Post on 30-Jan-2016
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Enfermedad Arterial Oclusiva
Internos: Martina Alarcón, Carolina Concha, Esteban Jaña, Roxana Mardones
Cirugía Vascular- Noviembre 2015
EAOC Introducción y Fisiopatología
Inadecuada irrigación arterial que compromete un territorio vascular.
Ateroesclerosis: Principal causa de mortalidad en nuestro país.
Afecta principalmente la íntima daño agregación plaquetaria = formación de trombos de fibrina en sitios de exposición subendotelial.
Favorece el depósito de colesterol + tejido fibroso + trombos placa ateromatosa.
Placa ulcerada desprendimientos y embolización de ateroma que ocluyen territorio distal empeorando el aporte sanguíneo.
Territorios Afectados
POLITERRITORIAL Cervicoencefálico ACV
Coronario IAM
Aorta abdominal y ramas viscerales ISQUEMIA MESENTÉRICA
Aorta terminal y extremidades inferiores EAOP / ISQUEMIA CRÍTICA
-Claudicación
Epidemiología
EAOC 3-10% mundial
Aumenta >20% en lo población mayor a 70%
Ateroesclerosis: mortalidad ChileHombres161/100.000 hab y 158 /100.000 habitantes para las mujeres (más muertes que cáncer y trauma)
EAOP: 5% > 50 año, 10% de los mayores de 65 años.
-Ignorancia por parte de la población: Dolor de piernas envejecimiento normal
EAOP
Patología de Evolución Crónica Perfusión Extremidades• Carácter: Degenerativo,
inflamatorio, congénito o traumático.
EEII Asintomática Aumento de la
demanda metabólica DOLOR AL CAMINAR
Progresión Dolor de reposo o de pie
FINAL incapacidad de reparación tisular:
ULCERAGANGRENA
Etiología EAOP
AterosclerosisEnf. TromboembólicaVasculitisDisecciónErgotismo
Factores de Riesgo: CARDIOVASCULAR
Tabaco OR 2.7
HTA OR 1.5
Hipercolesterolemia (> 200) OR 1.19
Diabetes mellitus OR 1.8
Otros: Obesidad, sedentarismo, hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia.
No modificables: Edad, Sexo,
Raza, antecedentes
familiares.
Aorta terminal y Extremidades Inferiores
Es el territorio más frecuentemente afectado
por la enfermedad ateroesclerótica.
• Aorto-ilíaco 30% • Femoro-poplíteo 80-90%• Vasos tibiales o distal 40-50%
3 niveles de topografía lesional:
Clínica
• Asintomática: Disminución pulsos Hallazgo• Claudicación Intermitente: dolor en EEII en relación a la actividad física que desaparece con el reposo. • Claudicación no invalidante ( > 100 mts)• Claudicación invalidante ( < 100mts)
• Fase de amenaza de pérdida para la extremidad Isquemia crítica
Claudicación Intermitente
Síntoma cardinal
Características específicas
•Siempre es gatillado por el ejercicio (dolor arterial)• Alivio con el reposo rápido (paciente recupera la capacidad de caminar)• Capacidad de caminar distancias específica: ESTEREOTIPADO (el paciente camina siempre la misma longitud a una misma velocidad)
Distancia Inicial
Distancia libre de Dolor
Distancia máxima EVOLUCIÓN
Isquemia Crítica
Úlcera que no cierra
Dolor de reposo
Dolor nocturno
necrosis
DIAGNÓSTICO
• ITB – Indice dedo del pie/brazo• PVR• Presiones segmentarias
No invasivo
• Doppler• Duplex• AngioTAC• AngioRNM
Imagenológicos
• Angiografía
Invasivos
Clínico: historia + Ex. Fco
Estudio vascular
Confirma enfermedad
Severidad y localización
Asintomáticos*
+EVNI
Índice Tobillo Brazo : S90%y E 98% - Se asocia a riesgo CV
0.91 – 1.3 NORMAL 0.91 - 0.99 borderline
0.41 – 0.9 EAO leve - moderada
0.0 – 0.4 EAO severa <0.4 dolor de reposo <0.3 gangrena
Sospecha con ITB (N) Test de ejercicio: P° tobillo >20% o 60 mmHg
No diferencia estenosis/oclusión – ESTABLECE SEVERDAD
Presiones segmentarias
PVR: cambios de volumen 85% - Permite establecer localización
* No se ve tan afectado por la calcificacion de la media
LOCALIZA SEGMENTO AFECTADO y ESTIMA GRAVEDAD
Imágenes
Modo imagen B + flujo doppler
S y E: estenosis 50% y oclusión: Ao-AIC – FemPop 88% - 94%
GRADO DE ESTENOSIS 1.5-2.0 = 30-49%
2.0-4.0 = 50-75%
LOCALIZA LESION Y GRADUA SEVERIDAD (estenosis) Permeabilidad de puentes venosos y
protésicos
AngioTAC Estenosis S y E 91% ambas
Oclusión S 90% E99%
AngioRNM S 95% - E 97%
COSTOS Y EFECTOS ADVERSOS
Angiografía (Gold standard)
Eco duplex
Screening
TASC II Sujetos con claudicadores
50 – 69 años FR CV
Todos desde los 70 años
ACC/AHA < 50 años con Diabetes + FR de ECV
Desde los 50 años con antecedentes de tabaquismo o diabetes
Desde los 65 años a todos
Manejo EAO.
El tratamiento toma en cuenta la edad y comorbilidades médicas
del paciente, actividades y limitaciones diarias, gravedad de
los síntomas, y la ubicación y extensión de la enfermedad. EAO
Revascularización.
Farmacológico.
No Farmacológica.
No farmacológico.
Ejercicios: Un ensayo temprano encontró un aumento significativamente mayor en el tiempo máximo de caminar a los seis meses de seguimiento en comparación con la angioplastia.
Duración: Se debe realizar durante un mínimo de 30 a 45 minutos al menos tres veces por semana durante un mínimo de 12 semanas. Durante cada sesión, un nivel de ejercicio que es de suficiente intensidad para provocar claudicación debería lograrse.
Dieta: Las dietas saludables están asociados con eventos de enfermedad cardiovascular más bajos.
Farmacológico.
Tratamiento anti plaquetario. Control Glicémico.
Tratamiento antihipertensivo. Tratamiento hipolipemiante.
Control factores de riesgo
cardiovasculares.
Farmacológicos.
Mejorar los síntomas y aumentar distancia sin claudicación.
Cilostazol:
• Inhibidor de la fosfodiesterasa.• Suprime la agregación
plaquetaria.• vasodilatador arterial directa.• Cilostazol 50 - 100 mg c/8-12 hrs
x día. • Efectos adversos: Cefalea, diarrea
y palpitaciones.• Aumenta la mortalidad en ICC.
Naftidrofurilo:
• Antagonista receptor de 5-hidroxitriptamina-2.
• Mecanismo de acción poco claro.• Menos efectos adversos que
Cilostazol. • Disponible en Europa.• Naftidrofurilo 600 mg al día.
Revascularización (Endovascular o quirúrgica).
En pacientes con claudicación incapacitante. (Rutherford 2 y 3).
Como tratamiento primera línea en casos de isquemia severa con
riesgo perdida extremidad (Rutherford 4 – 6).
Cuando a pesar del tratamiento medico, hay persistencia o
progresión de los síntomas en una mayor severidad.
Endovascular:
Angioplastia percutánea.
Implante de stent
Quirúrgicos:
Endarterectomia.
Angioplastia quirúrgica.
Construcción puentes o bypass.