ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION

• Godofredo TALAVERA CHAVEZ Gastroenterólogo Pediatra INSN

Lima 25 - 09 - 09

ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION

• INTRODUCCION

- 15-30 % DEL TOTAL DE CONSULTAS - < DE 2 AÑOS SE SOBREESTIMA - EN > SE SUBESTIMA

ESTREÑIMIENTO ACTUALIZACION

• DEFINICION

- HECES DURAS - DOLOR - GROSOR - INCOMPLETA - FRECUENCIA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DEFINICION

- OBSTRUCCION A SALIDA DE HECES - ANISMO - DISCINERGIA DEL PISO DE LA PELVIS - CONTRACCION PARADOJICA DE LA MUSCULATURA PELVICA

PATRON DE FRECUENCIA DEFECATORIA EN EL NIÑO

EDAD # VECES/DIA 1ra Semana > 4 7 a 90 días con leche materna 2,9 7 a 90 días con fórmula 2 1 a 3 años 1,4 4 a 8 años 1,2 8 a 12 años 0.8

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• CLASIFICACION - ESTREÑIMIENTO a) AGUDO

b) CRONICO - ENCOPRESIS - INCONTINENCIA FECAL - EXPULSION INVOLUNTARIA DE HECES

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• INCIDENCIA - LACTANTES 26 %

AGUDO 16 % CRONICO 4-20 % - PREESCOLARES 7 % - ESCOLARES 5 % - ADULTOS MAYORES 20-25 % - RELACION HOMBRES/MUJERES

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• INCIDENCIA - ENCOPRESIS 2.8 % 4 años 2.2 % 5 años 1.9 % 6 años 1.5 % 7 años VARONES/MUJERES 2.5-6/1

- INCONTINENCIA FECAL 1/300-500

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA

- REGULACION INCONCIENTE CONCIENTE - CONTINENCIA FECAL: AMPOLLA RECTAL

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... GOBIERNAN CONTINENCIA Y

DEFECACION - ESFINTER ANAL INTERNO - MUSCULO PUBO RECTAL - MUSCULO ELEVADOR DEL ANO - ESFINTER ANAL EXTERNO - RECTO - REFLEJO RECTO-ANAL

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... INERVACION - SENSORIAL Y MOTOR NERVIO LUMBAR NERVIO PELVICO CORDON ESPINAL DE L4 A S4

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Organización de la motilidad digestiva

• Músculo liso es el efector terminal.• El sistema nervioso intrínseco representado por

plexos mioentéricos y submucosos Ejerce efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa

• El SNC, por medio de las vías simpáticas y parasimpáticas, modula y controla los plexos intrínsecos.

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont... REGULAN - PRESION EN CONDUCTO ANAL

- SENSIBILIDAD - VISCO-ELASTICIDAD DEL RECTO - VOLUMEN Y CONSISTENCIA DE HECES

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• ANATOMIA Y FISIOLOGIA Cont...

- RETENCION : VOLUNTARIA

- EXPULSION : AUMENTO DE LA

PRESION INTRA-ABDOMINAL

- FRECUENCIA : VARIABLE

Fisiopatología

• Alteración del reflejo del esfínter del recto

• Anomalías de respuesta en los músculos

• Periodos vulnerables: Introducción de cereales Entrenamiento en el uso

de WC Comienzo de actividad

escolar

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DEPOSICION NORMAL DEPENDE:

- VOLUMEN DE HECES - NORMALIDAD ANATOMICA-FUNCIONAL - REFLEJO RECTO-ANAL O ESFINTERIANO - VOLUNTAD DEL INDIVIDUO

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. FISIOLOGIA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. FISIOLOGIA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Motilidad colónica• Tránsito intestinal: 8 horas en el primer mes de vida, 16

horas a los 2 años y 26 horas a los 10 años.• El colon es recorrido por dos tipos de ondas:

Contracciones lentas: Retro o antepropulsivas, dependen del segmento colónico

Contracciones de masa: Permiten el transporte del bolo fecal en sentido oroanal

• Area rectosigmoidea: zona particular con actividad motora segmentaria local intensa

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. DEFECACION

• Expulsión al exterior del contenido fecal Intervienen:

– Diafragma y músculos abdominales – Compresión abdominal – Compresión recto (mm. Elevadores del ano) – Peristaltismo del sigmoides

• Relajación EE (m. estriado) Alteraciones por:

– Debilidad musculatura abdominal – Alteraciones diafragmáticas – Posturas inadecuadas – Fisura anal, hemorroides, prolapso

ESTREÑIMIENTO ACTUAL. ANATOMIA Y FISIOLOGIA

• Tres reflejos locales de la defecación : Contracción rectal propulsora (reflejo

anorrectal) Relajación del esfínter interno (reflejo anal

inhibitorio) propulsa el contenido rectal hacia el canal anal. Origen parietal

Contracción voluntaria del esfínter externo (reflejo anal excitador) permite mantener la continencia, hasta la desaparición del deseo de defecación. Aprendido.

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• CAUSAS

- FUNCIONAL 95 % NO RESPUESTA AL ESTIMULO ENFERMEDAD PROLONGADA DIETA INADECUADA MEDICACION ENTRENAMIENTO PRECOZ FACTORES GENETICOS

CAUSAS– En lactantes menores

• Alimentación con leche de vaca• Cambio de una fórmula por otra• Errores en la preparación de una fórmula• Incorporación de alimentos semisólidos

– En niños mayores incluir: • Factores de estrés personal, familiar,

escolar• Distracción (continuar jugando)• Falta de entrenamiento adecuado.

