Post on 02-Oct-2015
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Estadstica bsica
Herramientas EBM - Estadsticas
Azar - p = 1 en 20 (0.05).
> 1 en 20 (0.051) = no significante
< 1 en 20 (0.049) = estadsticamente significante
INTERVALOS DE CONFIANZA
Es el rango de valores entre los cuales podemos tener 95% de certeza que este resultado deber estar si esta intervencin fuera aplicada a la poblacin general
Herramientas EBM Una introduccin bsica
Azar, sesgo, confusin, variables
COFFEE D R IN KIN G L U N G CAN CER
SM OKIN G
STU D Y
CON FOU N D IN G VAR IAB L E
Estudio
Beber cafCncer de pulmn
Tabaquismo
Variable confusora
Tipos de estudio Formando hiptesis
Reporte/serie de casos
Transversal/prevalencia mide factores personales y estados de enfermedad forma hiptesis no puede indicar causa-efecto
Correlacional /ecolgico/geogrfico prevalencia y/o incidencia en una poblacin con/sin otra poblacin
Tipos de estudio probando hiptesis
Estudios casos controles
Co n tro l s
Po p u la ti o n
Ca s e sY e s
N o
Y e s
N o
Ex p o s u re to R is k Fa cto r
TIM E
STU D Y
Poblacin
Casos
Controles
Tiempo
Estudio
Exposicin a factor de riesgo
S
No
S
No
Ejemplo de casos controles tabaquismo y cncer de pulmn
Enfermedad
Casos Controles
Exposicin Si a b
Exposicin No c d
Razn de momios = ad/bc (1 = no asociacin, > 1 = posible asociacin, < 1 = efecto
protector)
Enfermedad
Casos Controles(ca de pulmn)
Exposicin Si 56 230
(tabaquismo) No 7 246
La Razn de momios sera 56 x 246 = 13776 = 8.6.
7 x 230 = 1610
Tipos de estudios Probando hiptesis
Estudios cohorte
Po p u la ti o n
Sa m p le
Y e s
N o
Y e s
N o
Tim e
Ex p o s e d
N o t e x p o s e d
Poblacin
Muestra Tiempo
Expuestos
No expuestos
Si
No
Si
No
Estudios cohorte
Resultado
S No
Expuesto a b
No expuesto c d
Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo)
Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposicin"
Respuesta = a - c.
Riesgo relativo Cuantas veces las personas expuestas es ms probable que desarrollen la enfermedad, relativo a las personas no expuestas?" i.e. la incidencia en los expuestos dividida entre la incidencia en los no expuestos
Esto es expresado como a/a+ b dividido entre c/c+d
Ejemplo de estudio cohorte
Trombosis de vena profunda (DVT) en usuarias de anticonceptivos orales. (Resultados hipotticos).
Resultado (DVT)
Si No
Expuesto (anticonceptivo oral ) 41 9996
No expuesto (no aco) 7 10009
Estos resultados deben dar un riesgo atribuible de 34 y riesgo relativo de 6 nmero grandes
significativamente indican la posibilidad de una asociacin real entre exposicin y resultado. Sin
embargo, la posibilidad de sesgos surge con frecuencia.
Estudios controlados aleatorizados
Po p u la tio nSa m p le
Tim e
Im p ro v e d
N o t im p ro v e d
N o t im p ro v e d
Im p ro v e d
Ex p e r im e n ta l i n te rv e n tio n
Co m p a r i s o nin te rv e n tio n
PoblacinMuestra
Experimental
Intervencin
Control
Comparacin
Tiempo
Mejor
No mejor
No mejor
Mejor
Estudio aleatorizado controlado
Resultado
Si No
Intervencin comparacin a b
Intervencin experimental c d
Reduccin Riesgo relativo: Cuantos menos pacientes tendrn el
resultado medido si tienen tratamiento activo contra la
intervencin de comparacin
a /a+b - c/c+d
a/a+b
Reduccin de riesgo absoluto: Cul es el tamao de este efecto
en la poblacin
a/a+b - c/c+d
Ejemplo de EAC Estudio 4S
Angina o infarto del miocardio ms de 6 meses antes
Colesterol srico > 6.2mmol/l
Pacientes excluidos con arritmias e insuficiencia cardiaca
A todos los pacientes se les dio una terapia diettica por 8 semanas
Si el colesterol an estaba elevado (>5.5) se aleatorizaron para recibir simvastatin (20mg > 40mg) o placebo
Muerte como resultado o infarto del miocardio ( tiempo de tratamiento 5.4 aos) fueron los resultados.
