Post on 11-Jan-2015
El ámbito conductual en personas con Discapacidad Intelectual:
TGD y Autismo
Ramón Novell AlsinaSecretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Autismo IGUAL Retraso mental?
¿Qué es el autismo?
Se manifiesta dentro de los 3 primeros años de vida.
Se caracteriza por una grave perturbación de la interacción social, la comunicación, el comportamiento y la imaginación.
Es mucho más frecuente en varones. Su incidencia es de 4-5 casos por cada
10.000
¿Qué no es el autismo?
No es culpa de los padres No se cura,aunque mejora su adaptación y
capacidades con la educación. No es un aislamiento voluntario.
¿Qué áreas están alteradas en el autismo?
Socialización: – Presentan dificultades para entender el mundo de los
pensamientos, las emociones, las creencias y los deseos, ajenos y propios. Esto implica:
dificultad para la interacción social para autorregularse emocionalmente incomprensión de las emociones ajenas ausencia de interés por compartir
¿Qué áreas están alteradas en el autismo?
Comunicación:– Incapacidad para comprender el propio concepto de
comunicación y su aplicación tanto a la interacción como a la regulación del propio pensamiento.
– Emplean la comunicación fundamentalmente para pedir o rechazar, no para compartir.
– Muchos no tienen lenguaje oral. Los que lo tienen, hacen un uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o de los temas que les interesan.
¿Qué áreas están alteradas en el autismo?
Comprensión:– Tienen dificultad para entender y dar sentido a la propia
actividad, para abstraer, representar y organizar su pensamiento y conducta, así como para entender la de los demás.
Autismo / Discapacidad Intelectual
20 % DI en los límites de la normalidad 30 % DI ligera – moderada 50% DI grave
Las personas con DI / TGD padecen más Trastornos conductuales y/o de la conducta que la población general?
La respuesta es SI
Mayores niveles ansiedad Mayor probabilidad de Trastornos del estado
de ánimo Conductas disruptivas y autoagresivas
Desde la primera infancia.
Alteraciones de la conducta
¿Porqué las personas con discapacidad intelectual presentan con tanta frecuencia problemas de conducta y/o trastornos mentales?.
¿Porqué a veces aparecen de forma imprevisible?. ¿Porqué pueden ser tan graves?. ¿Cómo aprenden estas conductas?. ¿Porqué no pueden controlarlas?
Alteraciones conductuales
Talón de Aquiles de la mayoría de servicios
(institucionales / comunitarios)
Evolución de los modelos asistenciales
Modelo tradicional que clasificaba a las personas con Discapacidad Intelectual según una doble marginación: orgánica funcional y social. De concepción caritativa, sujetos de asistencia, de protección y tutela y de provisión socio-sanitaria. Considerandoles como no productivos y dependientes.
Modelo de rehabilitación donde las personas con Discapacidad Intelectual son convertidos en objetos de la acción rehabilitadora y continúan sin tener un rol social.
Evolución de los modelos asistenciales
Modelo social en el que es considerado como una persona con capacidades y discapacidades como cualquier otra, potenciando y promoviendo las primeras para garantizar su participación social, a pesar de que implique la utilización de apoyos en determinadas situaciones y competencias. Sistema de rehabilitación abierto en el que se da especial importancia a la independencia de la persona y al derecho a ser diferente.
TODOS DEACUERDO?
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).
Integración– Entendida como la incorporación de la persona con
discapacidad intelectual en el seno de la comunidad social, al tiempo que la sociedad se adapta a las necesidades especiales de este colectivo ofreciendo los soportes que precisan.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).
Normalización– Entendida como la utilización de medios que, desde el punto
de vista cultural y social, sean los más comunes para establecer y/o mantener comportamientos y características personales lo mas aceptable posible teniendo en cuenta el grado de discapacidad, su competencia y madurez, la necesidad de actividades de aprendizaje y la disponibilidad de servicios.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).
Diferencia– Entendida como el derecho de la persona con discapacidad
a la diferencia y, por tanto, a ser atendida de manera que se contemplen las necesidades para las que será preciso dotar de soluciones que incluyan sus especialidades.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).
Sectorización– Entendida como el derecho que tiene la persona con
discapacidad intelectual a vivir en el entorno natural al que esta vinculado.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).
Accesibilidad y desarrollo– Todo individuo ha de tener acceso a servicios y
oportunidades que mejoren su desarrollo, autonomía e independencia, productividad, bienestar y capacidad para interaccionar con los demás, incluidos aquellos sin alteraciones.
TODOS DEACUERDO?
SERVICIOS
TC
INTEGRACIÓN
NORMALIZACIÓN
SECTORIZACIÓN
ACCESIBILIDAD
CONDUCTA
INSTITUCIÓN COMUNIDAD
Qué queremos decir con “problema de conducta”?
A cualquiera de nosotros nos puede molestar o irritar algunas conductas de los demás:
– Hablar demasiado– No contestar a nuestras peticiones– Llegar tarde a las citas– No respetar las normas de tráfico.
Nuestras respuestas
Ignoramos los aspectos que no nos gustan de una persona y nos fijamos en sus cualidades positivas.
Intentamos que comprenda que cosas nos desagradan y que cosas nos agradan, esperando que en una próxima ocasión lo tenga en cuenta.
La ignoramos por completo Pasamos el menor tiempo posible con ella. La evitamos
De todas formas:
Quien no ha sentido la necesidad de responder de forma hostil, agresiva o violenta en alguna ocasión?
Que nos detiene?
– Nuestra educación?– Conocer y respetar las normas de
comportamiento social?– Un correcto estado mental y emocional?– Nuestra capacidad de autocontrol?
