Transcript of Enfermedades del esófago
- 1. DIVERTCULOS ESOFGICOS Los divertculos son evaginaciones de
la pared esofgica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz
principal.
- 2. CLASIFICACIN SEGN LA LOCALIZACIN - Divertculo esofgico
proximal (faringo esofgico de Zenker) - Divertculo esofgico medio
(epibronquial o parabronquial) - Divertculo esofgico distal
(epifrnico o de tercio distal esofgico)
- 3. LA CONSTITUCIN DE SU PARED - Divertculos verdaderos, abarcan
todas las capas de la pared esofgica (mucosa, submucosa y
muscularis) - Divertculos falsos, cuando su pared est formada por
mucosa o submucosa. MECANISMO DE PRODUCCIN: -Divertculos por pulsin
se forman a causa de una presin intraluminar generada por un
trastorno de la motilidad. Estas fuerzas hacen que la mucosa y
submucosa se hiernen atraves de la musculatura esofgica.
-Divertculos por traccin, se producen por traccin ejercida por
estructuras vecinas al esfago, por procesos inflamatorios,
cicatrizacin, y adherencias que determinan la retraccin de la pared
del esfago.
- 4. DIVERTCULO FARINGOESOFAGICO O DE ZENKER Aparece en pacientes
mayores de 60 aos, debido a una disminucin de la elasticidad
tisular y del tono muscular con el paso de los aos. Se localiza
herniando el tringulo de Killian, entre las fibras oblicuas del
msculo tirofarngeo y las fibras horizontales del msculo
cricofarngeo. (acalasia cricofaringea)
- 5. CUADRO CLNICO Sialorrea disfagia Halitosis Deglucion ruidosa
Regurgitaciones Dolor retroesternal Cambios en la voz Tos y disnea
Anorexia Infecciones respiratorias
- 6. DIAGNOSTICO RADIOGRAFIA El estudio con ingesta de contraste
de bario permite apreciar la forma, tamao y ubicacin del divertculo
adems evala el comportamiento del esfago. En un comienzo puede ser
una simple evaginacin de la pared posterior la misma que se observa
como una pequea mancha, a esta se denomina espina de rosa.
- 7. I: el divertculo es una evaginacin cuyo eje es vertical II:
la evaginacin es mayor y dicho eje sigue una direccin oblicua hacia
atrs III: el divertculo es una bolsa ETAPAS DE EVOLUCION:
- 8. TRATAMIENTO QUIRURGICO
- 9. La miotoma se lleva a cabo con anestesia local o general El
paciente debe estar con la cabeza girada hacia la derecha En este
tiempo es til colocar una sonda naso-gstrica hasta la faringe en
forma delicada, recordando que su progresin forzada puede lesionar
la pared diverticular. Esto facilitar la individualizacin del
divertculo cuando el mismo es pequeo. Se realiza una incisin que se
practica a lo largo del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo. MIOTOMA CRICOFARNGEA ABIERTA,
- 10. Se extiende en direccin ceflica un corte 1 a 2 cm por
debajo del msculo constrictor inferior de la faringe y en direccin
caudal mediante otro corte por 4 a 5 cm sobre el msculo
cricofarngeo y el esfago cervical De esta manera, se exponen la
faringe y el esfago cervical por medio de traccin del msculo
esternocleidomastoideo y el paquete carotdeo, en tanto la tiroides,
la trquea y la laringe se desplazan hacia la lnea media.
- 11. Se libera con cuidado el divertculo del tejido laxo
circundante para exponer su cuello justo por debajo del msculo
constrictor inferior de la faringe y por arriba del cricofarngeo.
Una vez identificado ste, se procede a su extirpacin poniendo una
pinza en el cuello del saco, no se debe efectuar mucha traccin pues
puede producir estenosis esofgica posterior, el uso de la sonda
nasogstrica nos permite localizar las estructuras. La herida
cervical se cierra hasta que se interrumpe todo el sangrado.
- 12. DIVERTICULOPEXIA CON MIOTOMA DEL CRICOFARNGEO. Consiste en
invertir el saco diverticular y suspenderlo con sutura a la fascia
prevertebral. Se sugiere en divertculos de 1 a 4 cm.
