ENDOCARDITIS

INFECCIOSA Dr. Josías C. Ríos Ortega

Cirugía Cardiovascular - INCOR

EPIDEMIOLOGÍA

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

EPIDEMIOLOGÍA

• Ni la incidencia ni la mortalidad de la

enfermedad han disminuido en los

últimos 30 años (1).

• Estafilococos causa principal de etiología

en países desarrollados (1).

• Incidencia de 3-10 episodios/100 000

habitantes/año (2).

1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet.2004;363:139-49.

2. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al. Changing profile of infective endocarditis:

results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75-81.

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial

Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R.

Wilson, Arnold S. Bayer, et al.

Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and

Management of Complications.

Circulation 2005, 111:e394-e434

Endocarditis infecciosa

Lesión endotelial

por factores -hemodinámicos

-traumáticos

Presencia de

inmunocomplejos

Depósito de

fibrina

Endocarditis trombótica

no bacteriana

Maniobras que producen

traumatismo de piel y/o

mucosas:drogadicción

focoséptico

Bacteriemia

transitoria

Adherencia y

colonización

VEGETACION

SÉPTICA Destrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonar

o sistémica

MANIFESTACIONES

CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismas

micóticos

Inmunocomplejos

vasculitis

glomerulonefritis Metastásis

sépticas

Esplenomegalia

Fisiopatología

Lesión

endotelial

Agregación

plaquetar

ETA

colonización

Endocarditis

infecciosa

(vegetación)

Endocarditis infecciosa

Bacteriemia

Velo

valvular

cicatrización

CLASIFICACIÓN

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Aguda, subaguda y crónica

CLASIFICACIÓN

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

antes

CLASIFICACIÓN

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

CLASIFICACIÓN

• Según los resultados microbiológicos

– Con hemocultivos positivos

• Estreptococos, Enterococos, Estafilococos

– Endocarditis con hemocultivo negativo debido a

tratamiento antibiótico previo

– Asociada a hemocultivos negativos

• Estreptococos nutricionalmente variantes

• HACEK, Brucella y hongos

– Asociada a hemocultivos constantemente negativos

• Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia, Tropheryma

Whipplei

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sospecha de endocarditis infecciosa en

los siguientes casos

– Nuevo soplo cardíaco regurgitante

– Eventos embólicos de origen desconocido

– Sepsis de origen desconocido

– Fiebre (el signo más común)

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de

la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

• Sospechar endocarditis si la fiebre se asocia a:

– Material protésico intracardiaco

– Antecedentes de EI

– Enfermedad valvular o congénita

– Inmunodeficiencia, ADVP

– Insuficiencia cardiaca

– Nuevo trastorno de conducción

– Hemocultivo positivo típico o serología para fiebre Q

– Fenómeno vascular o inmunitario

– Síntomas o signos neurológicos focales o no específicos

– Embolia pulmonar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

• Hemorragias en astilla

• Nodulos de Osler

• Lesiones de Janeway

• Petequias (vasculitis y embolismo)

Manifestaciones clínicas

Perifericas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COMPLICACIONES

NEUROLÓGICAS (20-40%)

Ictus, TIA, aneurisma

infeccioso, abscesos,

meningitis. S. Aureus

Hemorragia cirugía 1

mes

ENDOCARDITIS

INSUFICIENCIA RENAL (30%)

Complejos inmunes

Infarto renal

Deficiencia hemodinámica

Toxicidad antibióticos

Nefrotoxicidad por contraste

COMPLICACIONES

REUMÁTICAS

Artritis periférica (14%)

Espondilodiscitis

piógena

(3-15%)

