ENCEFALITIS

Dr Alfredo Minervini Marìn

Hospital Dipreca

CASO Mujer 64 años, llevada al S.Urgencias por su hija luego de una

convulsión. Asintomática hasta 48 hrs antes en que inicia fiebre y cefalea,

presentando esos dos días confusión y conductas bizarras. Mórbidos (-) OH (-) tabaco (-) Primavera. Dueña de casa. Viajes (-) Animales (-) Al examen: Tº 38,9 º C, fc 100 x` 140/64 mmHg Rigidez nuca ( -) Focalidad (-). Respuestas mínimas Glasgow 8. Sanguíneo normal. TAC normal. LCR: 500 leucocitos/ mm3 linfocitos. 980 mg/dL proteínas.

Glucosa normal

ENCEFALITIS Inflamación del parénquima cerebral, sin

hacer mención de etiología, mecanismo lesional, extensión ni de su evolución aguda o crónica.

Se diferencia de la meningitis por presentar anomalías en las funciones mentales.

Puede presentar déficit motores, sensitivos, y trastornos del movimiento.

Frecuentemente se acompaña de inflamación meníngea o de la médula espinal por lo que términos tales como meningoencefalitis o encefalomielitis están ampliamente difundidos.

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas y año, siendo más frecuente en niños

(16 por 100.000 pacientes- año). Medicine 2003; (97):5242-

5246

20000 USA.

ETIOLOGIA Mientras que más de 100 causas sa han

descrito, las infecciones virales siguen siendo la causa más común, destacando los VHS y arbovirus.

Existen condiciones que simulan encefalitis viral.

Epidemiologia depende del area geografica

PATOGENIA Vía hematógena: virus, bacterias y hongos.

Sitio de replicación: tracto GI, respiratorio, genital, subcutáneo.

Vía intraneural: VHS, rabia, etc. Nervios periféricos > pares craneales. Mucosa nasal > nervios olfatorios

Amebas > lámina cribosa > frontal

Cambios anatomopatológicos orientan al agente causal.

CUADRO CLINICO CLÁSICO Sd. Febril, cefalea, compromiso del nivel

conciencia ( Desde confusión al coma) Déficit motores, convulsiones, trastornos

visuales, parkinsonismo o mioclonías multifocales.

Participación meníngea concomitante Alteración eje H-H: Tº, DI, SSIADH Mielitis: parálisis fláccida con hiporreflexia y

parálisis intestinal con retención urinaria.

EXISTEN AREAS ESPECIFICAS ALTERADAS Lóbulos temporales: encefalitis herpética. Parestesias locales en mordedura: rabia. Parkinsonismo: encefalitis japonesa. SNC y SON: neuroborreliosis. Postinfecciosas: 2 a 12 días posterior.

DIAGNOSTICO Datos epidemiológicos:

Estación del año Enfermedades prevalentes en el área Actividades recreacionales Viajes recientes Ocupación y contacto con animales

Laboratorio puede ser inespecíficos: linfocitos atípicos, infiltrados pulmonares.

LCR Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3 Generalmente de predominio mononuclear

GR

Aumento de proteínas no > 150 mmHg Glicemia normal o leve disminución si es viral

o rickettsia

Traumática, encefalitis herpética, Leucoencefalitis necrotizante hemorrágica

Infeccion por Naegleria

Glicemia baja en bacterianas, fúngicas, micobacterias, amebianas.

LCR normal 3 a 5%

Tinciones directo: tinta china: criptococosis Zhiel- Nielsen: TBC Giemsa: tripanosomiasis

  Normal Bacterial Viral TB

Cells 0-5 WBC/mm3 >1000/mm3 <1000/mm3 25-500/mm3

Polymorphs 0predominat

e early +/- increased

Lymphocytes 5 latepredominat

e increased

Glucose 40-80 mg/dl decreased normal decreased

66% < 40% Normal < 30%

Protein 5-40 mg/dl increased+/-

increased increased

Culture negative positive negative +TB

Gram stain negative positive negative positive

Cultivos: bacterias, micobacterias, hongos, amebas .*virus

Anticuerpos: adecuada interpretación: IgM fase aguda IgG convalescencia

PCR: Elección para enterovirus y encefalitis herpética. Efectivo y rápido.