DIVERTICULECTOMA Y MIOTOMA DEL CRICOFARNGEO. Excisin del saco con
miotoma. Se recomienda cuando el saco es mayor de 4 cm. La mejor
manera de llevarla a cabo es con anestesia general. Se coloca una
engrapadora lineal sobre el cuello del divertculo y ste se corta en
un punto distal a la lnea de grapas.
- 13. DIVERTICULOTOMA ENDOSCPICA El procedimiento utiliza un
diverticuloscopio especializadocon dos valvas retrctiles que se
introducen a la laringofaringe. Los labios del diverticuloscopio se
colocan de tal manera que uno est dentro de la luz esofgica y el
otro en la luz diverticular. Las valvas del instrumento se retraen
para visualizar el tabique interpuesto entre el divertculo y el
esfago. Se introduce un laser en diverticuloscopio y se separa el
divertculo de la pared esofgica.
- 14. Se trata de un divertculo verdadero, se localiza en la
parte media del esofago, por lo general no sobrepasa los 2cm. Su
mecanismo de produccin es la traccin que sufre la pared esofgica
como consecuencia de un proceso inflamatorio local, habitualmente
tuberculoso, o de adenopatas mediastnicas. Manifestaciones clinicas
DIVERTCULOS DEL ESOFAGO MEDIO O EPIBRONQUIAL: disfagia
regurgitaciones perdida de peso dolor torcico, Tos crnica pirosis
Halitosis disnea
- 15. TRATAMIENTODIAGNOSTICO Para identificar la localizacin del
divertculo se realiza esofagografia de bario. La TC nos permite
identificar una linfoadenopatia mediastinica. Endoscopia para
descartar anomalas de la mucosa. Manometra en pacientes con
disfagia, dolor torcico y regurgitacin. En base a su causa , si es
debido a tuberculosis o histoplasmosis esta indicado en tratamiento
medico con antituberculina o antifungicos. Si mide menos de 2cm
puede ser observada. Si mide mas de 2 cm o causa sntomas es
necesario intervencin quirrgica.(diverticulopexia)
- 16. DIVERTCULO ESOFGICO DISTAL O EPIFRNICO Estos divertculos
son poco frecuentes, su relacin con el divertculo de Zenker es de 1
a 5. Se presenta en pacientes mayores de 50 aos. Los divertculos
epifrnicos se originan por pulsin y pueden estar asociados a
alteraciones motoras del esfnter esofgico inferior. Suelen aparecer
sobre el lado derecho del esfago, a unos 10 cm de la unin
esfago-gstrica. Estos divertculos pueden presentar sintomatologa o
constituir un hallazgo casual.
- 17. disfagia regurgitaciones perdida de peso en dolor torcico,
Tos crnica pirosis Halitosis disnea CUADRO CLINICO DIAGNSTICO
Esofagograma de bario permite determinar el tamao ya la proximidad
al diafragma. Manometria esofgica para valorar el estado del
esfnter esofgico inferior Endoscopia para evaluar lesiones de la
mucosa Slo aquellos divertculos que debuten con sintomatologa sern
tratados. El tratamiento de los mismos es quirrgico.
TRATAMIENTO
- 18. COMPLICACIONES Las complicaciones de los divertculos
esofgicos son raras, pero pueden incluir : formacin de una lesin
(ulceracin) en el esfago, tos nocturna incontrolable, aspiracin de
contenido del estmago, lo que puede dar por resultado acumulacin de
lquido, Absceso en los pulmones (neumona).
- 19. Acalasia Trastorno motor esofgico primario caracterizado
por relajacin anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofgica
Falla en la fuerza Propulsin Aumento de la resistencia al flujo
Pobre clearance Esofagico
- 20. EPIDEMIOLOGA Enfermedad de etiologa desconocida, pueden
intervenir factores: Genticos: primera infancia. agregacin
familiar. relacin-determinantes antignicos HLA. Infecciosos:
Enfermedad de Chagas. Herpes zster. Autoinmunes: anticuerpos
antiplexo mientrico en suero. infiltrados linfocitarios en tejido.
