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PARKINSONISMOS
El sistema extrapiramidal y sus catástrofes
Los ganglios basales
Los ganglios basales
Los ganglios basales
Enfermedad de Parkinson
Descrita en 1817 por James Parkinson
Enfermedad de Parkinson
Trastorno del movimiento más frecuente, afectando al 1-2% de la población mayor de 65 años
Es la segunda enfermedad degenerativa tras la enfermedad de Alzheimer
Factores de riesgo
La edad.- el más importante Historia familiar Genero masculino Agentes ambientales: herbicidas y pesticidas,
metales, agua de pozo, ámbito rural,… Experiencias traumáticas
Rasgos clínicos
Temblor de reposo Bradicinesia Rigidez muscular Alteración de los
reflejos posturales
Rasgos clínicos
Temblor de reposo: suele ser el primer síntoma, en general asimétrico
Bradicinesia: dificultad con tareas de la vida diaria como escribir, ducharse, usar los cubiertos. El paciente parpadea menos, tiene cara de máscara, mastica y traga lentamente
Rigidez muscular: resistencia constante a los movimientos pasivos de las articulaciones. Postura en anteflexión, conb rodillas y codos flexionados
Alteración de los reflejos posturales
Otros rasgos clínicos
Disfunción del sistema nervioso autónomo: estreñimiento, disfunción de la vejiga, sialorrea, sudoración excesiva, hipotensión ortostática,…
Depresión: en el 50% de los pacientes Deterioro cognitivo: al menos 1/3 de los pacientes
sufren demencia en el curso de su enfermedad
Neuropatología Cuerpos de Lewy, muy numerosos en la pars compacta de la sustancia negra
Neuropatología Sustancia negra: principal origen de la inervación dopaminérgica del estriado
Parte del sistema extrapiramidal que procesa información procedente del córtex y el estriado, devolviéndola al córtex a través del tálamo.
Una función principal del estriado es la regulación de la postura y el tono muscular.
Neuropatología
H. Braak, et al., Cell Tissue Res (2004) 318: 121–134.
Evolución
► Síntomas leves, no discapacidadSíntomas leves, no discapacidad►Tto no farmacológicoTto no farmacológico
► Sts moderados, alguna discapacidadSts moderados, alguna discapacidad► Multiples ttos incluyendo l-dopaMultiples ttos incluyendo l-dopa
► Progresión de los síntomasProgresión de los síntomas► Se requiere l-dopa u otros fármacosSe requiere l-dopa u otros fármacos
TempranoTemprano ModeradoModerado AvanzadoAvanzado
► La enfermedad progresaLa enfermedad progresa► Las complicaciones no motoras Las complicaciones no motoras pueden ser muy prominentespueden ser muy prominentes
Neuroquímica A finales de 1950 se descubre que la dopamina está presente en el cerebro de los mamíferos, con niveles máximos en el estriado En los años 60 se comprobó que los niveles de dopamina estaban severamente reducidos en el estriado de los pacientes con Parkinson Los síntomas de la EP se hacen manifiestos cuando se han perdido el 50-60% de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y el 70-80% de la dopamina estriatal
Vías dopaminérgicas en el cerebro
Vías dopaminérgicas en el cerebro
Dopamina
En los años 50 se comprobó que la Levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica, podía restaurar los niveles de dopamina y la función motora
La Levodopa se convirtión en la base del tratamiento de estos pacientes.
Hoy lo sigue siendo Limitaciones:
Eficacia decreciente con el tiempo En el tratamiento crónico aparecen efectos adversos:
fluctuacíones motoras, discinesias, trastornos psiquiátricos
Dopamina
La inhibición de las enzimas que descomponen la levodopa incrementa la dopamina cerebral.
Limitaciones de levodopa
No previene la degeneración de las células de la sustancia nigra. Es por tanto un tratamiento sintomático.
Alternativas terapéuticas1.- Agonistas Dopaminérgicos.
1.a.- Agonistas dopaminérgicos derivados semi-sintéticos del Ergot:
1.a.1. Bromocriptina.1.a.2. Pergolide.1.a.3. Lisuride.1.a.4. Cabergolina.
1.b.- Agonistas dopaminérgicos no derivados del Ergot:
1.b.1. Apomorfina.
1.b.2. Pramipexole.
2.- Inhibidores de la MAO.
2.a.- Inhibidores de la MAO-B.
2.a.1. Selegilina.
2.a.2. Lasabemida.
3.- Inhidores de la COMT.
3.a. Tolcapone.
3.b. Entocapone.