Ejemplo de EAC Estudio 4S
Resultado (muerte)
Yes No
Intervencin comparacin (placebo) 256 1967 2223
Intervencin experimental (simvastatin) 182 2039 2221
La RRA es (256/2223) - (182/2221) = 0.115 - 0.082 = 0.033.
La RRR es 0.033/0.115 = 0.29 o expresada como porcentaje 29%.
1/RRA = Nmero necesario a tratar.
1/0.033 = 30.
i.e. si tratamos 30 pacientes con infarto con sinvastatin como en el estudio 4s, en 5.4 aos habemos prevenido una muerte.
Ejemplo NNT
Intervencin Resultado NNT
Estreptoquinasa + aspirina vs placebo (ISIS
2)
previene 1 muerte a
las 5 semanas
20
tPA vs estreptoquinasa
(studio GUSTO)
Salva 1 vida con uso
de tPA
100
Simvastatin vs placebo en ECC
(studio 4S)
Previene 1 evento
en 5 aos
15
Tratando hypertension en mayors de 60 Previene 1 evento
en 5 aos
18
Aspirina vs placebo en adultos sanos Previene IM o
muerte en 1 ao
500
Why are RCTs the gold standardBreast cancer mortality in studies of screening with
mammography; women aged 50 and over
(55 in Malmo study, 45 in UK)
R e la ti v e r i s k
0 .1 0 .2 0 .5 1 .0 2 .0
R e d u ce d R R In cre a s e d R R
R a n d o m i s e d T r i a l s
G e o g r a p h i c a l s tu d y
C a s e c o n t r o l s tu d i e s
HIP
Two County
Malmo
Edinburgh
Stockholm
UK
BCDDP
Nijmegen
Utrecht
Florence
Monitoreo - WILSON & JUNGEN (WHO, 1968)
Es la enfermedad importante/comn?
Hay tratamiento para la enfermedad?
Hay una historia natural conocida y ventana de oportunidad donde el monitoreo pueda detectar la enfermedad en forma temprana con una mjor probabilidad de cura?
Es la prueba aceptable para los pacientes?
Sensible y especfica?
Generalizable?
Barata/costo-efectiva?
Aplica para grupos de alto riesgo?
Monitoreo
Enfermedad
Presente Ausente
TEST Positivo A B
Negativo C D
Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d;
Valor predictivo positivo = a/a+b;
Valor predictivo negativo = d/c+d.
Valor de EKG con ejercicio en estenosisi de
arteria coronaria
Enfermedad
Presente Ausente
Prueba Positiva 137 11
Negativa 90 112
Sensibilidad = a/a+c = 60%; especificidad = d/b+d = 91%;
Valor predictivo positivo = a/a+b = 93%;
Valor predictivo negativo = d/c+d = 55%.
Sensibilidades y especificidades para diferentes
pruebas
Dependencia o abuso del alcohol (definidas como en
grandes investigaciones en pacientes mdicos y
ortopdicos)
Sens Esp
GGT 54%
76%
MCV 63%
64%
LFTs 37%
81%
SI a 1 o > of CAGE ? 85%
81%
Haciendo sentido de la evidencia Ason vlidos
los resultados?-
i.e. debo creer en ellos?
Aleatorizados (cuando es apropiado)?
Prdidas y renuncias a seguir?
Seguimiento completo?
Analizados en los grupos aleatorizados
intencin a tratar?
Haciendo sentido la evidencia - son estos
resultados tiles?-
i.e. debera estar impresionados por ellos, son
relevantes para mis pacientes? (Generalizables)
Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?
Qu tan preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
Todos los resultados clnicos importantes fueron considerados?
Los beneficios superan a los riesgos?