ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL METABOLISMO METABOLISMO HIDROSALINOHIDROSALINO

20122012

PEDRO E. ZULUAGA PEDRO E. ZULUAGA HTAL. LUIS LAGOMAGGIOREHTAL. LUIS LAGOMAGGIORE

LÍQUIDOS CORPORALESLÍQUIDOS CORPORALES

TOTAL60%

LÍQUIDO INTRACELULAR

40%

LÍQUIDOINTERSTICIAL

15%

LÍQUIDOINTRAVASCULAR

5%

COMPOSICIÓN IÓNICA DE LOS COMPOSICIÓN IÓNICA DE LOS COMPARTIMIENTOS COMPARTIMIENTOS

CORPORALESCORPORALES

COMPOSICIÓN IÓNICA DE LOS COMPOSICIÓN IÓNICA DE LOS COMPARTIMIENTOS CORPORALESCOMPARTIMIENTOS CORPORALES

BALANCE DIARIO DE AGUABALANCE DIARIO DE AGUA

RESPUESTA CADIOVASCULAR A LA DHSRESPUESTA CADIOVASCULAR A LA DHS

DEPLECIÓN HIDROSALINA DEPLECIÓN HIDROSALINA (DESHIDRATACIÓN)(DESHIDRATACIÓN)

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS: INGRESOS, PÉRDIDAS,ANAMNESIS: INGRESOS, PÉRDIDAS,

SINDROME FEBRIL, FÁRMACOSSINDROME FEBRIL, FÁRMACOS EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES, ESCALA EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES, ESCALA

DE GLASGOW, DIURESIS, HIPOTENSIÓN DE GLASGOW, DIURESIS, HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, SIGNO DEL PLIEGUE, ORTOSTÁTICA, SIGNO DEL PLIEGUE, HUMEDAD DE MUCOSAS, TENSIÓN OCULARHUMEDAD DE MUCOSAS, TENSIÓN OCULAR

LABORATORIO : HEMOGRAMA, GLUCEMIA, LABORATORIO : HEMOGRAMA, GLUCEMIA, CREATININA, UREMIA, IONOGRAMA, CREATININA, UREMIA, IONOGRAMA, OSMOLALIDAD, GASES EN SANGRE.OSMOLALIDAD, GASES EN SANGRE.

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

SIGNO DEL PLIEGUE

CÁLCULO DE OSMOLARIDAD CÁLCULO DE OSMOLARIDAD PLASMÁTICA TOTAL:PLASMÁTICA TOTAL:

2( Na + K ) + 2( Na + K ) + GLUCEMIA (mg/dl)GLUCEMIA (mg/dl) + + UREMIA (mg/dl)UREMIA (mg/dl)

18 5,618 5,6

VALOR NORMAL: 290 A 300 mOsm/KgVALOR NORMAL: 290 A 300 mOsm/Kg

CÁLCULO DE SODIO CORREGIDO:CÁLCULO DE SODIO CORREGIDO:

Na MEDIDO Na MEDIDO + 1,6 x + 1,6 x GLUCEMIA (mg/dl) -100GLUCEMIA (mg/dl) -100 100100

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINASINDROMES:SINDROMES: DESH. EXTRACELULARDESH. EXTRACELULAR: SIGNO DEL PLIEGUE, : SIGNO DEL PLIEGUE,

HIPOTONÍA OCULAR, FONTANELAS HIPOTONÍA OCULAR, FONTANELAS DEPRIMIDAS, HEMOCONCENTRACIÓN, DEPRIMIDAS, HEMOCONCENTRACIÓN, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, SÍNCOPE, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, SÍNCOPE, ACROCIANOSIS, SHOCKACROCIANOSIS, SHOCK

DESH. CELULARDESH. CELULAR: SED, OLIGURIA, MUCOSAS : SED, OLIGURIA, MUCOSAS SECAS, HIPERTERMIA, EXCITABILIDAD, SECAS, HIPERTERMIA, EXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA, CONVULSIONES, COMAHIPERREFLEXIA, CONVULSIONES, COMA