98.5% sensitive and 100% specific as a tumour marker EBV

Excellent sensitivity, but poor positive predictive value in clinical disease (30–40% of asymptomatic controls positive)

HHV-6

Sensitivity nearly 100% in immunosuppressed patients with neurological symptoms; can be quantitated (range:10–104 copies/ml); possible use to monitor therapy. Positive results in 60% of affected infants; correlates with poor neurological outcome

CMV

Sensitivity and specificity >95% VZV

>95% sensitivity and specificity; quantitative PCR available; potential use in determining course of iv therapy (especially in neonatal disease)

HSV-1 and 2

Sensitivity and specificity Virus

PCR

Otras pruebas neurodiagnósticas EEG: útil, pero

inespecífico. VHS: descargas

periódicas o semiperiódicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.

TAC: descartar lesiones ocupantes de espacio.

RNM: gado. Cambios edematosos precoces.

TRATAMIENTO GENERAL Causa dependiente. Cuidados UCI. Vigilancia de PIC, volemia, manejo de

temperatura. Manejo convulsiones Evitar ulceras por decúbito, aspiración.

Viral: VHS y VVZaciclovir CMV ganciclovir, foscarnet VIH antiretrovirales

Factores: edad, estado inmunitario, existencia de terapia especifica o no.

ENCEFALITIS VIRALES

Virus Clinical diagnosis

HSV-1 & 2 Encephalitis, meningitis, Mollaret’s (benign recurrent lymphocytic) meningitis, neonatal

meningoencephalitis and disseminated disease

VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis, encephalitis, transverse myelitis, CNS vasculitis, cerebellitis

CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis, ventriculitis, myelitis, inflammatory polyneuropathy (predominantly in

AIDS/HIV), congenital CMV

HHV-6 & 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile seizures of childhood, possible association with multiple sclerosis

EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar ataxia, asepticmeningitis, transverse myelitis, autonomic neuropathy,

primary CNS lymphoma in AIDS

HHV-8 ???

ENCEFALITIS VIRALES Se pueden manifestar como 2 entidades distintas: Encefalitis viral aguda: por la invasión directa

de neuronas por el virus, con consecuente inflamación y destrucción neuronal.

Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio; inflamación y desmielinización perivascular de la sustancia blanca.

ENCEFALITIS HERPETICA Causa más común de encefalitis focal no epidémica en

países desarrollados. Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año. Cualquier edad. Curva bimodal.

1/3 casos < 20 años > 50% en mayores de 50 años.

Ambos sexos por igual

VHS: 1: Herpes bucal 2: Herpes genital

6 y 7: Roseola infantil 8: Sarcoma Kaposi

Varicela Zoster V. Epstein Barr Citomegalovirus

encefalitits

Virus DNA Reservorio “latencia” Reactivación por mecanismo desconocido Llegada a SNC por nervio periféricos. Autopsias de población general revelan:

85 a 90% VHS 1 en ganglio Gasser 10 a 15% VHS 2 en ganglios sacros

(Baringer, Swoveland 1973)

VHS 2 Afecta a recién nacidos Produce compromisos sistémico Pacientes SIDA

VHS 1 Infección más circunscrita Areas más comprometidas : lóbulo frontal,

temporal y girus cingular.

Manifestaciones más frecuentes: Compromiso de conciencia 97% Fiebre 90% Déficit neurológico focal 87%

afasia, hemianopsia, hemiparesia

cefalea 81% Alteración de la personalidad 71% convulsiones 67% Disfunción autonómica 50% Alucinaciones olfatorias o auditivas 50%

Diagnóstico Serología LCR

citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo Imágenes EEG Anatomía patológica

LCR: normal las primeras 24 hrs PCR:

detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs sensibilidad y especificidad > 95% VPP 95% VPN 98% se mantiene (+) hasta el 5º día de tto.

S: 100% día 1 - 10 30% día 11 - 20 19% día 21 - 40 GR: puede dar F(+)

PCR cuantitativo de LCR Habría correlación positiva entre carga

viral y gravedad de la infección Pacientes con > 100 copias / uL presentan:

mayor compromiso de conciencia neuroimágenes más alteradas mayor morbimortalidad

Anticuerpos anti - VHS Sangre: no es diagnóstico de enfermedad

neurológica LCR:

positivos desde el 8º - 12º día evolución títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas Relación Ac sangre/LCR < 20/1 sugiere síntesis

intratecal

Cultivo viral: (+) sólo en 5% de casos

EEG Anormal, pero...

