Post on 25-Jan-2016
EL FETO ANEMICO:
¿CÓMO DIAGNOSTICAR?
¿CÓMO TRATAR?
Prof.Dra.Liliana S.Voto
Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal
1953 - Bevis introduce amniocentesis 1958 - Ian Donald 1958 - Ian Donald UltrasonidoUltrasonido 1961 - Liley Espectofotometría Curvas 1960 - Fritz Fuchs Amniocentesis Genética 1983 - Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales 1985 - Cordocentesis1985 - Cordocentesis J.C. Hobbins f: DaffosJ.C. Hobbins f: Daffos
Etiología de la Anemia Fetal
Tres son las causas más importantes:
Transfusión Feto-Materna
Infección por Parvovirus
Aloinmunización
Etiología de la Tr. Feto-Materna
Anormalidades de placenta y de cordón DPPN Rotura de vasa previa Inserción membranosa del cordón Corioangioma Coriocarcinoma Trombosis de la vena umbilical
Etiología ( continuac.)
Trauma Materno Traumatismo directo sobre el abdomen
Accidente automovilístico
Otros traumas
Etiología ( continuac.)
Procedimientos y operaciones Amniocentesis Biopsia Coriónica Versión Externa
Causas desconocidas
Transfusión Feto Materna
Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8%
Volumen:
Normal: 0,1 ml (75% á 98%)
Más de 30 ml: 1 en 300 emb.
Masiva: más de 150 ml
Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico
Disminución o ausencia de movimientos fetales Patrón sinusoidal NST no reactivo con o sin deceleraciones Fibrilación atrial fetal Hydrops fetal RCIU- Muerte fetal inesperada Incremento de alfa feto proteína Anemia neonatal
Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución)
Fue descripto en 1957 Tiene aceptación generalizada Una base buffer elude los eritrocitos
maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”)
La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido
Kleihauer-Betke: Falencias
Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo
Cuantificación de Hb fetal subjetiva No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal
Reactivos de vida media corta Costo
Alfa fetoproteína sérica materna
Signo no específico
Ventajas Desventajas
Es estable Excesiva variación
No está influenciada durante la gesta-
por la aglutinación de ción
GR fetales
Tr. Feto-materna. Diagnóstico
Existe algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-
materna?
La Citometría de FlujoLa Citometría de Flujo
Transfusión Feto Materna
134 casos reportados :
82% causa desconocida
26,1% en pretérminos
24.6% muerte fetal (33 fetos)
8,2% muerte neonatal (11 neonatos)
Giacoia, 1994
Infección por Parvovirus
Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna
Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops
Aumenta la masa globular Corta vida media del GR
Mecanismo de acción
Afecta la serie eritroide Se une al Atg P, que está presente en la
superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado
y células cardíacas. El hydrops puede detectarse a las 12
semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea
Diagnóstico
Combinación de:Anemia fetal
Exposición maternaSeroconversión materna
Además:Identificación de DNA específico viral en tejidos
fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales
ANEMIA FETAL PARVOVIRUS
CARACTERISTICAS:
- Test de Coombs Directo Negativo
- Trombocitopenia (variable)
- Bajo recuento de reticulocitos
- Niveles normales de bilirrubina
- Ig M total elevada
- Enzimas hepáticas elevadas
Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus
Debido a la asociación de trombocitopenia
Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas
Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión
Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirus
Los fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura
Por lo tanto:
La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a
anemia fetal
Aloinmunización feto-materna
Presencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna.
Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario
Anemia fetal. Otras causas
Alfa talasemia homocigota Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa Anemia congénita diseritropoyética Leucemia fetal Enfermedad de Gaucher Hemorragia intracraniana
ANEMIA FETAL
Diagnóstico
ANEMIA FETAL
Diagnóstico
Amniocentesis
Cordocentesis
Antes de la Cordocentesis
Amniocentesis
Líquido Amniótico
Cariotipo Enfermedad metabólicas
Isoinmunización Sufrimiento fetal
Madurez pulmonar
ANEMIA FETAL
Diagnóstico
Amniocentesis
Cordocentesis
Después de Cordocentesis Cordocentesis
Sangre Fetal
Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas
Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática
Transfusión intravascular - Drogas
Cordocentesis:Antes y Después
Antes Después
Amniocentesis Cordocentesis
Líquido Diagnóstico Sangre
Amniótico Fetal
Tratamiento
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias
Complicación Autor %Hemorr.Umbil. Daffos 41
Boulot 42
Weiner 53
Weiner 29
Bradicardia Loudomirsky 17
Weiner 6.6
Boulot 3.5
Infection Maxwel 1.0
Loudomirsky 1.0
Weiner 0.5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias
Complicación Autor %Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5
Nicolini (plac.post) 16.6
Feldman 40
Parto Prematuro Orlandi 6
Daffos 5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal
Autor n %Daffos, 1985 14/676 2.1
Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9
Boulot, 1990 17 / 421 4.0
Orlandi, 1990 16 / 370 4.3
Maxwell, 1991 52 / 275 19
Weiner, 1991 9 / 795 1.1
Voto y col, 1994 8 / 308 2.5Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
Diagnóstico de anemia fetal
Métodos no invasivos
Ultrasonido-Doppler
Métodos invasivos
Amniocentesis-Cordocentesis
Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica
Adaptación
Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y
disminución en riñones, intestino , músculo y piel
Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica
Adaptación
Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso.
Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.
Valor del Eco Vascular Doppler
La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico.
Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta.
Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.
Anemia Fetal
Vascular Echo-Doppler
.
Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Vascular Echo-Doppler
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Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Vascular Echo-Doppler
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Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Vascular Echo-Doppler
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Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Vascular Echo-Doppler
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Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Vascular Echo-Doppler
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Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
Eco Vascular Doppler
En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media
Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
ANEMIA FETAL
Nuestro grupo
continúa
trabajando en el
hallazgo de un
método no
invasivo para el
correcto manejo
de la anemia
fetal
La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido
ANEMIA FETAL
Signos
Polihydramnios
Derrame pericardico
Hepatomegalia
Ascitis
Edema
ANEMIA FETAL
Tratamiento
Anemia Fetal
Historia del tratamiento
1961: Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo
abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena
safena fetal 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena
yugular interna fetal
Tratamiento de la Anemia fetal
Inmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes :
IVIG
Transfusional: Recuperación celular
Glóbulos RojosPlaquetas
Anemia Fetal
Tratamiento
Transfusión
Intrauterina
Intraperitoneal
FETAL FETAL ABDOMENABDOMEN
Anemia Fetal
Tratamiento
Transfusión
Intrauterina
Intraperitoneal
Intravascular
N =167
Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL
IP 64 57 24 11 1 157
IV 100 72 44 19 10 245
IC 3 2 0 0 0 5
407
Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % )Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )
Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal
Variable Grupo Grupo RR
Gamma TIU (IC95%)
Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36
hidrops en (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)
1ra TIU
Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39
Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)
Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU
Anemia fetal. Conclusión
Si bien la frecuencia de las patologías por aloinmunización y transfusionales es
variable y la infección a parvovirus no tiene una gran prevalencia,el compromiso de la
salud del feto intraútero ante un episodio de anemia debe mantenernos es una situación
de permanente de alerta
Anemia Fetal
Infections and aloinmunization put the fetus at risk for severe fetal anemia .
Early diagnosis and treatment allowes the fetus at risk, to survey without
sequalae.
EL FETO ANEMICO HOY
Muchas Gracias por su atención !
Prof.L.S.Voto