Post on 04-Aug-2015
El Factor Humano y los
Accidentes
El Factor Humano
• Naturaleza del Error
Humano.
• Cultura, Valores
Actitud,
Comportamiento.
• ¿Se puede eliminar
el factor humano de
los accidentes?
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REFLEXIONES
La experiencia, el conocimiento y las intenciones no son
suficientes para evitar ciertos acontecimientos…
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El Factor Humano
Aún los mejores
sistemas de
gestión de riesgo
tienen el RIESGO
DE FALLAR
Canada Canada
Canada
Cananea Cananea
Collahuasi
Collahuasi
Australia
¿Igual?
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Herrar es humano Esto tiene implicaciones:
Aun las personas
muy hábiles y
capacitadas
comenten errores
¡Aprendemos de
nuestros errores y
modificamos nuestro
desempeño!
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El Error Humano
No es de sorprenderse ya que las
personas…
Diseñan
Construyen
Operan
Mantienen
Administran
Regulan estos sistemas...
La contribución del error humano a los
accidentes se estima entre un 70-100%
para las mejor defendidas y riesgosas
tecnologías
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Entendiendo nuestro comportamiento
• Actitud. • Comportamiento. • Conciencia. • Cultura.
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¿Puede observar la actitud, comportamiento y conciencia de
esta persona?
Factores del Comportamiento
• Antecedentes: charlas, procedimientos,
intenciones.
• Comportamiento: acto observable.
• Consecuencia: que sucede después
– Oportunidad: inmediata – más fuerte.
– Consistencia: que tan predecible es.
– Significancia: positiva, más influyente
¿QUÉ ES CULTURA?
miembros como el modo correcto
de percibir, pensar y sentir sobre
estos problemas”. (Schein,
Edgar).
“Un conjunto de creencias inventadas, descubiertas o
desarrolladas por un grupo a medida que aprende a
afrontar sus problemas de adaptación externa y de
integración interna- que ha funcionado
suficientemente bien para ser juzgada válida y,
consiguientemente, para ser enseñada a los nuevos
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Cultura de Seguridad
Consta de tres factores:
• Elementos visibles.
• Valores y Principios de Seguridad.
• Creencias y Costumbres de las personas.
Empresa A Empresa B
Elementos Visibles EPP EPP
Valor Cumplimiento. Conocimiento.
Creencias y
Costumbre
No hay más
remedio…
Es importante para
mi protección
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¿Qué opina?
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Diga el color, no la palabra
AMARILLO NARANJA AZUL
NEGRO VERDE ROJO
AMARILLO PURPURA ROJO
NARANJA VERDE AMARILLO
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Tipos básicos
de errores
Descuido
Lapsos
Actos no
seguros
Acciones no
intencionales
Acciones
intencionales
(After Reason, 1991)
Fallas de atención
Intrusiones
Omisiones
Desorden, etc
Falla de memoria
Perder la ubicación
Omitir elementos, etc
Basado en reglas
Basado en conocimiento
Rutina
Optimizando
Excepcional
Equivoca-
ciones
Violaciones
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.
UN LUGAR
DE TRABAJO SEGURO UN GRATO
AMBIENTE LABORAL
¿QUE DESEA EL TRABAJADOR?
NUESTRA LUCHA NO ACABARA
...HASTA QUE MEJORE LA
MORAL EN ESTA EMPRESA
QUE TENGAN UN BUEN DIA !
NO SALGAS DE TU TRABAJO
POR ACCIDENTE
.
¿QUE DESEA EL TRABAJADOR?
CUIDARSE
UNOS A OTROS
NO AMIGO, NO PUEDE
USAR SU PROPIO
EQUIPO DE PROTECCION
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¿QUE DESEAN LAS EMPRESAS?
Una Empresa libre de accidentes.
Compromiso de sus trabajadores.
Proceso de trabajo pro-activo
y no reactivo.
Minimizar costos directos e
indirectos/seguros.
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EL DESAFIO DE LA SEGURIDAD
Crear las condiciones que insten
a las personas a colaborar y
a participar, porque así lo desean.
NO PORQUE
TIENEN QUE...!
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.
