ESQUIZOFRENIA

Tema 20

José Guerrero Torre

CONCEPTOS GENERALES Y SINTOMATOLOGÍA

torre@us.es

¿ QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA ?

ES UN TRASTORNO MENTAL GRAVE QUE CON MUY ELEVADA FRECUENCIA CONDUCE A UN DETERIORO COGNITIVO, AFECTIVO Y RELACIONAL ALTAMENTE INCAPACITANTE.

¿ ES UN TRASTORNO FRECUENTE ?

DEFINITIVAMENTE SÍ

LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ES DEL 0,5 – 1 % (GENERALMENTE SE INDICA UN 1% AUNQUE HAY BOLSAS DE POBLACIÓN CON UN 2%)

LA INCIDENCIA ES DE 1 CADA 10.000 NACIMIENTOS AL AÑO.

¿ A QUÉ EDAD COMIENZA O APARECE ?

SUELE SER DE COMIENZO PRECOZ

HAY UN PICO ENTRE LOS 16 – 21 AÑOS Y OTRO ENTRE LOS 25- 29 AÑOS EN LOS VARONES

EN LAS MUJERES LA MEDIA MÁXIMA DE COMIENZO ES POSTERIOR, SOBRE LOS 26-29 AÑOS, AUNQUE HAY FORMAS MÁS PRECOCES

ES MUY RARO UNA APARICIÓN DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS (TANTO EN HOMBRES COMO MUJERES)

¿ TIENE IMPORTANCIA LA EDAD DE COMIENZO ?

SÍ. PRONÓSTICA Y FISIOPATOLÓGICA

LOS DE MANIFESTACIÓN MUY PRECOZ

TIENEN PEOR PRONÓSTICO. LAS RECURRENCIAS DE EPISODIOS AGUDOS ES MÁS FRECUENTE

EL CURSO HACIA UN ESTADO DEFECTUAL Y DETERIORO ES MUY ELEVADO

CON SIGNIFICATIVA MAYOR FRECUENCIA PRESENTAN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

PRESENTAN YA UNA PEOR ADAPTACIÓN PREMÓRBIDA CON ALTERACIONES COGNITIVAS PREVIAS ASÍ COMO ALTERACIONES AFECTIVAS (EMBOTAMIENTO) Y CONDUCTUALES (INAPROPIADAS) Y A VECES ALTERACIONES MOTORAS (SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES)

LOS DE MANIFESTACIÓN MÁS TARDÍA

SUELEN TENER FACTORES DE MEJOR PRONÓSTICO

1 MEJOR AJUSTE PREMÓRBIDO

2 GÉNERO FEMENINO

3 COMIENZO AGUDO EN AUSENCIA SÍNTOMAS PRODRÓMICOS NETOS

4 ASOCIADOS A ELEMENTOS PRECIPITANTES

5 NO ALTERACIONES MOTORAS PREVIAS ( NO SIGNOS NEUROLÓGICOS MENORES )

6 AÚN MEJOR PRONÓSTICO SI SE ASOCIA A :

A ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO

B HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

C NO TENER HISTORIA FAMILIAR ESQUIZOFRENIA

D MUY BREVES SÍNTOMAS DE LA FASE ACTIVA

EN CUALQUIER CASO

LA REMISIÓN COMPLETA, ES DECIR, VOLVER AL ESTADO Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO PREMÓRBIDO ES POCO HABITUAL EN LA ESQUIZOFRENIA

POR ESTO Y POR SU PREVALENCIA

PROVOCA UN MUY ELEVADO NIVEL DE ALTERACIÓN Y DETERIORO PERSONAL Y FAMILIAR

UN MUY ELEVADO COSTE SANITARIO

UN % DE INCAPACIDAD LABORAL TOTAL MUY ALTO

SE COMPARA A LOS PROCESOS ONCOLÓGICOS POR ESTOS MOTIVOS

¿ TIENE UNA CARGA HEREDO-FAMILIAR ?

SÍ

1 LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE PRIMER GRADO PRESENTAN UN RIESGO DIEZ VECES SUPERIOR AL DE LA POBLACIÓN GENERAL

2 LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS TIENEN UNA CONCORDANCIA PARA LA ESQUIZOFRENIA SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LOS DICIGÓTICOS

3 LOS ESTUDIOS DE ADOPCIÓN MUESTRAN QUE LOS FAMILIARES BIOLÓGICOS DE LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA TIENEN UN RIESGO SUSTANCIALMENTE ELEVADO Y NO LOS ADOPTIVOS

¿ ES TOTALMENTE GENÉTICA ?

