EpilepsiaEpilepsia• Convulsiones crónicas recurrentes Convulsiones crónicas recurrentes

debidas a una anormalidad cerebraldebidas a una anormalidad cerebral

ConvulsiónConvulsión• Alteración súbita involuntaria de la Alteración súbita involuntaria de la

percepción ó de la conducta debida a percepción ó de la conducta debida a una descarga anormal de neuronas de una descarga anormal de neuronas de la corteza cerebralla corteza cerebral

EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIA

• TRASTORNO NEUROLOGICO MAS FRECUENTE

• DESPUES DE LAS CEFALEAS

• AFECTA AL 0.5 AL 1.5 DE LA POBLACION

• LA CURVA DE INCIDENCIA TIENE 2 PICOS

• PRIMERA DECADA DE VIDA

• SEPTIMA DECADA DE LA VIDA

• LA MORTALIDAD DE EPILEPSIA SE DEBE A LA CAUSA I NO A LA CRISIS MISMA

• TASA E SUICIDIOS LIGERAMENTE MAYOR

• OCASIONALMENTE MUERTE SUBITA POR

• PROBABLE SINDROME DE QT LARGO

DefinicionesDefiniciones

Parcial (focal, local)Parcial (focal, local)

Crisis cuya semiología inicial indica la activación Crisis cuya semiología inicial indica la activación inicialinicial de sólo una parte de de sólo una parte de unun hemisferio hemisferio cerebralcerebral

GeneralizadaGeneralizada

Se acepta que se inician difusamente en ambos Se acepta que se inician difusamente en ambos hemisferios cerebraleshemisferios cerebrales

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

• Con síntomas motoresCon síntomas motores• Con síntomas somatosensoriales ó Con síntomas somatosensoriales ó

sensoriales sensoriales • Con síntomas autonómicosCon síntomas autonómicos• Con síntomas psíquicosCon síntomas psíquicos

A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

• Con síntomas motoresCon síntomas motores

A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)

– Motor focalMotor focal– Motor focal con marcha jacksonianaMotor focal con marcha jacksoniana– VersivoVersivo– PosturalPostural– Fonatorio (vocalización ó arresto del Fonatorio (vocalización ó arresto del

lenguaje)lenguaje)

Con síntomas motoresCon síntomas motores

pierna

tronco

brazo

manocara

1 1

2

3

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

pierna

tronco

brazo

mano

cara

1

2

3

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

• Con síntomas motoresCon síntomas motores• Con síntomas somatosensoriales ó Con síntomas somatosensoriales ó

sensorialessensoriales– SomatosensorialSomatosensorial– VisualVisual– AuditivoAuditivo– OlfatorioOlfatorio– GustatorioGustatorio– Vertiginoso Vertiginoso

A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

• Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

Con síntomas motores ó somatosensorialesCon síntomas motores ó somatosensoriales

Corteza motora suplementaria

pierna

mano

cara

Movimientos versivos

Cabeza y ojos miran hacia el lado opuesto de la lesión

Contractura tónica del brazo contralateral

Adormecimiento y hormigueo

Parcial motora o somatosensorial

Postural

brazo

Con síntomas sensoriales ó autonómicosCon síntomas sensoriales ó autonómicos

Olores usualmente desagradables

Crisis olfatorias (Gyrus uncinado)Alucinaciones visuales

no formadas

Alucinaciones visuales formadas

Temporal posterior, parietal, occipital, asociación visual,temporal límbica

Alucinaciones auditivasformadas: musica, voces

Ilusiones auditivas simples ó alucinaciones:timbres, bocinas, etc

Olfatorias, auditivas y acústicas

Crisis gustatorias

Sabores anormales o desagradables

Areas parietal e insular

Náuseas

Llenura gástrica

VisceralesViscerales

Areas insular, gyrus cinguli, frontal temporal

AutonómicasAutonómicas

Sudoración

Flushing

Con síntomas sensoriales ó autonómicosCon síntomas sensoriales ó autonómicos

Parcial sensorial y autonómicas

Piloerección

Midiriasis

Síntomas psíquicosSíntomas psíquicos

• Impresión de familiaridad: Impresión de familiaridad: dejá vudejá vu• “ “ de no familiaridad:de no familiaridad: jamais vu jamais vu• Pensamiento forzadoPensamiento forzado• Estados crepuscularesEstados crepusculares• DesperzonalizaciónDesperzonalización• Distorsión del sentido del tiempoDistorsión del sentido del tiempo• Síndromes afectivos: miedo, rabiaSíndromes afectivos: miedo, rabia• Ilusiones: macropsia, etc.Ilusiones: macropsia, etc.• Alucinaciones estructuradasAlucinaciones estructuradas

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)

i.i. Comenzando como parcial simple y progresando Comenzando como parcial simple y progresando hacia la alteración de la concienciahacia la alteración de la conciencia

Con : síntomas motores

síntomas somatosensoriales ó sensoriales

síntomas autonómicos

síntomas psíquicos

Con automatismos

La mayoría de automatismoa se originan en el lóbulo frontal y temporal y participan estructuras límbicas y paralímbicas

Actividad repetitiva con aparente propósito

Consciencia alterada

Se puede continuar la actividad pre-ictal en forma inadecuada

Frotarse las manos ó aplaudir

AutomatismosAutomatismos

Pedaleo bizarro

Los mismos automatismos recurren en crisis posteriores

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

ii.ii. Con alteración de la conciencia desde el inicioCon alteración de la conciencia desde el inicioCon : síntomas motores

síntomas somatosensoriales ó sensoriales

síntomas autonómicos

síntomas psíquicos

Con automatismos

B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)

Clasificación de las Clasificación de las convulsionesconvulsiones

C. Crisis Parciales secundariamente generalizadas

i.i. Crisis parciales simples secundariamente Crisis parciales simples secundariamente generalizadasgeneralizadas

ii.ii. Crisis parciales complejas secundariamente Crisis parciales complejas secundariamente generalizadasgeneralizadas

iii.iii. Crisis parciales simples Crisis parciales simples → parciales complejas→ parciales complejas → generalizadas → generalizadas

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones2.2. Generalizadas (convulsivas o no Generalizadas (convulsivas o no

convulsivas)convulsivas)• Ausencias

• Mioclónicas

• Clónicas

• Tónicas

• Tónico-clónicas

• Atónicas

3.3. Crisis epilépticas no clasificadasCrisis epilépticas no clasificadas

Crisis GeneralizadasCrisis Generalizadas

Corteza

Tálamo

Pérdida de atención

Mirada vacía

Parpadeo

Inicio súbito

F7-T3

Atento y alerta antes de la crisis

2-15 seg

EEG – Patrón típico de ausencia

EEG – Patrón atípico de ausencia

F3-C3

C4-P4

FP1-F3

F3-C3

F4-C4

C4-P4

Fin súbito

Ausencias

Crisis GeneralizadasCrisis Generalizadas

Tónico-clónicas generalizadas

Incontinencia

Fase tónica GritoCianosis

Fase tónico-clónica dura 1-2 min

Fase clónica

Fase post-ictal

Fase post-ictal puede durar min a horas

Inicio difuso en ambos hemisferios

Esquema dianósticoEsquema dianóstico

Eje 1 - Describir la conducta clínica de las crisis - Describir la conducta clínica de las crisis

Eje 2 - Tipo de crisis epiléptica - Tipo de crisis epiléptica

Eje 3 - Diagnóstico por síndromes - Diagnóstico por síndromes

Eje 4 - Especificar la etiología - Especificar la etiología

Eje 5- Grado de impedimento causado por la epilepsia

EPILEPSIA DIAGNOSTICO

• DIAGNOSTICO DE CRISIS:• EN BASE A LA AMAMNESIS• PERFIL DE CRISIS CONVULSIVA• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• DIAGNOSTICO ETIOLOGICO• LA EPILEPSIA ES UN SINTOMA• HISTORIA-EXAMEN FISICO• ELECTROENCEFALOGRAMA• ESTUDIO DE IMÁGENES:TAC-RMN-• SPECT-PET