Especificidad 32% sensibilidad 84%

lentitud focal o generalizada actividad irritativa lóbulos temporales

TAC y RNM TAC: Normal estadio precoz. Solo lesiones extensas

RNM anormal precozmente Alta sensibilidad Hipointenso T1 Hiperintensa T2 Tardío: lesiones hemorrágicas quistes residuales región

mesial

Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte de un parietal, con focos necróticos, parcialmente cavitados, que comprometen especialmente la corteza.

MANEJO General:

UTI - UCI protección vía aérea Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,

convulsiones

TERAPIA ESPECIFICA

ACICLOVIR Inhibidor selectivo de virus VHS 1 y 2 y VVZ compite con deoxyguanosina trifosfato como

sustrato para la ADN polimerasa viral

Dosis: 10 mg/kg cada 8 hrs ev ajustar dosis según función renal

Duración: 10 a 14 días 21 días en inmunocomprometidos

Dosis de aciclovir según función renalClearence de Creatinina Dosis de aciclovir

> 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 h< 10 ml/min 5 mg/k cada 24 h

Complicaciones sistémicas: deterioro renal hepatotoxicidad trombocitopenia

Complicaciones neurológicas Sd confusional alucinaciones temblor ataxia convulsiones

Pronóstico Sin tratamiento

Mortalidad > 70% Sobrevida sin secuelas 2,5%

Con aciclovir mortalidad 28% sobrevida con secuelas 18 a 42%

Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años: 38% normal o secuelas leves 9% secuelas moderadas 53% secuelas severas o muertos

Factor más importante es: INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR

Antes del 4º día sobrevida 92% Después 4º día sobrevida 72%

Mal pronóstico: GCS ingreso 6 o menor, edad > 30 años.

ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS

Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre, hasta meningitis aséptica y encefalitis

70 serotipos de las encefalitis, son el 10 a 20% de causas.

Generalmente coxsaquie grupo A. Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.

Romboencefalitis. 15 a 20 millones de infecciones/año en USA

Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos, de 30 nm.

Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia Picornaviridae

Signos clínicos de inflamación meníngea. Los hallazgos clínicos de meningoencefalitis por enterovirus varía en severidad, pero ellos generalmente afectan el cerebro en forma generalizada o difusa.

Más afectados: Neonatos Inmunodeficientes

Transplantes MO

Personas con inmunidad humoral deficiente se produce un cuadro de “Meningoencefalitis enteroviral crónica en

agamaglobulinemia CEMA”

Transmisión fecal oral, vía aérea.Linfáticos, Viremia.

Test diagnósticos LCR inespecífico. Primeras horas: PMN,

luego MNN, hasta por dos semanas. RNM:

hiperintensidad de tronco en T2 PCR

sensibilidad 86 a 100% especificidad 92 a 100%

Cultivo LCR, faringe, orina y otros tejidos. La desventaja es que se puede cultivar varios

días después de resolverse la infección. Baja sensibilidad: < 75%

TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento, se han implementado

diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual ha sido empleada tanto como profilaxia y manejo terapéutico en pacientes con infecciones graves por enterovirus, principalmente neonatos, pacientes con agammaglobulinemia, pacientes con encefalitis grave o meningoencefalitis crónica por enterovirus.

PLECONARIL vo. Impide la replicación viral y bloquea su

unión a receptores

VIRUS VARICELA ZOSTER 0,1 a 0,75% de los niños con varicela

desarrollan encefalitis. Vasculopatía de pequeño vaso e isquemia. Hemorragia de vasos mediano Inflamación periventricular. LCR: pleocitosis linfocítica y aumento de

proteina PCR: si es (-) no lo descarta Tto. aciclovir o ganciclovir.

bibliografia Meningitis and encephalitis. Carolyn V Gould,

Ebbing Lautenbach Cap 5 pag 52-70 Infectious diseases of the nervous system.

Davis –Kennedy 2000 Herpes simplex encephalitis Syllaby 2005 Neurologic clinics of north America.

Vol 16. Number 2. May 1998 Encefalitis. Concepto. Clasificacion. Etipatogenia

clinicas. Pronostico.terapeutica. Medicine 2003. 81(97) 5242-5246