SOBREHIDRATACIÓN CELULARSOBREHIDRATACIÓN CELULAR: : DEPRESIÓN DE SNC, HIPOTONÍA, ESCASA DEPRESIÓN DE SNC, HIPOTONÍA, ESCASA SED, DIURESIS CONSERVADASED, DIURESIS CONSERVADA

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

TIPO:TIPO: HIPERTÓNICAHIPERTÓNICA (LEC: (LEC: ↓VOL., ↑OSM.) : ↓VOL., ↑OSM.) :

SIND. DE DESH. CELULARSIND. DE DESH. CELULAR HIPOTÓNICAHIPOTÓNICA (LEC: ↓VOL., ↓OSM.): (LEC: ↓VOL., ↓OSM.):

SIND. DE DESH. EXTRACELULAR Y SIND. DE DESH. EXTRACELULAR Y SOBREHIDRATACIÓN CELULARSOBREHIDRATACIÓN CELULAR

ISOTÓNICAISOTÓNICA (LEC: ↓VOL., (LEC: ↓VOL., =OSM.)=OSM.)

SIND. DE DESH. EXTRACELULARSIND. DE DESH. EXTRACELULAR

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

GRADO:GRADO: LEVE: LEVE: <5 % DEL PESO<5 % DEL PESO MODERADA: 5 AL 10 %MODERADA: 5 AL 10 % SEVERA: >10% SEVERA: >10%

SHOCKSHOCK

TRASTORNO DE CONCIENCIATRASTORNO DE CONCIENCIA

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

TRASTORNOS ASOCIADOS:TRASTORNOS ASOCIADOS: ALTERACIONES DEL ESTADOALTERACIONES DEL ESTADO

ACIDO BASEACIDO BASE FALLO RENAL PRIMARIO O FALLO RENAL PRIMARIO O

SECUNDARIOSECUNDARIO ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

ESPECÍFICAS: K, Ca.ESPECÍFICAS: K, Ca.

REDUCCIÓN DEL VOLUMEN REDUCCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAREXTRACELULAR

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA TIPOTIPO GRADO GRADO ALTERACIONES ASOCIADASALTERACIONES ASOCIADAS

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINATRATAMIENTO:

1) ETIOLÓGICO

2) FISIOPATOLÓGICO: -PRIORIDADES- RESTABLECER VOLEMIARESTABLECER VOLEMIA RESTABLECER OSMOLALIDADRESTABLECER OSMOLALIDAD RESTABLECER EQUILIBRIO ACIDOBASERESTABLECER EQUILIBRIO ACIDOBASE

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

FUNDAMENTOSFUNDAMENTOS: : MANTENER NECESIDADES BASALESMANTENER NECESIDADES BASALES

REPARAR DEFICIT PREVIOS REPARAR DEFICIT PREVIOS (EN 24 (EN 24 A 48 HS.)A 48 HS.)

REEMPLAZAR PÉRDIDAS REEMPLAZAR PÉRDIDAS

CONCURRENTESCONCURRENTES

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINA

ETAPAS DEL TRATAMIENTO:ETAPAS DEL TRATAMIENTO: REPOSICIÓN DEL LEC: AGUA, Na, ClREPOSICIÓN DEL LEC: AGUA, Na, Cl REPOSICIÓN DEL LIC: KREPOSICIÓN DEL LIC: K MANTENIMIENTO DEL APORTE MANTENIMIENTO DEL APORTE