Incidencia Es de alrededor 1/100 000 habitantes y ano. Afecta por
igual a varones y a mujeres y puede presentarse a cualquier edad.
Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
- 21. FISIOPATOLOGA Existe degeneracin y disminucin de las clulas
ganglionares del plexo de Auerbach. Deplecin de las clulas
intersticiales de Cajal. Repercute fisiopatolgicamente: disminucin
de los mecanismos inhibidores de la contraccin muscular. VIP xido
ntrico Ausentes en pacientes con acalasia respuesta exagerada
frente a los estmulos excitatorios de tipo colinrgico
(hipersensibilidad por denervacin). Medicina Interna,
Farreras-Rozman, 17 edicin, 2012.
- 22. Alteraciones motoras fundamentales que caracterizan a la
acalasia a) relajacin incompleta de la UEG tras la deglucin (que
aumenta la resistencia al flujo esofagogstrico), y b) ausencia de
peristaltismo en el cuerpo esofgico (que disminuye la capacidad
propulsiva del esfago). Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17
edicin, 2012.
- 23. CUADRO CLNICO Trada clsica Disfagia (lquidos-slidos).
Regurgitacin (neumonas, abscesos pulmonares). Perdida de peso.
Asfixia postprandial. Tos nocturna. Pirosis. Sabiston, Tratado de
Ciruga, 19 edicin, 2013.
- 24. DIAGNSTICO Mtodos ideales: esofagografa o manometra (+). En
la esofagografa se visualiza un esfago dilatado con un
estrechamiento distal, conocido como pico del pjaro (contraste con
Ba). Espasmo del esfnter, retraso del vaciado a travs del EEI y
dilatacin dcl cuerpo esofgico. Ausencia de ondas peristlticas y una
falta de relajacin del EEI Bipedestacin es frecuente observar la
ausencia de una burbuja de aire en el estmago, debido a que el EEI
cerrado no permite que el aire pase con facilidad al estmago. Fases
ms avanzadas: esfago tortuoso y sigmoideo (megaesfago). Sabiston,
Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
- 25. ENDOSCOPIA MANDATORIA PACIENTES CON DISFAGIA CASOS
INICIALES: NORMAL CASOS AVANZADOS: ESOFAGO DILATADO TORTUOSO CON
RESTOS ALIMENTARIOS LLAMA LAATENCION: AUSENCIA DE OBSTACULO PARA
ACCEDER AL ESTOMAGO.
- 26. ACALASIA: ENDOSCOPIA
- 27. MANOMETRA ESOFGICA tcnica por la cual se identifica y
analiza la presin de los esfnteres esofgicos superior e inferior y
la motilidad del cuerpo esofgico. define y diagnostica la
enfermedad.
- 28. MANOMETRIA ESOFAGICA Hallazgos caractersticos: EEI
hipertenso, con presiones superiores a 35mmHg. EEI no se relaja
durante la deglucin. Aumento de la presin de reposo del cuerpo
esofgico, por evacuacin incompleta del aire. Ausencia de ondas
peristlticas. Ondas de escasa amplitud indicativas de ausencia de
muscular. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin, 2013.
- 29. TRATAMIENTO
- 30. FARMACOS. DILATACION NEUMATICA INYECCION LOCAL DE TOXINA
BUTOLINICA POR VIA ENDOSCOPICA. MIOTOMIA QUIRURGICA EN LAACTUALIDAD
SE MANEJAN ESTAS ALTERNATIVA
- 31. En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento
mdico con nitroglicerina sublingual, nitratos o antagonistas del
calcio puede aliviar durante algunas horas la presin torcica antes
o despus de las comidas. Inyeccin de toxina botulnica La inyeccin
de toxina botulnica directamente en el EEI bloquea la liberacin de
acetilcolina, impidiendo la contraccin del msculo liso y relajando
eficazmente el esfnter. La inyeccin constante puede aliviar los
sntomas durante aos, pero en ms de la mitad de los pacientes los
sntomas vuelven a los 6 meses. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19
edicin, 2013.