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

DOLOR Y MIEDOAUMENTO REABSORCION

DE AGUA: FECALOMA

FISURAS Y ESCORIACIONES

DISTENSION RECTAL

INHIBICION PROGRESIVADEL REFLEJO EVACUATORIO

• RETENCIÓN VOLUNTARIA DE HECES

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• CAUSAS - NEUROGENO HIRSCHSPRUNG

HIPOGANGLIONOSIS DISPLASIA NEURONAL PSEUDO-OBSTRUCION TRASTORNOS DE MEDULA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.• CAUSAS Con... SECUNDARIO A LESIONES ANALES - GRIETAS ANALES - ANO ANTERIOR - ESTENOSIS Y ATRESIAS

S. TX. METABOLICOS Y ENDOCRINOS - HIPOTIROIDISMO - ACIDOSIS RENAL, UREMIA - DIABETES - HIPERCALCEMIA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• CAUSAS Cont... SECUNDARIO A DROGAS - FENILHIDANTOINA - CODEINA - ANTIACIDOS - ANTICOLINERGICOS - HIERRO - FENOTIAZINAS - IMIPRAMINA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO ANAMNESIS - ELIMINACION DEL MECONIO - HABITOS DE DEFECACION - MANIOBRAS DE RETENER - EDAD DE INICIO - DOLOR ABDOMINAL - HABITOS ALIMENTARIOS - SINTOMAS DE VIAS URINARIAS

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO ENCOPRESIS - POSICION ERECTA - CAMINAR - NEGACION - ESCONDEN ROPA - 20% INCONTINENCIA URINARIA - 33% ENURESIS - 10% INFECCION URINARIA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO Cont...

EXAMEN FISICO - ABDOMEN - INSPECCION ANAL - TACTO RECTAL - EXAMEN NEUROLOGICO - ENFERMEDAD SISTEMICA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO Cont...

EXAMENES AUXILIARES - HEMATICOS - EXAMEN DE ORINA - RAYOS X - MANOMETRIA - BIOPSIA RECTAL

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO Cont...

EXAMENES AUXILIARES

- RESONANCIA MAGNETICA

- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA - ELECTROMIOGRAFIA - BALON

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• DIAGNOSTICO Cont...

EXAMENES AUXILIARES - ENDOSCOPIA

- ENEMA DE BARIO - DEFECOGRAMA - ECOGRAFIA - TRANSITO INTESTINAL

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO ENSEÑANZA: - PACIENTE - FAMILIARES

DESIMPACTACION - FOSFATO HIPERTONICO

- SOLUCION SALINA - SOLUCIONES DE LAVADO: 25cc/kg/h - EVACUACION EN PULSOS

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.• TRATAMIENTO Cont... DURACION

DIETA: LECHE ?

LIQUIDOS EJERCICIOS

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... EVITAR REACUMULEN LAS HECES - FIBRA - GLICERINA - ACEITE MINERAL - VASELINA - LACTULOSA, LACTITOL, POLIETILENGLICOL - JARABE DE SENA - BISACODILO, PICOSULFATO SODICO - CISAPRIDA - LECHE DE MAGNESIA, SULFATO MAGNESIO - ENEMAS

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... FIBRA - LA MAS EFICAZ: SALVADO DE TRIGO - REQUERIMIENTOS - 1 gr. AUMENTA 3-4 gr LAS HECES - VEGETALES VERDES - LEGUMBRES SECAS - CASCARA DE PSYLLIUM - METILCELULOSA

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... ACEITE MINERAL, VASELINA - LUBRICA Y ABLANDA - EN MAYORES DE 2 AÑOS - DOSIS 1 ml/Kg GLICERINA - EN SUPOSITORIOS - EN LACTANTES

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... LACTULOSA - MUY SEGURO - AUMENTA LA ACTIVIDAD OSMOTICA - ACIDIFICA LAS HECES - DOSIS 0.7 gr/Kg

POLIETILENGLICOL: 0.8gr/kg

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont...

JARABE DE SENA - LAXANTE SUAVE - USO EN LACTANTES - DOSIS 0.3 mg/Kg

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont...

BISACODILO PICOSULFATO SODICO - LAXANTES DE CONTACTO - USO EN PREESCOLARES - DOSIS 0.2 mg/Kg

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... CISAPRIDA

- GASTROQUINETICO - USO EN LACTANTES - DOSIS 0.2-O.3 mg/Kg)

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• TRATAMIENTO Cont... SALES DE MAGNESIO - CORTOS PERIODOS - DOSIS 40 mg/Kg/DOSIS

ENEMAS - USO DESDE LACTANTE

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• REACONDICIONAR LOS HABITOS - PREESCOLARES: NO INSISTIR - ESCOLARES: SESIONES DE PRUEBA

• TRATAMIENTO FISURAS• TRATAMIENTO PSICOLOGICO

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• BIO-RETROALIMENTACION: - DINAMICA NORMAL 25-53 %

• VISITAS DE VIGILANCIA - EVALUACION

- ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

- EFICACIA DEL TRATAMIENTO

ESTREÑIMIENTO ACTUAL.

• PRONOSTICO - ESTREÑIMIENTO - ENCOPRESIS: MEJORA 63-70 %

- INCONTINENCIA FECAL: VARIABLE

GRACIAS POR LA ATENCION

PRESTADA