CALÓRICOCALÓRICO LUEGO DE 7 DÍAS: REPOSICIÓN DE LUEGO DE 7 DÍAS: REPOSICIÓN DE

CALCIO, MAGNESIO, FÓSFORO, CALCIO, MAGNESIO, FÓSFORO, VITAMINAS Y PROTEÍNASVITAMINAS Y PROTEÍNAS

DEPLECIÓN HIDROSALINADEPLECIÓN HIDROSALINACRITERIOS DE INTERNACIÓN:CRITERIOS DE INTERNACIÓN: DHS MODERADA DHS MODERADA

CON INTOLERANCIA ORALCON INTOLERANCIA ORAL DHS GRAVE: CUIDADOS INTENSIVOSDHS GRAVE: CUIDADOS INTENSIVOS

VÍA VENOSA: VÍA VENOSA:

1 litro SF/HORA 1 litro SF/HORA

(15 A 20 ml/KG/HORA) (15 A 20 ml/KG/HORA)

SONDA VESICALSONDA VESICAL

PVCPVC

REQUERIMIENTOS BASALES DIARIOS REQUERIMIENTOS BASALES DIARIOS DE AGUA Y ELECTROLITOSDE AGUA Y ELECTROLITOS

AGUA:AGUA: 30 ML/K/DÍA 30 ML/K/DÍA AUMENTA 100 A 150 ml/DÍA POR CADA GRADO DE AUMENTA 100 A 150 ml/DÍA POR CADA GRADO DE

TEMPERATURA CORPORAL >37°.TEMPERATURA CORPORAL >37°. SODIO:SODIO: 1 mEq/K/DÍA 1 mEq/K/DÍA CLORO:CLORO: ~1 mEq/K/DÍA~1 mEq/K/DÍA POTASIO:POTASIO: 0,5 mEq/K/DÍA 0,5 mEq/K/DÍA NONO APORTAR MÁS DE 40 mEq/HORA, APORTAR MÁS DE 40 mEq/HORA,

NI MÁS DE 30 mEq POR SACHET DE 500 ml.NI MÁS DE 30 mEq POR SACHET DE 500 ml. KILO CALORÍAS:KILO CALORÍAS: 20 CAL/K/DÍA 20 CAL/K/DÍA ≥ ≥800 CAL/DÍA800 CAL/DÍA

SOLUCIONES PARENTERALES SOLUCIONES PARENTERALES EMPLEADAS HABITUALMENTEEMPLEADAS HABITUALMENTE

SOLUCIÓN IV OSMOLARIOSMOLARI

DADDAD

GLUCOSAGLUCOSA

(KILO(KILO

CALORÍAS)CALORÍAS)

SODIOSODIO

(mEq/ L)(mEq/ L)

CLOROCLORO

(mEq/L)(mEq/L)

POTASIOPOTASIO

(mEq/L)(mEq/L)

DEXTROSA 5% DEXTROSA 5%

EN AGUAEN AGUA

278278 50 gr/L50 gr/L

(200(200

kCAL/L)kCAL/L)

CLNa 0,9%CLNa 0,9%

SOLUCIÓNSOLUCIÓN

FISIOLÓGICAFISIOLÓGICA

308308 154154( 77mEq ( 77mEq x sachet)x sachet)

154154( 77mEq ( 77mEq x sachet)x sachet)

RINGER RINGER

LACTATOLACTATO274274 130130 109109 44

ClK 1 MOLARClK 1 MOLAR10001000

(1mEq/ml)(1mEq/ml)

HIDRATACIÓN PARENTERALHIDRATACIÓN PARENTERAL MACROGOTERO SIN FILTROMACROGOTERO SIN FILTRO (PERFUS #1 ó (PERFUS #1 ó

VERSASET V14) VERSASET V14) ► 20 GOTAS POR ML.► 20 GOTAS POR ML.VOLUMEN (ML.) VOLUMEN (ML.) = GOTAS POR MINUTO= GOTAS POR MINUTOTIEMPO (HORAS) X 3TIEMPO (HORAS) X 3

MACROGOTERO CON MACROGOTERO CON FILTRO (PERFUS #3 ó FILTRO (PERFUS #3 ó VERSASET V18)VERSASET V18)

VOLUMEN (ML.) VOLUMEN (ML.) = GOTAS POR MINUTO = GOTAS POR MINUTOTIEMPO (HORAS) X 3,75TIEMPO (HORAS) X 3,75

MICROGOTERO MICROGOTERO (PERFUS #2 O VERSASET V17)(PERFUS #2 O VERSASET V17)► ► 60 MICROGOTAS POR ML.60 MICROGOTAS POR ML.

VOLUMEN (ML.) VOLUMEN (ML.) = MICROGOTAS POR MINUTO = MICROGOTAS POR MINUTOTIEMPO (HORAS)TIEMPO (HORAS)

HIDRATACIÓN PARENTERALHIDRATACIÓN PARENTERAL REGLA DEL 7REGLA DEL 7

MACROGOTEROS SIN FILTRO (20 (20 GOTAS POR ML.)GOTAS POR ML.)

SACHET DE D5%, SF, RL DE SACHET DE D5%, SF, RL DE 500 ML.

► N° DE SACHETS DE 500 ML. A UTILIZAR EN 24 Hs. X 7 = MACROGOTAS POR MINUTO.

REGLA DEL 5,25

MACROGOTEROS CON FILTRO REGLA DEL 21

MICROGOTEROS

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1

VARÓN DE 40 AÑOS CON PESO VARÓN DE 40 AÑOS CON PESO HABITUAL DE 70 Kg.HABITUAL DE 70 Kg.

HIDRATADO CON IMPOSIBILIDAD DE HIDRATADO CON IMPOSIBILIDAD DE INGERIR LÍQUIDOS POR BOCA.INGERIR LÍQUIDOS POR BOCA.

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1 AGUA: 30ml x 70kg = 2100ml AGUA: 30ml x 70kg = 2100ml ~ 2000ml (4 x 500)~ 2000ml (4 x 500) Na y Cl: 1mEq x 70kg = 70mEqNa y Cl: 1mEq x 70kg = 70mEq K: 0,5 x 70kg = 35mEq ~ 40mEqK: 0,5 x 70kg = 35mEq ~ 40mEq Cal: 20 x 70kg = 1400Cal.Cal: 20 x 70kg = 1400Cal.

SF + D5% + D5% + D5%SF + D5% + D5% + D5%

ClK 1M: 10ml 10ml 10ml 10mlClK 1M: 10ml 10ml 10ml 10ml

Rp/ D5% x SF (3x1) a 28gotas por minutoRp/ D5% x SF (3x1) a 28gotas por minuto

+ ClK 1M: 10ml por sachet+ ClK 1M: 10ml por sachet

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2 MUJER DE 32 AÑOS CON PESO HABITUAL DE MUJER DE 32 AÑOS CON PESO HABITUAL DE

50kg, QUE HA PRESENTADO 50kg, QUE HA PRESENTADO VÓMITOSVÓMITOS ( CINCO ( CINCO POR DÍA) Y POR DÍA) Y DIARREADIARREA (SIETE DEPOSICIONES POR (SIETE DEPOSICIONES POR DÍA) EN LAS ÚLTIMAS 48 HS.DÍA) EN LAS ÚLTIMAS 48 HS.

HIPERSOMNE, HIPOTONÍA MUSCULAR, T°: 38,6°, HIPERSOMNE, HIPOTONÍA MUSCULAR, T°: 38,6°, FC: 104/min., PA: 100/50mm., FR: 22/min., FC: 104/min., PA: 100/50mm., FR: 22/min., SIGNO DEL PLIEGUE ++, OLIGURIA: <1ml/min., SIGNO DEL PLIEGUE ++, OLIGURIA: <1ml/min., PESO: 47kgPESO: 47kg

HTO: 42%, Na:132mEq/l, K: 2,9mEq/l, GLUCEMIA: HTO: 42%, Na:132mEq/l, K: 2,9mEq/l, GLUCEMIA: 110mg/dl, CREATININA: 1,5mg/dl., pH: 7,37.110mg/dl, CREATININA: 1,5mg/dl., pH: 7,37.

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2 REQUERIMIENTOS BASALES:REQUERIMIENTOS BASALES: AGUA: 1700ml/24hs AGUA: 1700ml/24hs

Na y Cl: 50mEq/24hs.Na y Cl: 50mEq/24hs.

K: 25mEq/24hs.K: 25mEq/24hs.

Cal: 1000Cal/24hs.Cal: 1000Cal/24hs. DEFICIT:DEFICIT: AGUA: 6% DE PESO: 3000ml AGUA: 6% DE PESO: 3000ml

Na: 70mEq/l x 3L Na: 70mEq/l x 3L ~~ 200mEq 200mEq

K: 40mEq/l x 3L = 120mEqK: 40mEq/l x 3L = 120mEq TOTALTOTAL: AGUA : AGUA ~ 5000ml~ 5000ml

Na ~ 250mEqNa ~ 250mEq

K ~ 150mEqK ~ 150mEq

Cal: 1000CaLCal: 1000CaL

Rp/ 1) SF 1000ml/hora EN LA PRIMERA HORA (1000ml, 150meq de Na)Rp/ 1) SF 1000ml/hora EN LA PRIMERA HORA (1000ml, 150meq de Na)

2) D5% x SF (3 x 1) A 56 GOTAS POR MINUTO DURANTE 24 HORAS2) D5% x SF (3 x 1) A 56 GOTAS POR MINUTO DURANTE 24 HORAS

+ ClK 1M 20ml POR SACHET DE 500ml (160mEq de K)+ ClK 1M 20ml POR SACHET DE 500ml (160mEq de K)

CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3PACIENTE DE SEXO MASCULINO, DE 17 AÑOS MOTIVO DE CONSULTA: VÓMITOS. 2 DIAS: HIPOREXIA Y VÓMITOS ACUOSOS , Y “EN BORRA DE CAFÉ “. 7 DÍAS: SED AUMENTADA, POLIDIPSIA, POLIURIA, Y NICTURIA. DISNEA. ODINOFAGIA. 10 DÍAS: PÉRDIDA DE PESO. EXAMEN FÍSICO: VIGIL, DESORIENTACIÓN TEMP-ESP. TEMP. AXILAR: 37,8º. FC: 110 / MIN. PA: 90 / 50 MM. FR:22 / MIN. MUCOSAS ROSADAS Y SECAS. SIGNO DEL PLIEGUE +. APARATO RESPIRATORIO: USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS. MV RUDO. NO RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN: DOLOR EN EPIGASTRIO, CON PERITONISMO. RHA ESCASOS. PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR + BILATERAL.

CASO CLÍNICO 3 (cont.)CASO CLÍNICO 3 (cont.) GLUCEMIA CAPILAR: 300 – 500 MG/DL. CETONURIA: ++++ ( >160 MG/DL) ANÁLISIS: GLUCEMIA: 400 MG/DL. PLASMA LECHOSO. UREMIA: 52 Mg/DL. (20 A 40) CREATININEMIA: 1,5 MG/DL (0,6 A 1.2) Na: 136 MEq/L (135 A 145). Na CORREGIDO: 140,8 Meq/L K: 4,0 MEq/L (3,5 A 5,0). CL: 100 MEq/L. HTO: 47% LEUCOCITOS: 12.000/ MM3. NETRÓFILOS: 75%. GASES EN SANGRE ARTERIAL: Ph: 7,10. PO2: 92 MM. PCO2: 25 MM. CO3H-: 10 MEq/L EB: -20 MMOL/L ANION GAP: 26 MEq/L. (10 A 14) OSMOLARIDAD PLASMÁTICA: 309 mOsm/kg. (290 A 300)