- 32. DILATACION NEUMATICA Dilatacin con un baln hinchable de
tipo Gruntzig (de volumen limitado y presin controlada) resulta
eficaz en el 60% de los casos y conlleva un riesgo de perforacin
inferior al 4%. Perforacin esofagica. Hemorragia gastrointestinal.
Hematoma intramural. Sabiston, Tratado de Ciruga, 19 edicin,
2013.
- 33. DILATACION ESOFAGICA
- 34. POSTERIOR A LA DILATACION
- 35. La cardiomiotoma de Hller, operacin descrita en 1913, es la
tcnica quirrgica de eleccin. Consiste en la seccin longitudinal del
EEI. TRATAMIENTO QUIRRGICO hasta el 20% de los pacientes pueden
presentar reflujo gastroesofgico con esofagitis, a consecuencia de
la incompetencia esfinteriana que se ha provocado intencionadamente
con la miotoma. Para evitar dichas complicaciones de suele asociar
a la miotoma una funduplicatura, que con consiste en la colocacin
de una grapas en la unin del esfago con el estmago, evitando as el
reflujo gastroesofgico. Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17
edicin, 2012.
- 36. MIOTOMIA QUIRURGICA o SECCION DE LAS FIBRAS MUSCULARES DEL
ESOFAGO DISTAL HASTA EL CARDIAS. o INCISION: MINIMO 5 cm. DEBIENDO
LLEGAR HASTA LA MUCOSA RESPETANDO SU INTEGRIDAD. o SE PUEDE
REALIZAR POR VIA CONVENCIONAL o CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
- 37. DEFINICIN. Condicin que se desarrolla cuando el reflujo del
contenido gstrico causa sntomas molestos para el paciente y/o
complicaciones.
- 38. Relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior
Hipotensin Distorsin anatmica La esofagitis aparece cuando el acido
gstrico y la pepsina originan necrosis de la mucosa y generan
erosiones y lceras
- 39. SIGNOS Y SINTOMAS TIPICOS Pirosis (75%) Regurgitacin Dolor
torcico Nuseas SIGNOS Y SINTOMAS ATIPICOS Tos Disfona Odinofagia
Prdida de peso
- 40. AFECCIONES ASOCIADAS A ERGE Faringitis Bronquitis crnica
Fibrosis pulmonar Sinusitis Arritmias Apnea del sueo Neumona
recurrente por aspiracin
- 41. 0 Mucosa de apariencia normal I Mucosa edematosa, hipermica
o friable De Hetzel II Erosiones que involucra < 10% de los
ltimos 5cm del esfago III Erosiones que involucran entre 10 a 50%
del esfago distal IV Ulceracin profunda o erosiones que involucran
ms del 50% del esfago distal
- 42. MANOMETRA ESOFGICA MONITOREO AMBULATORIO DEL pH ENDOSCPICO
CLINICO
- 43. Modificaciones del estilo de vida Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
- 44. La funduplicatura gstrica tipo Nissen consiste en envolver
los ltimos 3 cm del esfago con el fondo gstrico. Este se pasa por
detrs del esfago y se forma una corbata con el mismo suturndolo por
delante hasta completar los 360 grados con una longitud de 3 cm y
despus se fija la funduplicatura con la parte superior derecha e
izquierda del hiato diafragmtico. Previa a la funduplicatura se
cierra el hiato esofgico suturando los pilares diafragmticos
derecho e izquierdo, para que pase libre y justamente el esfago por
el hiato.
- 45. Durante el cierre de los pilares diafragmticos y la
formacin de la funduplicatura gstrica se coloca una sonda de
calibracin de 1 cm de dimetro. Esta permite alinear la
funduplicatura con el eje del esfago y lograr una presin de cierre
del mecanismo antirreflujo que permite el transito adecuado del
alimento por el esfago e impide el reflujo. La funduplicatura tendr
una presin de cierre mayor que la presin que se genera en el
estmago y se evitar el reflujo despus de los alimentos y durante la
posicin de acostado durante la noche.
- 46. Fotos Antes de Ciruga. Fotos Transoperatorias. Foto Ciruga
terminada