EPILEPSIA -DIAGNOSTICO• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• EN TODAS LAS EDADES:• EPILEPSIS VS SINCOPE• EPILEPSIA VS MIGRAÑA• EPILEPSIA VS MENIERE• EPILEPSIA VS CRISIS PSICOGENAS• EN EDAD INFANTIL:• EPILEPSIA VS ESPASMO DEL SOLLOZO• EPILEPSIA VR TRAS. DEL MOVIMIENTO• EPILEPSI VS TRASTORNOS DEL SUEÑO• EPILEPSIA VS MIGRAÑA ABDOMINAL• EN ADULTOS:• EPILEPSIA VS TIA• EPILEPSIA VR AMNESIA GLOBAL • TRANSITORIA•

Características de las Características de las crisis convulsivascrisis convulsivas

• Paroxísticas: Inicio abrupto• Impredecibles• Patrón estereotipadoPatrón estereotipado• Breves: 5 – 300 seg.• Su curso no se detiene por estimulación

simple ó por sujeción• Confusión, somnolencia ó cefalea post-

ictal

Características de las Características de las convulsionesconvulsiones

• Fenómenos pre-ictalesFenómenos pre-ictales– Pródromos

• Fenómenos ictalesFenómenos ictales

• Fenómenos post-ictalesFenómenos post-ictales– Parálisis de Todd– Confusión, cefalea, somnolencia …

EPILEPSIA -TRATAMIENTOTIPO DE CRISIS DROGA DE 1A

ELECCION

DROGA DE 2A

ELECCION

DROGA ALTERNATIVA

PARCIAL SIMPLE

COMPLEJA

CARBAMAZEPINA GABAPENTIN FENOBARBITAL

SECUNDARIA

GENERALIZACION

FENITOINA LAMOTRIGINA PRIMIDONA

TOPIRAMATO TIAGABINA

AC.VALPROICO

CRISIS GENERALIZADA

AC.VALRPOICO CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL

TONICOCLONICA

.

FENITOINA PRIMIDONA

TOPIRAMATO

AUSENCIAS ETOSUCCIMIDA LAMOTRIGINA CLONAZEPAM

AC.VALRPOICO

EPILEPSIA TRATAMIENTO

• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:• FENITOINA AUMENTA WARFARINA• BAJA TEOFILINA• CARBAMAZEPINA• ANTICONCEPTIVOS• AC.VALPROICO• LAMOTRIGINA• ISONIACIDA – DIFULFIRAN –CLORANFENICOL• AUMENTAN NIVELES E FENITOINA•

EPILEPSIA TRATAMIENTO

• CARBAMAZEPINA AUMENTA NIVELES DE• FENITOINA• BAJA NIVELES DE• ANTICONCEPTIVOS• TEOFILINA• AC.VALPROICO• ERITROMICINA-INH-VERAPAMIL AUMENTAN

