Post on 29-Jun-2015
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Instituto/Centro Psicológico/ Fundación
Ficha de Admisión- Niños/Adolescentes
Expediente no________ Código_____________
Fecha de Admisión ___ / ___ / ___
Referido por_______________________ Institución__________________________
A: Evaluación Psicopedagógica
Evaluación Vocacional
Evaluación de Personalidad
Terapia de Aprendizaje Terapia del Leguaje Hábitos
de estudios Psicoterapia/ Modificación de Conducta
Terapia Familiar
Datos de Identificación General del Evaluado:
Nombres_______________________ Apellidos______________________
Sexo Femenino Masculino
Fecha de Nacimiento___/ ____/___ Edad_____________
Dirección: ___________________________________________________
Calle no. Sector Provincia
Centro Educativo: _____________________________________________
Escuela Colegio Teléfono(s) _____________________________
Dirección: ___________________________________________________
Calle no. Sector Provincia
Correo electrónico_______________________Contacto_______________
Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento
Cuota Mensual: ___________________
Nivel Educativo: __________________________________
Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________
Apadrinado Si No Nombre______________________ Tel._____
Observaciones:________________________________________________
____________________________________________________________
Actividades Extracurriculares:
Sala de Tareas:
Institución___________________________________________________
Teléfonos_________________________________________
Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento
Cuota Mensual: ___________________
Observaciones: _______________________________________________
Deporte (especifique) _____________________
Institución____________________________________________________
Teléfonos______________________________________
Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento
Cuota Mensual: ___________________
Observaciones________________________________________________
Arte (especifique) ________________________
Institución____________________________________________________
Teléfonos______________________________________
Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento
Cuota Mensual: ___________________
Otro________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________
DATOS GENERALES DE PADRES Y/O TUTORES:
Condición de los padres:
Casados Divorciados Viuda/o Unión Libre Madre
Soltera Padre Soltero
En caso de ser divorciados Manutención sustentada por_________ $_______
Madre (tutora) ____________________________________________
En caso de ser tutora Parentesco: ________________________
Dirección: ___________________________________________________
Calle no. Sector Provincia
Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________
Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)
Relación
Correo electrónico____________________@______________._________
Nivel Académico__________________
Ocupación___________________________________________________
No. De Hijos__________
Familiares dependientes de usted__________________________________
Trabaja SI No
Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado
Publico Privado
Residencia Propia SI No
Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______
Gastos Mensuales
1. Educación No SI $ _____________
2. Alimentación No SI $ _____________
3. Gastos Médicos No SI $ ______________
4. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________
Agua $_________ $ADN__________
5. Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________
TV por Cable $_________ Niñera $_______________
Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________
Observaciones________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
Padre (tutor) ________________________________________________
En caso de ser tutor Parentesco: ________________________
Dirección: ___________________________________________________
Calle no. Sector Provincia
Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________
Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)
Relación
Correo electrónico____________________@______________._________
Nivel Académico__________________
Ocupación___________________________________________________
No. De Hijos__________
Familiares dependientes de usted__________________________________
Trabaja SI No
Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado
Publico Privado
Residencia Propia SI No
Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______
Gastos Mensuales
6. Educación No SI $ _____________
7. Alimentación No SI $ _____________
8. Gastos Médicos No SI $ ______________
9. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________
Agua $_________ $ADN__________
10.Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________
TV por Cable $_________ Niñera $_______________
Ingresos Total_______________________
Observaciones________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________
Solicitante
_________________________
Recibido
Para Uso de la Administración
Escala Asignada
A B C D Honorífica Observaciones_________________
Evaluador asignado: __________________________ Código___________Evaluación en fecha ______/______/_____HORA: ____:____ AM PM
Seguimiento: Fecha ______/______/_____ HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____
Refiere NO SI A: _________________________
Terapeuta Asignado: _____________________________Código________
Inicio Terapéutico en fecha _______/_______/______HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI
Asistencia SI NO Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____
Refiere NO SI A: _________________________ Fecha ___/____/_____
Seguimientos:
1. Fecha ______/______/_____
HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI Observaciones_____________________________
2. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones_______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
3. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
4. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
5. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
6. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
7. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
8. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM