Post on 02-Aug-2020
Errores en el Ciclo de la MedicaciErrores en el Ciclo de la Medicacióón n Estrategias de controlEstrategias de control
Dr. Dr. HernHernáánn MichelMicheláángelongeloComitComitéé SeguridadSeguridad del del PacientePaciente
Hospital Hospital ItalianoItaliano de Buenos Airesde Buenos Aireshernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.arhernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.ar
Magnitud del problemaMagnitud del problema
Magnitud del problemaMagnitud del problema
Magnitud del problemaMagnitud del problema
69.1% (1999)1984Cholesterol Screening
75.5% (2001)1982Mammography
48.1% (2000)1981Diabetic Eye Exam
53% (2000)1977Pneumococcal Vaccine
64% (2000)1968 Flu Vaccine
Current rate of useLandmark TrialClinical Procedure
La difusión del conocimiento no parece muy adecuada
Magnitud del problemaMagnitud del problema
20-40% del gasto en salud es desperdiciado por la ineficiencia
81% de tratamientos hospitalarios innecesarios
90 % de inyecciones IV innecesarias
64% de sobreutilización de medicamentos
diarrea tratada con 4-14 medicinas
National survey of quality of pediatriccare; WHO, 2006)
Magnitud del problemaMagnitud del problema
Patients’ care often deficient, study says. Proper treatment given half the time. On average, doctors provide appropriate health care only half thetime, a landmark study of adults in 12 U.S. metropolitan areas suggests.
Medical Care
Often Not
Optimal Failure to Treat Patients
Fully Spans Range of
What Is Expected of
Physicians and Nurses
Study: U .S.D octors are
not follow ing the
guidelines for ordinary illnesses
.
The American healthcare system,often touted as a cutting-edge leader in the world, suddenlyfinds itself mired in serious questions about the ability of itshospitals and doctors to deliverquality care to millions.
Medical errors corrode
quality of healthcare system
Magnitud del problemaMagnitud del problema
RAND Study: Quality of HealthRAND Study: Quality of Health
Care Often Not OptimalCare Often Not Optimal
UNDERUSE
UNDERUSE
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Number of encounters for each fatality
Tot
al li
ves
lost
per
yea
r
REGULATEDDANGEROUS(>1/1000)
ULTRA-SAFE(<1/100K)
HealthCare
Mountain Climbing
Bungee Jumping
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Nuclear Power
Magnitud del problemaMagnitud del problema
Magnitud del problemaMagnitud del problema
Error mError méédicodico
Kohn (2000) To err is human: building a safer healthsystem.
Errores son comunesErrores son costosos para el sistema de saludLos sistemas causan erroresLos errores pueden ser prevenidosEs posible mejorar la seguridad de los pacientes
¿Qué errores conocen o se imaginan que pueden producirse en medicina?
Errores de medicación
En 2005, el Gobierno español promovió el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) y encontró:
9.3 % de los pacientes ingresados tenía un efecto adverso derivado de la asistencia37.4 % de estos incidentes están causados por
medicamentos1.4 errores por admisión23.6 errores por 100 admisiones/año6.1 efectos adversos 5.5 efectos adversos potenciales por 100 admisiones
Un paciente tenía 0.9 errores de medicación diarios
Errores de medicación HIBA
Como encaramos el cambio
Como estructurar el rediseComo estructurar el rediseññoo
Entendiendo la logEntendiendo la logíísticastica
Puntos críticos para el éxito del rediseño
Presencia de una Guía FarmacoterapéuticaReingeniería de la Farmacia HospitalariaLogística de distribución que garantice los tiempos de entregaGestión asistencial segura del medicamento
Prescripción seguraValidación oportunaAdministración correcta
Gestión de información de medicamentos
Perspectiva global
Incremento del gasto en insumos
biomédicos
Estrategias de los financiadores“Discutir que y como pagar”
Estrategias de los prestadores“Eficientizar el gasto”
• Copagos – Auditorias previas• No cobertura• Esquemas de riesgo compartido• Agencias de Evaluación de Tecnologías
• USA – UE – Latinoamérica• Argentina – Guías Mercosur
• Drogas biológicas, oncológicas, HIV• Uso “off-label”• Envejecimiento poblacional• Incremento de precios en medicamentos innovadores (baja tasa de aprobaciones)• Presión de los pacientes• …
• Comités de Farmacia y Terapéutica (OMS)• Selección adecuada• Ciclo de provisión-almacenamiento-dispensación• Normatización de uso• Control de utilización• Reacciones adversas y errores de medicación
Formulario o “Vademecum”“Productos Homologados”
Guía Farmacoterapéutica
¿Para qu é?Normatizar el uso de
medicamentos e insumosEn conjunto con los usuariosConsiderando el tipo de paciente, el lugar, el contexto
Generar Actividades de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Efector periférico de ANMAT del Sistema Nacional de Farmacovigilancia
Hospital Italiano de Buenos Aires
Flujograma general del Comité de FarmaciaComité deFarmacia yTerapéutica
Formulario Terapéutico
Formulario Terapéutico
DirecciónMédica
InformeTécnico
Solicitantes
Solicitud
Profesionales
Plan de Salud
GerenteLogística
Proveedores
Jefes deDepartamento
Reingeniería de la Farmacia Hospitalaria
Diseño de un proceso de la medicación seguro
y de calidad
Desde la decisión de incorporarlo al vademécum hospitalario hasta su administración
Reingeniería de la Farmacia Hospitalaria
Gestión clínicaGestión de la adquisiciónDepósitos segurosGestión de botiquines hospitalariosGestión del consumo
Logística de distribución
Errores de medicación
El 20% de los errores en medicina están relacionados al ciclo de la medicación
En eventos adversos relacionados a drogas
56%
6%
4%
34%
Brennan TA. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370-6.
