Según GOLD: Es un aumento agudo en los síntomas que va más allá de lo habitual y que requiere un cambio en el esquema de tratamiento. Generalmente incluye:

en frecuencia y severidad de la tos

o cambios en la expectoración en la disnea

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1.5 millones de visitas/año a emergencias.726 mil hospitalizaciones/año.> US$32 billones/año en costos médicos. > US$14 billones/año por ausentismo

laboral.La mortalidad alcanza el 40% al año en

aquellos que necesitan asistencia ventilatoria mecánica.

MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13 Am J Respri Crit Care Med 2002 Mar 1;165(5):704-7Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006

Edad avanzada Tos productiva Duración del EPOC Terapia con antibióticos Hospitalización por EPOC en el último año Hipersecreción crónica de moco Comorbilidades:

IAM IC Crónica DM

Respiration 2000;67(5):495-501 Chest 2007 Jan;131(1):20-8

Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias 50-60%

(virus y bacterias)Factores ambientalesFactores ambientales: 10%

Temperatura Contaminación

Desconocidos Desconocidos 30%

El 50% de pacientes presentan bacterias en elevadas concentraciones, en sus vías aéreas.

N Engl J Med 2000 Jul 27;343(4):269-80 Thorax 2006 Mar;61(3):250-8

Incremento en la disnea es la principal manifestación de la exacerbación.

Puede haber sibilancias, opresión torácica.Incremento de la tos y en la producción de esputo.

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Expectoración con cambios en la coloración y consistencia.

Confusión mental y depresión, sobre todo en EPOC estadío IV. Es el signo de mayor importancia en la gravedad.

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Pulsioximetría para evaluar la saturación de O2 y la necesidad de su administración.

Pensar en TEP si presenta: ↓ TA sistólica Incapacidad de la Sat. O2

(> 90 %).

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Espirometría y flujo pico no se recomiendan en exacerbaciones.

Rx de toráx para hacer Dx alternativos.EKG ayuda reconocer hipertrofia ventricular

derecha, arritmias , episodios isquémicos.

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Gases arterialesMediciones previas.Ej: en Insuf. Respiratoria:

– Pa O2 <60mmHg independientemente de Pa CO2

– Sat. O2 <90%.pH <7.36 más PCO2 > 45-

60mmHg indica VM.

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Hematológicas :Hemograma:

– Conteo leucocitario con diferencial a la izquierda.

Análisis bioquímicos:– D/c hiponatremia e hipopotasemia.

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Hematológicas (cont.): Copeptin sérico:

– Marcador superior a PCR, ERS y procalcitonina.– Demuestra la necesidad de ingreso y duración en el hospital.– Pronóstico a largo plazo.

Procalcitonina: – >0. 5 indica la presencia de flora bacteriana.

PCR [ proteína C reactiva]: – Marcador de inflamación y colonización bacteriana, aunque es

menos específico.

Chest volume 131,Issue [January 2007]

Hematológicas (cont.):

Biomarcadores en sangre:– Neutrófilos:

Se miden en sangre circulante. en fumadores.

– CD8, TNF e Interferon gamma y Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (EGF) tienen niveles séricos .

Respiratory medline [ 2008] 102, 321-327. Review. Mario Cazola y col.

EsputoCultivo de esputo:

En un paciente estable el esputo es mucoide y revela macrófagos o neutrófilos.

En exacerbación hay neutrófilos con presencia de Gram (+) diplococo o Gram (-) pleomórficos.

Crit care med 2006 Vol.34N0 12

Esputo:EPOC gérmenes más frecuentes comunes

son: Streptococo Pneumoniae, Moraxella Catarralis, H. Influenzae.

Bacterias MDR son: Stafilococo, Pseudomona Meticilin Resistente, Acinetobacter Baumani, Stenotropomonas Maltophila. En pacientes previamente con VM y sometidos a intubación.

Crit care med 2006 Vol.34N0 12

Esputo:Biomarcadores :

Neutrófilos, IL8, LT-B4 y Lipocalin: Metaloproteinasas de la matrix 8, 9 y 12: TNF , Linf CD8 y CD4

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Lavado broncoalveolar (LBA): Evalúa tx anti-inflamatorio.

Se ha demostrado que esteroides inhalados ↓ actividad de neutrófilos y Linf. CD8

Biomarcadores en LBA: Predominan macrófagos, CD8 más que CD4.

