¿ElusoadecuadodeOpioidesgeneraAdicción?

MartaTorrensIns,tutdeNeuropsiquiatriaiAdiccions

DepartamentPsiquiatria,UAB

¿Quéesunaadicción?

EsunaenfermedaddelSNCcontendenciaalarecaídaquesecaracterizapor:

•  Lanecesidadimperiosadebúsquedayrealizacióndeunaconducta(ej.consumodeunasustancia,apuesta...)

•  Laaparicióndeunestadoemocionalnega,vo(ej.ansiedad,irritabilidad)cuandonohayaccesoalaconducta

•  Lapérdidadecontrolparapararlaconducta,apesardelasconsecuenciasnega,vasquegenera(sociales,psicológica,Qsicas)

¿Porquéseproducelaaddicción?

Ambiente

Genética Trastorno mental Edad Género

Persona

Sustància

Disponibilidad Accessibilidad Actitudas, leyes

Efectos farmacológicos

Cambios cerebrales

Farmacodinámicos Farmacocinéticos

Koob y Volkow, 2010

(a)  Binge/intoxicaciónLasdrogasdeabusou,lizanlafuncióndelosneurotransmisoresimplicadosenproducir

refuerzosituadosenelnúcleoaccumbens,dondeseproducenaprendizajesasociaEvosquemanEenenelrefuerzo.Alprogresarelproceso,lasdrogasu,lizanlosmecanismosquecontrolanloshábitosylosaprendizajesde,poesSmulo-respuestacuyosustratoanatómicoseencuentraenelestriadodorsal.

Neurotransmisoresimplicadosenlamediacióndelosefectosreforzadoresdelasdrogasdeabusoson:DopaminaypepEdosopioides.

(b)AbsEnencia/estadíodelafectonegaEvoElestadoemocionalnega,vodelaabs,nenciapuedeimplicarlaacEvacióndelaamigdalaextendida(nucleoestriado,nucleocentraldelaamigdalayunapartedelnucleoaccumbens)Losneurotransmisoresdelaamigdalaextendidaquesecreeque,enenunafunciónenelrefuerzonega,voson:FactordeliberacióndecorEcotropina(CRF),noradrenalina(NA),ydinorfinaLasproyeccionesdelaamigdalaextendidavanahipotálamoytroncocerebral.

Koob y Volkow, 2010

(c) Estadío Preocupación/anEcipación(craving)Implicaelprocesamientodelrefuerzocondicionadoenlaamigdalabasolateralydelainformacióncontextualenelhipocampo.ElcontrolejecuEvodependedelcortexprefrontaleincluyelarepresentacióndecon,ngencias,representaciónderesultados,ysuvaloryestadossubje,vos(ej.cravingyprobablementesensaciones)asociadosalasdrogas.Losefectossubje,vosquecalificanelcravingenhumanosimplicanlaac,vaciónenlosestudiosdeneuroimagenfuncionaldeloscortexorbitalycinguladoanterioryellobulotemporal,incluyendolaamigdala.Elneurotransmisormásimplicadoenelestadíodelcravingeselglutamato,localizadoenlasvíasdelasregionesfrontalesydelaamigdalabasolateralqueproyectaalestriadoventral.

Koob y Volkow, 2010

Koob and Volkow, 2010

Binge/Intoxicación

Abstinencia/Estado afectivo negativo

Preocupación/Anticipación (“Craving”)

Enfermedad del SNC con tendencia a recurrir

¿Porquéseproducelaadicción?Ambiente

Genética Trastorno mental Edad Género

Persona

Sustancia

Disponibilidad Accessibilidad Actitudas, leyes

Efectos farmacológicos

Cambios cerebrales

Farmacodinámicos Farmacocinéticos

Enfermedad Adictiva

Pérdidadelcontrolsobreelconsumodelasustancia1. Consumoencan,dadesmayoresopormás,empodeloquesepretendía2. Deseopersistenteoesfuerzosinfructuososdecontrolaropararelconsumo3. Empleodemucho,empoenac,vidadesparaobtenerlasustanciaorecuperándose4. Craving:ansiadeconsumoDeteriorosocial5. Elconsumooriginaincumplimientodeobligacionesentrabajo/escuela/casa6. Consumocon,nuado,peseaproblemas(sociales,interpersonales)causadosporsusefectos7. Reduccióndeac,vidadessociales,laboralesorecrea,vasporelconsumoConsumoderiesgo8. ConsumoensituacionesenlasquehacerloesQsicamentepeligroso9. Con,nuaelconsumoapesardetenerconcienciadeproblemaspsicológicosoQsicosrecidivantesopersistentes,queparecencausadosoexacerbadosporelusodelasustanciaCaracterísEcasfarmacológicas10.Toleranciafarmacológica11.Abs,nenciafarmacológica

Trastornoporusodesustancias(DSM-5)

DelDSM-IV-TRalDSM-5•  Trastornoporusodesustancia:11criterios,gravedadsegúnnºde

• 2-3criterios:Leve• 4-5criterios:Moderado• 6>criterios:Grave

•  Criteriosdetoleranciayabs,nencianocuentanparaeldiagnós,cosielpacienteestásiguiendountratamientomedicoadecuadopordolor

•  LospacientesquesiguenestosprogramaspuedencalificarsedeTUSsólosi,enenotrossíntomasdeconductaaberrantedemostrando“búsquedacompulsiva”delasustancia.