Bates DW. JAMA. 1995 Jul 5;274(1):29-34.
Prescripción segura
vs
Tecnologías de la Información y Seguridad del Paciente
Reportes del Reportes del InstituteInstitute ofofMedicineMedicine
Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000). To err is human : building a saferhealth system. Washington, D.C., National Academy Press.
Aspden, P. and Institute of Medicine (U.S.). Committee on Data Standards forPatient Safety., Patient safety : achievinga new standard for care. 2004, Washington, D.C.: National AcademiesPress.
Richardson, WC. (2001). Crossing thequality chasm : a new health system forthe 21st century. Washington, D.C., National Academy Press.
IT
Principales estrategias para mejorar la seguridad utilizando tecnologías de la
información
Herramientas para mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de salud
Proveer acceso a fuentes de información
Solicitar piezas claves de información previa a la ejecución de actos médicos
Asistir con cálculos de dosis
Realizar chequeos en tiempo real (interacciones D-D)
Asistir con monitoreo inteligente en las terapias
Soporte para la toma de decisiones
Bates, DW. N Engl J Med. 2003; 348:2526-34
¿Alguna de estas estrategias podrían evitar los errores que conocen o se imaginaron?¿Cómo?
Principales aplicaciones de soporte a las decisiones clínicas
Computerized Physician Order Entry
Bombas de infusión inteligentes
Códigos de barras
Monitores inteligentes
Notificación informatizada de resultados críticos de exámenes complementarios
Monitoreo computarizado de Eventos Adversos a Drogas
Traqueo de resultados anormales de exámenes complementarios
Bates, DW. N Engl J Med. 2003; 348:2526-34
CuCuáándo y cundo y cuáánto?nto?
BAJO
ALTO
ALTO
IMP
AC
TO
COSTO
Hacer Primero Invertir
No Molestarse
Eliminar electrólitos
concentrados
Farmacéutico en UCI
dedicados
Dispensar por Unidosis
Vademecumde bolsillo
Educación prescriptiva
Limitar las abreviaciones
Interacciones droga-comida
Monitoreo automático de Eventos Adversos a
Drogas
Código de Barras
CPOEBombas de infusión
inteligentes
Intervención en base de datos
Órdenes de indicaciones preimpresas
Computerized Physician Order Entry
Es la intervención más poderosa si cuenta con sistemas de soporte para la toma de decisiones
Así puede dar un alto nivel de beneficioBrindar información en el momento adecuadoMostrar resultados de laboratorioDosificación asistida por algoritmosRealizar chequeos de interacciones
Droga-Droga - Droga-LaboratorioDroga-Alergia - Droga-Condición del paciente
Droga-Alimento
Proponer estudios de seguimiento
Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Internacidicas en Internacióónn
Proyecto Italica
Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Internacidicas en Internacióónn
Proyecto Italica
Indicaciones de infusiones venosasIndicaciones de infusiones venosas
Proyecto Italica
36
Indicaciones MIndicaciones Méédicas en Ambulatoriodicas en Ambulatorio
Proyecto Italica
37
BBúúsqueda por squeda por MonodrogaMonodroga
Proyecto Italica
38
Resultados de BResultados de Búúsquedasqueda
Proyecto Italica
39
Ordenamiento por ProductoOrdenamiento por Producto
Proyecto Italica
40
SelecciSeleccióón de una Presentacin de una Presentacióón Farmacoln Farmacolóógicagica
Proyecto Italica
41
Detalles de la Presentación Seleccionada
Proyecto Italica
42
AsociaciAsociacióón Indicacin Indicacióónn--ProblemaProblema
Proyecto Italica
43
PosologPosologííaa
Proyecto Italica
44
ActualizaciActualizacióón del consumo actual y generacin del consumo actual y generacióón n
de la recetade la receta
Proyecto Italica
45
GeneraciGeneracióón de la recetan de la receta
Proyecto Italica
46
Registro en papel de la recetaRegistro en papel de la receta
Proyecto Italica
Base de conocimiento para el ajuste de dosis
Farmacólogo clínico como coordinadorDos médicos con 20hs semanales para la carga de la informaciónRondas de revisión de dominios por especialistasCompletadas 900 monodrogas y 3500 indicaciones
EDI: monografía
Creación de la base de Interacciones
Visualización desde la HCE
Sistemas ClSistemas Clíínicos para el soporte en la toma de nicos para el soporte en la toma de
decisionesdecisiones
Cualquier programa de computadoras diseñado para ayudar al profesional de la salud en la toma de decisiones clínicas
Acceso a fuentes de Información contextual (infobuttons), la interpretación queda en el usuario
Herramientas para focalizar la atención Recordatorios (practicas preventivas)Alertas (valores anormales)
