR 1987-ACR/EULAR 2010

Más de 6 puntos

PUNTOS CLAVES

• El patrón de compromiso articular puede ayudar al médico a obtener un diagnóstico reumatológico específico

• El paciente debe ser examinado en búsqueda de características extraarticulares que se asocian con enfermedades reumatológicas, conduciendo a un diagnóstico más específico.

• Un síntoma clave de inflamación es la rigidez matutina 30 minutos, empeoramiento de los síntomas con el reposo y mejoría con los ejercicios leves

CASOS CLÍNICOS

LUMBALGIA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR

CASO # 1 SOAPE

• Masculino de 31 años de edad, referido a Reumatología, por Ortopedia, para descartar Espondilitis Anquilosante

• Historia de 4 meses de dolor lumbar intenso, irradiado a miembro inferior por la cara posterior del muslo derecho.

• El dolor inició durante esfuerzo físico importante, al levantar peso.

• Mejora con el reposo, empeora con actividad física.

SOAPE

• No describe ninguna posición especial que alivio o empeore el dolro

• Niega síntomas asociados de fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer

• La descripción no es compatible con dolor de tipo inflamatorio

• No hay alteraciones en vejiga, ni cambios de sensibilidad de las piernas.

SOAPE• Marcha: paciente cojea • Columna alineada, flexión normal, no se

induce mayor dolor• Cara lateral de cadera no doloros• Evaluación normal de rotación interna y

externa de cadera• Dosiflexión y elevación del pulgar normales,

flexión plantar normal, reflejos conservados• Maniobra de lasegue positiva

Dolor lumbar bajo Dolor lumbar crónico

específico

• Estudio de Imagen• RMN• Centelleo

• Rx de Columna AP y lateral

• STIR (de columna y sacroilíacas)

• Centelleo fue reportado normal

Caso # 2• Femenina de 29 años, acude por dolor

poliarticular, de 3 meses de evolución, que inicia luego del parto de último hijo 4 meses antes. Niega síntomas asociados.

• Al examen físico: sinovitis de 2,3,4 ta MTCF bil, ambos carpos, rodilla derecha, tobillo derecho

• Cardiopulmonar normal, piel sin lesiones, neurológico conservado.

• Trae un hemograma, con anemia leve, trombocitosis, VES 70, PCR mayor de 10, FR +

ARTICULAR O NO ARTICULAR?INFLAMATORIO O NO?AGUDO O CRÓNICO?PATRÓN DE AFECCIÓN ARTICULAR

Más de 6 puntos

CASO CLÍNICO # 3

• FEMENINA de 35 años de edad, un día de evolución de edema, dolor en muñeca derecha.

• Fiebre y escalofríos.• Sexualmente activa.• Interrogatorio niega descarga

vaginal, rash.

CASO CLÍNICO # 3

• Luce mal estado general, febril, taquicárdica, normotensa.

• Sin signos meníngeos• Cardiopulmonar normal• Piel normal• Eritema, dolor y edema en muñeca

D• Sin afección de otras articulaciones.

DX DIFERENCIAL

LABORATORIOS

• HEMOGRAMA:– 25000 GB, 80% PMN.

• Análisis del líquido sinovial:– 44000 GB, 75 % de PMN (líquido

inflamatorio)

• Cristales con birrefigencia positiva.

• Tinción GRAM negativa.

PSEUDOGOTA

• La rodilla suele ser la articulación más comúnmente afectada, seguida por la muñeca.

• Puede simular igual que la gota una artritis séptica.

• Las Rx son útiles para poner en evidencia la condrocalcinosis.

CASO # 4

• Masculino de 53a con inicio agudo de dolor, edema en rodilla derecha. Sin historia previa de eventos similares.

• Antecedente patológicos:– Hipertenso– Diabético– Asmático

• Meds: HCTZ, diltiazem, metformin, ASA, atenolol, ibuprofen, albuterol.

• SIGNOS: T 38.5; fc 92; PA 152/96; 173lb• Rodilla : +Efusión, dolor intenso, limitados todos

los arcos de movimiento, pasivos y activos.

Tratado con altas dosis de AINES y enviado a casa

Caso 4: segunda consulta

• Regresa 2 semanas después con pobre alivio del dolor y con edema.

• Se realiza nueva artrocentesis.

Se revisan los cultivos

• Se inician antibióticos IV y se realiza artroscopía.

Para recordar.

• Entre los pacientes con historia de artropatía por cristales que se presentan con una monoartritis, no se puede excluir una artritis séptica concurrente.

• Si no hay historia de artropatía por cristales, hay que

realizar la artrocentesis en cualquier articulación, con signos inflamatorios, dando prioridad a la toma de muestra para cultivo y evaluación por cristales.

• Repita la artocentesis en cualquier articulación que no mejora.

• Siempre darle seguimiento a los resultados.

Manejo de la Gota Aguda

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

Caso # 5• Femenina de 33 años de edad, referida por

ortopedia• Historia de 3 años de evolución de dolor

lumbar bajo• Sin antecedentes patológicos conocidos• Refiere que el dolor lumbar es incluso

nocturno y empeora con el reposo, se suele despertar en la madrugada con dolor.

• No describe irradiación• Niega psoriasis, niega enfermedad

intestinal inflamatoria

Caso # 5• Al examen físico: dolor de localización lumbar

baja• Marcha normal• A la flexión anterior no aumenta el dolor ni hay

dolor radicular, alineación normal• Palpación lateral de cadera no dolorosa• Rotación interna y externa normal• Dorsiflexión de pie y del pulgar normal• Reflejos patelar y aquíleo normal• Lasegue negativo.

PREGUNTAS