Mínimo2criteriosparadiagnósEcodeTUS

Comportamiento fuera del plan de tratamiento acordado

Opioides

Detecciónymanejodelospacientesconriesgodeadicciónaopioides

Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioides

analgésicos

1.FactoresgenéEcos:• VariantesengenesdereceptoresopioidesOPRM1,OPRK1yOPRD1yPenkquemodulalapercepcióndeldolor

2.Comorbilidadpsicopatológica:• Antecedentesdedepresión,ansiedad(pánico,fobiasocial,agorafobia,T.EstrésPostraumá,co)yotrostrastornosporusodesustancias,(alcohol,benzodiazepinas,cánnabis,cocaína….)aumentanelriesgo..

3.Sociodemográficos:• Menoredad,másriesgo• Mujeresmayorriesgoenrelaciónaproblemasemocionalesyafec,vos• Hombresmayorriesgoenrelaciónaconductasproblemá,casy/oilegales

4.Percepcióndeldolor:• Pacientesconmásdolorsubje,vo,múl,plesquejasdedolorymáslimitacionesrelacionadasconeldolor.

5.CaracterísEcasfarmacológicasdelosopioides:• Usodeopioidesdeabsorciónrápiday/osemividacorta

Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioides

analgésicos

Torrensetal,2015

FentanilocitratoAbstral Avaric AcEq Effentora PecFent Instanyl

Formafarm. sublingual sublingual

comp.chupar

comp.oral intranasal intranasal

Dosis(mcg) 100-800 67-800 200-1600 100-800 100-400 50-200

Tmax(min) 22-240 50-90 20-40 40 10-90 12-15

Cmax(ng/mL) 0,2-1,3 0,4-2,0 0,4-2,5 1,0 0,4-2,8 0,4-1,2

T1/2(horas) 20 12 7 22 15-25 3-4

Inicioefecto(min)

10 6 10-15 10 5 10

Fentanilcitrato(Abstral):sublingual

•  Comprimidosublingual:aliviodolorsignifica,voalos10minutospostadministración

•  Picoplasmá,co:22–240minutos

Fentanilcitrato(Avaric):sublingual

•  Comprimidosublingual:aliviodolorsignifica,voalos6minutospostadministración

•  Picoplasmá,co:50–90minutos

Fentanilcitrato(Ac,q):comprimidoparachupar

•  Comprimidoparachupar:aliviodolorsignifica,voalos10-15minutospostadministración

•  Picoplasmá,co:20–40minutos

Fentanilcitrato(Effentora):comprimidobucal•  Comprimidobucal:aliviodolorsignifica,voalos10minutos

postadministración•  Picoplasmá,co:40minutos

Fentanilcitrato(Pecfent):intranasal

•  Intranasal:aliviodolorsignifica,voalos5minutospostadministración

•  Picoplasmá,co:20–90minutos

Fentanilcitrato(Instanyl):intranasal

•  Intranasal:aliviodolorsignifica,voalos10minutospostadministración

•  Picoplasmá,co:12-15minutos

Sinosedandiversosdeestosfactoresdeformaconjunta,lospacientescondolorquerecibendosisestablesdeopioidesdemaneracontrolada,espocoprobablequeabusendelosopioidesodesarrollenadicción.

Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioidesanalgésicos

Cribradodepacientesconriesgopotencialdeabusodeopioides

1-Historiaclínica:• iden,ficarantecedentespreviosdeusodesustanciasdeabuso(opioides,alcohol,benzodiazepinas,cocaína,cánnabisyotrasdrogas)tantopersonalcomofamiliar.• Consumodealcohol,drogasy/opolifarmacia

2-CuesEonariosdecribrado• COMM("CurrentOpioidMisuseMeasure")• ORT"OpioidRiskTool"• SOAPP("ScrenerandOpioidsAssessmentforPa,entswithPain")• ListadeConductasAdic,vasoABC("Adic,onBehaviorsChecklist")

Quéhacer?• Noestancontraindicadoslosopioides• Prescripciónadecuada• Controlestrictoconmonitorizaciónperiódicayeducación• Prescripcionesdecortaduracióncon,tulaciónprecisadeladosis• Detecciónprecozdesignosdemaluso(extraviarrecetas...)

Quénohacer?• Prescripcióninadecuada• Nocontrolarlesprescripciones• Nopreguntarladosisquetomaacadavisita(darporsupuestoquesiguepautacorrectamente)

Cribradodepacientesconriesgopotencialdeabusodeopioides

VolkowandMcLellan,2016

Vivek&.MurthyNEnglJMed��,2016 

Sydenham(1680):“De los remediosquehadadoDios alhombre para aliviar sus sufrimientos,ningunoestanuniversalnieficazcomoelopio”

Graciasporlaatención!!!

mtorrens@parcdesalutmar.cat