Herramienta para proveer información paciente específicasGuías de práctica clínicaAsistentes para el diagnóstico
La InformaciLa Informacióón y la Toma de Decisionesn y la Toma de Decisiones
InformaciInformaci óónn
Soporte a la Soporte a la toma de toma de decisionesdecisiones
Tipos de información
ForsytheForsythe DE. DE. ComputComput BiomedBiomed Res. 1992 Res. 1992 AprApr;25(2):181;25(2):181--200 200
Estereotipos, conocimientos que se adquieren en la infancia, con la socialización, información no documentada sobre eventos adversos de una droga
Conocimientos que se adquieren en un ambiente específico de trabajo, conocimiento sobre un paciente en particular
Información contenida en libros y revistasBases de datos bibliográficas
Información en historias clínicas y sistemas de información en salud
Especificidad de la información
General Específica
For
mal
Info
rmal
For
mal
idad
de
la in
form
ació
n
Tipos de información
HershHersh WR. JAMA. 2002 Oct 23WR. JAMA. 2002 Oct 23--30;288(16):195530;288(16):1955--8 8
KNOWLEDGEBASED
PATIENTCENTERED
Especificidad de la información
General EspecíficaF
orm
alIn
form
al
For
mal
idad
de
la in
form
ació
n
Sistemas Clínicos para el soporte en la toma de decisiones
Bases de conocimiento
médico
Bases de conocimiento
médico
Información centrada en el
paciente
Información centrada en el
paciente
Reglas médicasReglas médicas
Producto (recordatorios,
alarmas)
Producto (recordatorios,
alarmas)
TERMINOLOG
TERMINOLOGÍÍAS CONTROLADAS
AS CONTROLADAS
¿Por qué es importante el control terminológico?
Fuentes de información
Centradas en el conocimiento médico
Haynes RB. ACP J Club. 2001 Mar-Apr;134(2):A11-3
?
Fuentes de informaciFuentes de informacióónn
Centradas en información del paciente
Integración de las fuentes
TE
RM
INO
LOG
ÍAS
CO
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RO
LAD
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TE
RM
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GLA
S
ME
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AS
Performance de los CDSS
(Garg 2005) hace una revisión sistemática sobre la utilidad de los CDSS
Recordatorio de Prácticas Preventiva21 Trials
76% demostraron mejoras
Sistemas para el manejo de enfermedades40 Trials
62% demostraron mejoras
Sistemas para dosificación y prescripción de fármacos
29 Trials
62% demostraron mejoras
Garg AX. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1223-38
Pueden generar nuevos errores?
En un anEn un anáálisis de una HCE con ingreso de ordenes mlisis de una HCE con ingreso de ordenes méédicas y dicas y su relacisu relacióón con la generacin con la generacióón de erroresn de errores
Promovía 22 tipos de riesgos de cometer errores relacionados a la medicación75% de los residentes reportó que dichos errores eran frecuentes
Una editorial criticUna editorial criticóó el anel anáálisislisisSistema desactualizadoNo respetaba el workflow asistencialMuchas pantallas inútilesMala base de conocimiento
Koppel R. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1197-203
Bates DW. J Biomed Inform. 2005 Aug;38(4):259-61
10 mandamientos para un efectivo CDSS
1. La velocidad es todo2. Anticiparse a las necesidades y brindar información en tiempo
real3. Acomodarse al workflow asistencial4. Pequeñas cosas pueden hacer una gran diferencia5. Los médicos se resisten a que los interrumpan6. Cambiar de dirección es bueno7. Intervenciones simples trabajan mejor8. Preguntar por información esta bien, pero debe asegurarse que
realmente es necesario9. Monitorear el impacto, dar feedback, y responda10. Sistemas basados en el conocimiento deben ser administrado,
mantenidos y auditados
J Am Med Inform Assoc. 2003;10:523–530
Tiempo de gatillar la guía de practica clínicaDificultad en el usoUtilidad del contenido ofrecidoAplicaciones stand alone pobremente integradasPop-ups y alertas que irrumpen el flujo de trabajoIntervenciones separadas de las acciones esperadasFalta de relevancia a la vista del profesionalAusencia de suficiente información codificada para
alimentar el CDSSEl desafio: construir CDSS con contenido sofisticad o
que no interrumpa el workflow y sea fácil de usar
Limitaciones de los CDSS
Validación oportuna
Proceso en línea con la prescripciónAplicación de sistemas de soporteGenerar alarmas sobre fraccionamiento del cuidadoVerificar diluciones y reconstituciones indicadasComunicación efectivaTrabajo en equipo
Administración correcta
Gestión de información
Gestión de información
Muchas herramientas pero.........
hernan.michelangelo@hospitalitaliano.org.ar