Diagnóstico del Parkinson
Anamnesis y exploración física No existen marcadores biológicos
específicos disponibles PET y SPECT con radiotrazadores
dopaminérgicos Exclusión de causas de parkinsonismo
secundario
Criterios clínicos
Bradicinesia Y, al menos, uno de los siguientes:
Rigidez muscular Temblor de reposo 4-6 Hz Inestabilidad postural no causada por
disfunción visual, vestibular, cerebelosa ni proprioceptiva
Criterios de exclusión Historia de accidentes vasculares a repetición con un cuadro de
parkinsonismo instalado en escalera. Historia de traumas de cráneos repetidos. Historia de encefalitis. Crisis oculogiras. Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas. Más de un paciente con parkinsonismo en la familia. Remisión sustancial espontánea. Cuadro unilateral estricto por más de tres años. Parálisis supranuclear de la mirada. Signos cerebelosos. Síntomas severos de disautonomía de presentación temprana. Presentación temprana y severa de demencia con alteraciones de la
memoria, lenguaje y praxias. Signo de Babinski. Presencia de un tumor cerebral o hidrocéfalo comunicante en TC o RM. Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando alteraciones de la
absorción. Exposición a MPTP.
Criterios positivos que soportan de forma prospectiva el diagnóstico de EP Inicio unilateral.
Temblor de reposo presente. Enfermedad progresiva. Persistencia de asimetría afectando más el lado por el
que se inicio la enfermedad. Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa. Corea inducida por la levodopa severa. Respuesta a la levodopa por 5 años o más. Curso clínico de 10 años o más.
Tres o más son necesarios para el diagnostico definitivo de enfermedad Tres o más son necesarios para el diagnostico definitivo de enfermedad de Parkinson.de Parkinson.
TEMBLOR ESENCIAL
Temblor esencial
Con frecuencia hereditario. Bilateral, simétrico. Leve-moderado o incapacitante. Puede
afectar a la cabeza o la voz. Específico: disminuye con alcohol pero no en
todos.
PARKINSONISMOS
Parkinsonismos
Parálisis supranuclear progresiva: Oftalmoplejia, rigidez axial, demencia. Predomina la inestabilidad postural y las caídas. Disfagia y disartria Mutación del gen tau en el cromosoma 17
Atrofia multisistémica: Atrofia olivopontocerebelosa Síndrome de Shy –Drager Degeneración estriatonígrica Presentan una combinación variable de parkinsonismo,
disautonomía, signos cerebelosos y córticoespinales
Parkinsonismos Degeneración córtico-basal:
Síntomas y signos corticales asimétricos Bradicinesia, rigidez, distonía, inestabilidad postural Ligada también a mutaciones del gen tau
Parkinsonismo vascular: El inicio puede ser abrupto Predomina el trastorno de la marcha Además caídas, demencia, incontinencia, labilidad
emocional Parkinsonismo farmacológico: neurolépticos,
antagonistas del calcio, antidepresivos, litio, valproato, antiarrítmicos
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
DISTONÍAS
Contracción involuntaria de grupos musculares que puede provocar giros o espasmos forzados o posturas mantenidas anormales.
Puede ser primaria (sin causa aparente) o secundaria: Fármacos: neurolépticos, antidepresivos Trastornos metabólicos, endocrinológicos, lupus A veces relacionadas con enfermedad de Wilson
o Huntington
DISTONÍAS
Distonía generalizada primaria (distonía idiopática de torsión): los síntomas aparecen en la infancia afectando a un miembro y progresan para afectar a otras extremidades, el tronco y el cuello
Distonía periódica (kinesiongénica o no)
Distonía focal: Síndrome de Meige Tortícolis espasmódica Calambre del escribiente
DISTONÍAS
Distonía plus: distonía-parkinsonismo, distonía con respuesta a levodopa, distonía-mioclonus Distonías secundarias Distonías psicógenas
El tratamiento es sintomático Agentes dopaminérgicos, anticolinérgicos, relajantes musculares Toxina botulínica Cirugía estereoatáxica
COREAS
Movimiento involuntario, rápido, arrítmico, en espasmo, de un grupo muscular
Puede afectar a una extremidad, el tronco, el cuello o la cara
Puede ser generalizado, simétrico, asimétrico o unilateral
Se distingue de otros por su presentación aleatoria El paciente tiende a camuflar el movimiento dentro
de uno voluntario
COREAS
COREAS: causas
Corea de Huntigton Inducida por fármacos Lupus Policitemia vera Hipertiroidismo Embarazo Neuroacantocitosis
ATETOSIS
Movimiento involuntario lento, sinuoso, irregular
Más prominente en la parte distal de las extremidades
Con frecuencia coexiste con la corea o la distonía
Hay formas inducidas por fármacos, postlesionales, generalizadas
BALISMOS
Afecta a las extremidades, con movimientos violentos y de gran amplitud
Son movimientos contínuos y aleatorios
TICS
Movimientos súbitos, intermitentes, estereotipados
Pueden aparecer en el contexto de un Síndrome de Gilles de la Tourette