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Biomarcadores exhalados: Óxido Nítrico:

en enf. severa Su medición es limitada porque el cigarrillo ↓ su

exhalación. Monóxido de carbono:

en fumadores Puede demostrar que no ha cesado el hábito de fumar.

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Respiración condensada exhalada:

Se mide la resp. con sus gases volátiles y no volátiles

Sirve para monitorizar la inflamación de vías aéreas y el efecto de medicamentos.

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Respiración condensada

exhalada: – Etanol exhalado:

Marcador de stress oxidativoExiste proporcion directa con ↓ de FEV1.

– Isoprostano: Marcador de stress oxidativoen las exacerbaciones

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Derrame pleural.Neumotórax.Tuberculosis pulmonar.ICC.Arritmias.Neumonía.Tromboembolismo Pulmonar.

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Identificar y disminuir las causas

Optimizar la función pulmonar

Asegurar oxigenación

Evitar al máximo las intubaciones

Prevenir complicaciones inmovilizantes:

TEP…CMAJ 2004 Apr 27;170(9):1409-13

OxigenoterapiaPiedra angular del Tx hospitalario.Se administra para corregir la hipoxemia.

PaO2 >60mmHg o Sat.O2>90%.

Se puede presentar retención de CO2 sin síntomas, para esto realizar Gases arteriales cada 30-60 minutos.

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Broncodilatadoresβ- 2 adrenérgicos de corta duración

inhalados (albuterol, salbutamol): Son de elección(Evidencia A). Si no hay mejoría agregar anticolinérgicos. Combinación: Bromuro de Ipratropium +

Salbutamol. + rápida acción.

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Broncodilatadores (Cont.):

Combinacion: Formoterol (en nebulizacion) + Tiotropium

• Como dosis de mantenimiento de 18 mcg ofrece una prolongacion del efecto broncodilatador.

Respiratory medicine [ 2008] 102, 479-487.

Metilxantinas (Anti-inflamatorio y broncodilatador) No se recomienda su uso (excepto en

exacerbaciones severas con desequilibrios ácido-base).

Se administran E. V. Son drogas de segunda linea, cuando la respuesta a

BDI es insuficiente [Evidencia B].

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006 Thorax 2005 Sep;60(9):713-7

Glucocorticoides:– Se recomienda su uso por

VO o EV, en combinación con BDI y O2 [Evidencia A]Metilprednisolona 60-125 mg EV

2-4 veces/día 3-4 días.Prednisona: 30 o 40 mg de VO,

por 7-10 días [Evidencia C].

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 2006 N Engl J Med 1999 Jun 24;340(25):1941-7

N Engl J Med Mar 2002 346;13:988-94

Antibióticos: Muestran escasos beneficios sobre la función

pulmonar. Estudio aleatorizado muestra que los

antibióticos tienen efecto sobre los síntomas como: disnea, purulencia del esputo.

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Macrólidos: Han demostrado ser inmunomoduladores

inhibiendo la sobre-poblacion bacteriana de Pseudomonas.

Azitromicina y Claritromicina , las cuales se usan de forma profilactica por 3 meses.

International Journal of Antimicrobial Agents, 31 [2008] 12-20.

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TNF antagonistas [Etarnecep e Infliximab]: Fueron asociados a una mejor

sobrevida y a una reduccion en la hospitalizacion en EPOC.

Son medicamentos usados en enf. autoinmunes

Pulmonary Pharmacoly and Terapeutics. 21[2008] 234-238

Estatinas: Inhiben la hidroxymethil glutaryl CoA reductasa

(HMG CoA reductasa).

Efecto anti-inflamatorio: ↓ de expresión de moléculas de adhesión celular.

Reducen el riesgo de isquemia miocardica disminuyendo la mortalidad y morbilidad.

Eur Respir J 2007;29:279-283 Chest 2007 Dec;132(6):1764-71

Doxapram: Estimulante respiratorio no específico , pero

relativamente seguro. A bajas dosis estimula los quimiorreceptores carotídeos

y a altas dosis estimula quimiorreceptores centrales. No se recomienda su uso para la Insuf. Respiratoria. Sólo se utiliza cuando la ventilación no invasiva no está

disponible o está contraindicada. 1-2 mg/min en infusión. Máximo 3 mg/min. Máximo 2 horas.

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El objetivo primario es disminuir la mortalidad.

Incluye la ventilación no invasiva y la modalidad invasiva.

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2006

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Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica. 2006

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