ACCIONES BASICAS
CONOCIMIENTO. PROCESO DE ADMINISTRACION DE
RIESGOS. APOYO MUTUO – TRABAJO EN
EQUIPO FORMACION DE UNA CULTURA
FALTA DE
INFORMACIÓN
FALTA DE
CAPACIDAD
MOTIVACIÓN
INCORRECTA
FALTA DE APTITUD
FÍSICA O MENTAL
CONDICIONES
ERGONÓMICAS
INADECUADAS
EQUIVOCACIONES
COMUNICACIÓN
INSTRUMENTOS DE
FORMACIÓN DE
ACTITUDES
ESTUDIOS DE
ERGONOMIA
BLOQUEO DE LA ACCIÓN EQUIVOCADA
O DE SU CONSECUENCIA
ADECUACIÓN
CAPACITACIÓN
Hexágono del Error Humano en el Trabajo
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
Equivocación
MONOTONIA;
PREMURA DE TIEMPO;
DISTRACCIÓN
BLOQUEO DE LA
ACCIÓN EQUIVOCADA;
O.P.T.
ANÁLISIS DE RIESGO
DE LAS TAREAS;
OBSERVACIONES
DE TAREAS
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
CONDICIONES
ERGONÓMICAS
INADECUADAS
INCOMPATIBILIDAD
PERSONA / MÁQUINA /
AMBIENTE
ANÁLISIS
ERGONÓMICO
LAYOUTS
“AMIGABLES”
CHECK-LISTS;
ANÁLISIS DE RIESGO
DE LA TAREA;
OBSERVACIONES
DE TAREAS
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
FALTA DE APTITUD
FÍSICA O MENTAL
ADECUACIÓN
A LA
TAREA
SELECCIÓN;
ACOMPAÑAMIENTO;
RE-UBICACIÓN;
CONDICIONES
AMBIENTALES
ANÁLISIS DE
DESEMPEÑO
PROCESO
SELECCIÓN
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
FALTA DE
CAPACIDAD
FALTA OU FALLA
DE HABILITACIÓN
Y CAPACITACIÓN
ENTRENAMIENTO;
REFRESCOS;
SELECCIÓN
HABILITACIÓN FORMAL;
PRÁTICAS DE LOS
ESTÁNDARES;
REFRESCOS
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
FALTA
DE
INFORMACIÓN
SISTEMA DE
COMUNICACIÓN
INEFICIENTE
COMUNICACIÓN
ESCRITA;
CHECK-LISTS;
REUNIONES
REUNINES; REGISTROS
PERMISOS
DE TRABAJO;
INDUCCIÓN FORMAL;
RETROALIMENTACIÓN
El Error Humano en el Trabajo
Sus Causas
Básicas
Instrumentos de
Prevención
Elementos
de Control
MOTIVACIÓN
INCORRECTA
MALOS EJEMPLOS
DE LOS NIVELES
SUPERIORES;
PERMISIVIDAD;
IMPUNIDAD
ENTRENAMIENTO
SOBRE VALORES;
POLÍTICA DE
CONSECUENCIAS;
DEFINICIÓN DE LOS
LÍMITES
REUNIONES
PERIÓDICAS;
ANÁLISIS DE
DESEMPEÑO;
DISCIPLINA
•Cuanto más complejos y “completos” son los
sistemas, mayores las posibilidades de errores no
intencionales y mayores las posibilidades de brechas
para errores intencionales.
Los controles preventivos (pre-contacto) y de
contacto deben ser proporcionales a la complejidad
del sistema.
Un sistema complejo no es, necesariamente,
excelente!.
Las personas lo pueden tener un desempeño
excelente, pero no se puede depender solamente de
sus acciones para eso.
Aun súper organizaciones siguen
teniendo accidentes
28 Enero 1986 1 Febrero 2003
SI
SI
NO
NO
SI
NO SI
SI
SI
NO
NO
NO SI
NO SI
SI NO
Disminución de
culpabilidad
NO
¿Cuándo aplicar la disciplina?
Las acciones
salieron como
estaban
planeadas
Las
consecuencias
salieron como se
planearon
Sabotaje,
daño con
malicia,
suicidio, etc.
Sustancia no
autorizada?
Condición
médica?
Abuso de
sustancia con
mitigación
Abuso de
sustancia sin
mitigación
Sabía que
estaba violando
procedimientos
de operación
seguros?
Estaban disponibles
los procedimientos,
podían realizarse,
eran inteligibles y
correctos?
Posible
violación por
imprudencia
Violación
inducida
por el
sistema
Pasa prueba
de
sustitución?
Deficiencias en
entrenamiento
y selección o
inexperiencia?
Posible error
de
negligencia
Error
inducido
por el
sistema
Historial
de actos
inseguros?
Error no
culpable pero
se requiere
entrenamiento
correctivo o
consejería
Error no
culpable