ABSCESO ESPLÉNICO

Cirugía para abscesos

grandes o rotura esplénica

MIOCARDITIS

PERICARDITIS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

COMPLICACIONES

Embolismo

ECOCARDIOGRAFÍA

• Diagnóstico

• Seguimiento

• Eco intraoperatoria

• Final de tratamiento

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Vegetación

Absceso

Nueva dehiscencia

ETT: Sensibilidad entre el 40 -65%, ETE: 90-100%

Falsos negativos en lesiones preexistentes o vegetación < 2mm

ECOCARDIOGRAFÍA

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

ECOCARDIOGRAFÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

A B

C D

ECO TRANSESOFÁGICO

Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

ECO TRANSESOFÁGICO

Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR

Vegetaciones endocardíticas

Endocarditis infecciosa

HEMOCULTIVO

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

10mL de sangre de una vena periférica

EICN, 2.5 – 31%

ATB previo +fcte

HEMOCULTIVO

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic

findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of

infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic

findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of

infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

CRITERIOS DUKE ORIGINALES

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific

echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

CRITERIOS DUKE MODIFICADOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic

findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of

infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

MANEJO

TERAPIA ANTIMICROBIANA

• Regímenes bactericidas más eficaces

• Sinergia entre aminoglucósidos e inhibidores de

la pared celular

• Combinación de fármacos son preferibles

• En válvulas protésicas al menos seis semanas,

en estafilococo agregar rifampicina

• Duración del tratamiento se basa en el primer

día de terapia, no en el primer día de cirugía

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

TERAPIA EMPÍRICA

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Estreptococos orales y S. bovis

Susceptible a penicilina(CIM<0.125mg/L)

Penicilina G 12-18 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 100 – 200 mg/ kg/

dia / Ceftriaxona 2g/día iv o im en dosis (4 semanas IB)

Penicilina G/Amoxicilina/Ceftriaxona + Gentamicina 3mg/kg/día iv

o im en 1 dosis (2 semanas IB)

Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4 semanas IB).

Relativamente resistentes a penicilina(CIM 0.125 - 2mg/L)

Penicilina G 24 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 200 mg/ kg/

dia (4 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/día iv

o im en 1 dosis (2 semanas IB)

Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 1 dosis (2 semanas IB).

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Estafilococos spp.

Susceptible a meticilina

Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (4-6semanas, IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).

Alérgicos o resistentes a meticilina

Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4–6 semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Susceptible a meticilina

Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (al menos 6 semanas, IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)

+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).

Alérgicos o resistentes a meticilina

Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (al menos 6 semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)

+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).

.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Enterococcus spp.

Susceptible a betalactamicos y gentamicina (IB)

Amoxicilina + Gentamicina (4-6 semanas)

Ampicilina + Gentamicina (4-6 semanas)

Vancomicina + Gentamicina (6 semanas)

Multirresistencia Linezolid (8 semanas)/ Quinupristina-Dalfopristina

(8 semanas) , Imipenen+ampicilina/ ceftriaxona+ampicilina (8 semanas)

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Resistencia a Betalactámicos Inhibidor de betalactamasa/Vancomicina.

Resistencia a Gentamicina Estreptomicina 15mg/kg/día

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp

Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

INDICACIONES DE CIRUGÍA

válvulas nativas izquierdas/derechas

FALLA

CARDIACA

INFECCIÓN

INCONTROLADA

PREVENCIÓN

DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque

cardiogénico (emergencia, IB)

-Insuficiencia/estenosis con

mala tolerancia

hemodinamica (urgencia, IB)

-Infección localmente

incontrolada (urgencia IB)

-Fiebre persistente y

hemocultivos + > 7-10 días

-Hongos u organismos

resistentes

URGENCIA IB

-Válvulas izquierdas con

vegetación > 10mm, una o

más embolias.

-Vegetación > 10 mm y mala

evolución

-Vegetaciones aisladas

>15mm

URGENCIA I

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

INDICACIONES DE CIRUGÍA

válvulas protésicas

FALLA

CARDIACA

INFECCIÓN

INCONTROLADA

PREVENCIÓN

DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque

cardiogénico (emergencia, IB)

-Dehiscencia protésica grave

sin insuficiencia cardíaca

(electiva IB)

-Infección localmente

incontrolada (urgencia IB)

-Fiebre persistente y

hemocultivos + > 7-10 días

-Hongos u organismos

resistentes, estafilococos o

gram (-) URGENCIA IB

-Émbolos recurrentes.

-Vegetación > 10 mm y mala

evolución

-Vegetaciones aisladas

>15mm

URGENCIA I

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

PRONÓSTICO

PROFILAXIS

PRONÓSTICO

• Tasa de mortalidad hospitalaria oscila entre el 9,6% - 26%.

– Características del paciente

• Edad avanzada, válvula protésica, DM insulinodependiente,

comorbilidad.

– Complicaciones de EI

• ICC, insuficiencia renal, ictus, shock séptico,

complicaciones perianulares.

– Microorganismo

• S. aureus, hongos, bacilos gram (-)

– Resultados ecocardiográficos

• Regurgitación severa, FEVI baja, HTP, vegetaciones

grandes, presión diastólica elevada.

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

FACTORES DE RECAIDA

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

PROFILAXIS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

PROFILAXIS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

PROFILAXIS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54