NO

ES POSIBLE QUE ALGUNAS FORMAS DE ESQUIZOFRENIA TENGAN UNA ALTA CARGA GENÉTICA, SIN EMBARGO :

A LA ALTA DISCORDANCIA EN LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS INVALIDA ESTA HIPÓTESIS

B ES MUY PROBABLE UNA HERENCIA MULTIFACTORAL DONDE LOS FACTORES AMBIENTALES SON MUY IMPORTANTES

¿ HAY FACTORES DE RIESGO ?

ADEMÁS DE LA CARGA HEREDO-FAMILIAR, SE HAN IDENTIFICADO :

NACER EN HEMISFERIO NORTE Y EN INVIERNO

MÁS FRECUENTE EN LOS QUE NACEN Y VIVEN EN GRANDES CIUDADES

PÉRDIDA DE PADRE ANTES DE LOS 11 AÑOS

CLASE SOCIAL BAJA EN CIUDADES

CONSUMO PRECOZ Y ELEVADO DE HASCHIS

COMPLICACIONES EMBARAZO Y/O PARTO

•Falta de oxígeno durante el embarazo •Sangrado durante el embarazo •Desnutrición materna •Infecciones durante el embarazo •Labor de parto prolongada •Prematuridad (< 6,5 MESES)•Bajo peso al nacer (MEDIO Y EXTREMO BAJO PESO)

ESCASO O NULO ESTÍMULO AMBIENTAL Y SOCIAL EN LA PRIMERA INFANCIA

ESTE FACTOR SE RELACIONA CON ANOMALÍAS CEREBRALES ESTRUCTURALES.

CURSO Y EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

ESTO Y LAS MUY SIGNIFICATIVAS DIFERENCIAS SINTOMATOLÓGICAS, HEREDO-FAMILIAR Y PATOFISIOLÓGICAS HACEN PENSAR QUE EN REALIDAD:

POR ESTO, SE HABLA DE GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS (BLEULER 1911) Y NOSOTROS PONEMOS EN PLURAL ( “LAS ESQUIZOFRENIAS” )

LA ESQUIZOFENIA ES UNA MANIFESTACIÓN MÚLTIPLE DE UN GRUPO DE ENFERMEDADES DE PROBABLE ETIOPATOGENIA DIVERSA

ES EXTREMADAMENTE VARIABLE

FORMAS DE INICIO Y EVOLUCIÓN

1 INICIO BRUSCO

SIN ALTERACIONES PREVIAS SIGNIFICATIVAS SE ORIGINA DE FORMA AGUDA UN CUADRO DELIRANTE (GENERALMENTE DELIRANTE-ALUCINATORIO) Y/O MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES DE DESORGANIZACIÓN SEVERA MUCHAS VECES, UNA HISTORIA DETALLADA MUESTRA CAMBIOS EN LOS MESES PREVIOS QUE NO HAN SIDO DETECTADOS (AISLAMIENTO, PÉRDIDA INTERÉS ESTUDIOS, COMPORTAMIENTOS NO HABITUALES ) PERO SON POCO PROMINENTES O NO SUPERAN LOS 6 MESES PREVIOS AL COMIENZO AGUDO

2 INICIO INSIDIOSO

DURANTE MÁS DE 6 MESES PREVIOS A LA MANIFESTACIÓN AGUDA, EXISTEN PROMINENTES CAMBIOS, p.ex.

DETERIORO HIGIENE Y ASEOAISLAMIENTO SOCIAL MUY MARCADORECHAZO O GRANDES DIFICULTADES PARA CUMPLIR TAREAS ACADÉMICAS O LABORALES

PENSAMIENTOS NO HABITUALES

DETERIORO COGNITIVO CON DIFICULTADES PARA PARTICIPAR O ENTENDER UNA CONVERSACIÓN

APLANAMIENTO DE LA AFECTIVIDAD

EVOLUCIÓN

ES MUY VARIABLE DE UN PACIENTE A OTRO.

ES DIFÍCIL EN EL PRIMER EPISODIO ESTABLECER UN PRONÓSTICO, AUNQUE :

ES DE PEOR PRONÓSTICO:

COMIENZO INSIDIOSOSÍNTOMAS PRODRÓMICOS PROMINENTES Y DE MÁS DE 6 MESES.