CARBAMAZEPINA• FENITOINA-FENOBARBITAL BAJAN

CARBANMAZEPINA

EPILEPSIA TRATAMIENTO

• ACIDO VALPROICO AUMENA : FENOBARBITAL

• LAMOTRIGINA

• CARBAMAZEPINA-FB-FENITOINA

• BAJAN NIVELES E AC.VALPROICO

•

EPILEPSIA -ANCIANOS• -INCIDENCIA MAYOR QUE EN LA EDAD INFANTIL

• 25 % DE LOS NUEVOS CASOS SE DIAGNOSTICAN A LOS 60 AÑOS

• 70% DE LAS CRISIS SON DE INICIO FOCAL

• LA MAYORIA TIENE COMO CAUSA NEFERMEDAD

• CEREBROVASCULAR

• 30% DE LAS CRISIS SINTOMATICAS SE PRESENTAN COMO STATUS

EPILEPSIA -ANCIANOS

• ETIOLOGIA DE CRISIS SINTOMATICAS

• ENFERNMEDAD CEREBROVASCULAR

• TRAUMATISMO CRANEAL

• INFECCIONES DEL SNC

• PRIVACION DE SUSTANCIAS DEPRESORAS

• DEL SNC

• TOXICOS

• ALTERACIONES METABOLICAS

• ENCEFALOPATIA ANOXICA

• TUMORES

•

EPILEPSIA- ANCIANOS• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EDAD,POLIFARMACIA Y ENFERMEDADES AUMENTAN LA POSIBLIDAD DE DXS

• SINCOPE I SINCOPE CONVULVIVO• AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA• ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA• DISKINESIS PAROXISTICAS • MIGRAÑA• TRASTORNOS DEL SUEÑO

EPILEPSIA EN ANCIANOS

• ANCIANO CON UNA CRISIS UNICA TIENE MAS POSIBILIDADES E SUFRIR NUEVAS CRISIS

• PREDOMINIO DE CRISIS PARCIALES SIN O CON GENERALIZACION SECUNDARIA

• EL TRATAMIENTO DE ELECCION ES FARMACOLOGICO CON MEDICAMENTOS QUE DEBEN USARSE CON MAYOR CUIDADO Y CONTROL

• LA CIRUGIA ES CONSIDERADA EN FORMA EXCEPCIONAL PORQUE LAS LESIONES SUELEN SER NO RESECABLES O DE ALTO RIESGO

EPILEPSIA EN ANCIANOS

• ANTIEPILEPTICOS EN ANCIANOS

• AUMENTO DE UNION A PROTEINAS CON INCERMENTO DE LA FRACCION LIBRE

• REDUCCION DE LA MASA MUSCULAR CON MAYOR VOLUMAN DE DISTRIBUCION DE LOS FRAMACOS LIPOSOLUBLES

• MENOR TASA DE FIKTRACION GLOMERULAR

• DISMUNUCION DEL METABOLISMO HEPATICO

EPILEPSIA ANCIANOS

• EFECTOS SECUNDARIOS E LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS SON ESPECIALMENTE PRECUENTES EN EL ANCIANO INCLUIDOAS LAS REACCIONES IDIOSINCRATICAS

• LA INTERACCION MEDICAMETOSA AUMENTA GRANDEMENTE EN EL ANCIANO POR USO DE POLIFARMACIA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

EPILEPSIA TRATAMIENTO

EPILEPSIA ANCIANOS

• DROGA IDEAL

• : EFICACIA(AMPLIO ESPECTRO)

• BUENA TOLERANCIA

• SIN TOXICIDAD NEUROLOGICA

• BAJA UNION A PROTEINAS

• SIN INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

• DOSIS UNICA DIARIA

EPILEPSIA ANCIANOS

• NO HAY ENSAYOS RIGUROSOS DE FARMACOS EN

• ESTA EDAD

• LA MAYORIA DE CRISIS EN ESTA EDAD ES FOCALIZADA

• CARBAMAZEPINA Y FENITOINA EN ESTUDIOS COMPARATIVOS

• GABAPENTINA Y LAMOTRIGINA MAS TOLERADOS

• GABAPENTINA SIN EFECTOS TOXICOS NI INTERACCIONES

EPILEPSIA EN ANCIANOS

• GABAPENTINA Y LAMOTRIGINA PUEDEN SER USADAS COMO DROGAS DE INICIO

• BASADA EN EL PERFIL DE NEUROTOXOCIDAD

• TIAGABINE

• TOPIRAMATO

• ZONISAMIDA

Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones

1.1. Parciales (focales, locales)Parciales (focales, locales)

A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)

B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)

C. Parcial secundariamente generalizada

2.2. Generalizadas (convulsivas o no Generalizadas (convulsivas o no convulsivas)convulsivas)

ILAE 1989ILAE 1989