COMIENZO PRECOZ ( VER DIAPOSITIVAS 4 y 5 )ACÚMULO DE FACTORES DE RIESGO ( VER DIAPOSITIVAS 10 y 11 )

CONSUMO “INDISCRIMINADO” HASCHIS

YA HEMOS DICHO QUE LA RESTITUCIÓN AD INTEGRUM ES RARA

ES RARO UN EPISODIO ÚNICO CON REMISIÓN TOTAL

EXISTEN FORMAS MÁS GRAVES O SEVERAS

CURSO CRÓNICO CON EXACERBACIONES FRECUENTES Y ESCASAS REMISIONES

INICIO O CURSO RÁPIDO DEFECTUAL CON DETERIORO ( ESQUIZOFRENIA DEFICITARIA )

ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA ( ESCASA O NULA RESPUESTA A LOS ANTIPSICÓTICOS)

¿ CÓMO SE HACE Y EN QUÉ SE BASA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESQUIZOFRENIAS ?

CONJUNTAMENTE EN LA SINTOMATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN

1 EN LA EVOLUCIÓN

FUE EMIL KRAEPELIN EN 1898 QUIEN DEFINIÓ LA DEMENTIA PRAECOX AL REUNIR FORMAS CLÍNICAS DIVERSA ( CATATONÍA DE KAHLBAUN, HEBEFRENIA DE HECKER, DEMENCIA PARANOIDE ) PERO QUE TENÍAN UN ESTADO TERMINAL COMÚN: UN DETERIORO TERMINAL (VERBLÖDUNG) DE DEBILITAMIENTO FUNCIONAL DETERIORANTE LA SINTOMATOLOGÍA DE INICIO NO ERA HOMOGÉNEA PERO SÍ EL ESTADO TERMINAL

2 EN LA SINTOMATOLOGÍA

EUGEN BLEULER EN 1911 ACUÑA EL TÉRMINO ESQUIZOFRENIA (GRUPOS DE LAS ESQUIZOFRENIAS) PARA DENOMINAR A LA DEMENTIA PRAECOX DE KRAEPELIN

AMPLÍA DESMESURADAMENTE LOS LÍMITES E INCLUYE CUADROS QUE EN REALIDAD ERAN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, CUADROS AFECTIVOS Y OTROS

LOS SÍNTOMAS QUE DESCRIBE SON DE DIFÍCIL DEFINICIÓN Y ACUERDO ENTRE-OBSERVADORES Y MUY LAXOS (VER APÉNDICE)

SE BASABA EN LA SINTOMATOLOGÍA Y NO EN LA EVOLUCIÓN

EN BÚSQUEDA DE LO ESPECÍFICO

ANTE LOS RIESGOS DE LOS CRITERIOS DE BLEULER, SE BUSCABAN SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS (ESPECÍFICOS) QUE LO DISTINGUIERAN DE OTROS PROCESOS Y CONDUJERAN A UNA EVOLUCIÓN PARECIDA Y CONTRARIA A LA ENTONCES DENOMINADA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA (T. BIPOLAR )

KURT SCHNEIDER CONSTRUYE UNOS SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO QUE CONSIDERABA PATOGNOMÓNICOS ( LA PRESENCIA DE UNO ERA SUFICIENTE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

A

B

CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA K. SCHNEIDER (1950)

Criterio clínico: síntomas.Establece una nueva sistemática:

SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO: Patognomónicos en ausencia de proceso

orgánico.

SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO.

Gran difusión por fácil objetivación (alta concordancia diagnóstica).

Alto poder discriminatorio con psicosis afectivas.

SINTOMAS de PRIMER RANGO

Alteraciones pensamiento:Robo.

Divulgación.Sonorización

Vivencias de influencia :Corporal.

Pensamiento.Sentimientos.Tendencias.

Voluntad. Voces comentadoras o dialogantes entre sí.

Percepción delirante.

Restantes errores sensoriales.

Ocurrencia o inspiración delirante.

Perplejidad.

Distimias depresivas y alegres.

Vivencia de empobrecimiento afectivo.

Otros.

_____________________________________

‑ Presencia de al menos dos de ellos.

SINTOMAS de SEGUNDO RANGO(K. SCHNEIDER)

EN BÚSQUEDA DE LA RELACIÓN BIOLÓGICA

EN 1982 NANCY ANDREASEN DISTINGUE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS Y LOS NEGATIVOS

LOS SÍNTOMAS POSITIVOS SERÍAN UNA EXAGERACIÓN O DISTORSIÓN DE FUNCIONES NORMALES Y SE CORRELACIONARÍAN CON BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROTRANSMISORES DISTINTOS A

LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS, COMO DISMINUCIÓN O PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS

SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS

SÍNTOMAS POSITIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS

ALUCINACIONES

DELIRIOS

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

CONDUCTAS DESORGANIZADAS

ALUCINACIONES

ALUCINACIONES AUDITIVAS DE CUALQUIER TIPO

VOCES QUE COMENTAN

VOCES QUE CONVERSAN

ALUCINACIONES CENESTÉSICAS

ALUCINACIONES OLFATORIAS

ALUCINACIONES VISUALES

Más específicas

DELIRIOS

DE PERSECUCIÓNDE CELOSDE CULPA O PECADODE GRANDEZARELIGIOSOSOMÁTICOIDEAS Y DELIRIOS DE REFERENCIADE CONTROLLECTURA O IRRADIACIÓN PENSAMIENTODIFUSIÓN DEL PENSAMIENTOINSERCIÓN DEL PENSAMIENTOROBO DEL PENSAMIENTO

CONDUCTAS DESORGANIZADAS

COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE EN RELACIÓN A:

VESTIDO Y APARIENCIA

COMPORTAMIENTO SOCIAL Y SEXUALCOMPORTAMIENTO AGRESIVO O AGITADO

CONDUCTAS REPETITIVAS (MANIERISMOS)

MANIERISMO = CONDUCTAS O MOVIMIENTOS ATÍPICOS Y REPETIDOS QUE SEÑALA CLARAMENTE UN ENFERMO DEL RESTO

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

DESCARRILAMIENTOTANGENCIALIDADINCOHERENCIA

ILOGICALIDAD

CIRCUNSTANCIALIDAD

PRESIÓN DEL HABLA

DISTRAIBILIDAD

ASOCIACIONES FONÉTICAS

SÍNTOMAS NEGATIVOS EN LAS ESQUIZOFRENIAS

VACIAMIENTO AFECTIVO

ALOGIA

ABULIA - APATÍA

ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD

DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN

VACIAMIENTO AFECTIVO

EXPRESIÓN FACIAL FIJA O NO CAMBIABLE

PASIVIDAD EN LA EXPRESIÓN GESTUAL

AUSENCIA DE INFLEXIONES VOCALES

CONTACTO VISUAL POBRE

MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DISMINUIDOS

FALTA DE RESPUESTA AFECTIVA

AFECTIVIDAD INADECUADA

ALOGIA

POBREZA DEL LENGUAJE HABLADO (CANTIDAD)

POBREZA DEL CONTENIDO DEL LENGUAJE

LATENCIA DE RESPUESTA AUMENTADA

BLOQUEOS

ABULIA - APATÍA

INCONSTANCIA TAREAS ALTERACIONES (FALTA) ASEO E HIGIENE

ANERGIA FÍSICA

ANHEDONIA - ASOCIABILIDAD

NETA DISMINUCIÓN DE RELACIONES CON AMIGOS Y PERSONAS EN GENERAL

PÉRDIDA DE INTERÉS EN LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS

INCAPACIDAD PARA EL CONTACTO Y LA INTIMIDAD

PÉRDIDA O AUSENCIA DE INTERÉS EN LA ACTIVIDAD SEXUAL

DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN

INATENCIÓN EN LAS TAREAS

INATENCIÓN DURANTE EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

DISTRAIBILIDAD SOCIAL

CRITERIOS DIAGNÓSTICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS

1. Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento.

2. Delirio de control, influencia o de pasividad (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento, acciones, sensaciones) o Percepción delirante.

3. Alucinaciones auditivas:voces comentadoras-dialogantes, o voces que surgen de otras partes del cuerpo.

4. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o relacionadas con creencias culturales) y totalmente imposibles (identidad religiosa, políticas, poderes sobrehumanos...).

AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE DEL EPISODIO AL MENOS UN MES:

O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES:

6.- Interceptación o bloqueos en curso del pensamiento, que lleva a la incoherencia, al lenguaje irrelevante o a neologismos

7.- Conducta catatónica: excitación, mantenimiento de posturas, flexibilidad, negativismo, mutismo, estupor

5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas delirantes, sin claro contenido afectivo o por ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario al menos un mes)

8.- Síntomas negativos: apatía, pobreza de lenguaje, embotamiento o incongruencia de la respuesta emocional, que conducen al retraimiento social.

9.- Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta general: pérdida interés, falta objetivos, ociosidad, estar absortos y aislamiento social.

ADEMÁS APARECE

PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1 AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS EVIDENTES

O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL MENOS UN MES

APÉNDICE

SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS(BLEULER)

SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES : (específicos)

Alt. de las Asociaciones. Alt. de la Afectividad. Ambivalencia de

sentimientos y voluntad. Autismo.

SÍNTOMAS ACCESORIOS :

(no específicos)

Ideas delirantes. Alucinaciones. Trastornos del lenguaje. Síntomas catatónicos. Otros.