Conducta (trastorno, problema, alteración, reto)
Comprende una serie de comportamientos anormales desde el punto de vista socio-cultural de una intensidad, frecuencia y duración tales que conllevan una alta probabilidad de poner en grave compromiso la integridad de los individuos o los demás, o que conlleva una limitación clara de las actividades del individuo y una restricción importante del acceso a los recursos y servicios de la comunidad.
Modificado de Emerson y cols, 1999
Trastorno de Conducta?
PERSONAPROBLEMATICA
CONDUCTA DESAFIADORA
Es un reto para los Servicios, los cuales deben promover los Entornos y Soportes necesarios.
DIAGNOSTICO“TC”
ABUSO!!
ABSOLUCIÓN DE DETERMINADOS SERVICIOS DE LA RESPONSABILIDAD
DE ATENDER A LAS PERSONAS
Impacto de las Alteraciones Conductuales sobre la persona.
Abuso– Reacciones inapropiadas (pegar a un residente / alumno)
Tratamiento inapropiado– Sobre-medicación, estrategias aversivas, contención física
sostenida.
Exclusión, privación y rechazo sistemático– Reducción de la oportunidad de participar en actividades en
la comunidad, limitación de relaciones sociales.
ETIQUETA
La conducta como problema, de que depende?
La intensidad de la conducta. Donde y cuando tienen lugar La edad de la persona Las consecuencias de la conducta sobre la persona
o los que estén cerca.
La conducta como problema, de que depende?
Normas sociales sobre que entendemos por “conducta apropiada” en un determinado contexto o lugar.
La capacidad del sujeto para proporcionar una explicación creíble sobre la conducta.
Las creencias y actitudes de las otras personas en el entorno sobre la naturaleza de la discapacidad y las causas de las alteraciones conductuales en sujetos con discapacidad cognitiva.
La capacidad del entorno para manejar cualquier disrupción causada por la conducta de la persona.
Emerson, 2001
Variables asociadas con la urgencia
de “plaza” Kobe y cols, 1991
¿Es la gravedad de la alteración conductual el factor más importante para determinar la urgencia de una “plaza”?
ESTRÉS DEL CUIDADOR
ALTERACIONES CONDUCTUALES
MITOS
CREENCIAS
ACTITUDES
VALORES
Dependerá, también de:
De que depende
De lo que la persona HACE
El LUGAR donde lo hace
Como se interpreta o que significadoSe da a lo que hace
Las conductas desafiantes suelen ser versiones extremas de comportamientos cotidianos. Suponen un reto porque son más frecuentes, tienen una duración más larga o son más graves de lo que se considera normal.
Las consecuencias de la conducta
Las consecuencias de la conducta son importantes para considerarla como un problema.
Intenta responder a la siguiente pregunta:
¿Qué conducta podrías considerar más grave?.
“Un muchacho agrede violentamente a un monitor, provocándole lesiones significativas, cada tres o cuatro meses por causas absolutamente desconocidas. El resto del tiempo participa y está bien adaptado al entorno en el que vive”.
“Otro muchacho, que acude a un centro ocupacional, esta constantemente realizando movimientos de balanceo adelante y atrás con el tronco, sin poder parar y sin poder participar en las actividades de trabajo y del grupo. No agrede ni distorsiona el entorno”
La conducta suele ser considerada más grave cuando las consecuencias son más graves, sobre todo para nosotros!!
Nuestra tolerancia
Haz frente a tus conocimientos y capacidades!. Trata de ser realista, no somos super-profesionales!!. También nos cansamos, tenemos hambre, sueño, miedo,
preocupaciones por el dinero, mal humor o estemos tristes o angustiados.
Enfrentarnos a personas que nos desafían con sus conductas significa, también, cuidarse uno mismo y ser consciente de las propias limitaciones, de lo que uno es capaz de hacer y no hacer y que condiciona la mayor o menor tolerancia
TIPOS DE CONDUCTAS DESAFIANTES
?
Tipos de Conductas desafiantes
Conductas disociales: Alta probabilidad de poner en peligro la integridad física de la
persona o de los demás, o Que suponen una trasgresión clara de las normas sociales Siempre implican una alteración de la actividad y una
restricción importante de la participación social del individuo. Ejemplos: autoagresividad, heteroagresividad, destrucción,
conducta sexual anormal, acoso.
Tipos de conductas desafiantes
Conductas no disociales: No son de riesgo para la persona o el entorno, No tienen un claro carácter antisocial Limitan de forma importante las actividades y restringen la
participación. Pueden ser silentes y motivar una falta de atención por parte
de cuidadores Ejemplos: pasividad, estereotipias de balanceo incoercibles,
conductas no colaboradoras, negativismo, aislamiento), o ser más perturbadoras (hiperactividad, gritos incontrolables, huidas, demanda constante de atención…).
Porqué aparecen las alteraciones de la conducta?
FACTORES PRECIPITANTES / PROTECTORES
Causas de las Conductas desafiantes
Extremar la cautela antes de atribuir una causa a un problema conductual en personas con discapacidad intelectual.
Necesitamos un proceso integrador!!
Proceso integrador
MODELO MÉDICO?
MODELOPSIQUIÁTRICO?
MODELOPSICOLÓGICO
YSOCIAL
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial
•Entorno pobre•Abuso psicológico, sexual y físico•Ausencia de oportunidades•Experiencias vitales negativas•Poca participación en actividades cotidianas•Negación de las necesidades individuales•Ambiente de reprobación•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad•Fortalezas y debilidades cognitivas•Déficits comunicativos•Refuerzo de conductas desadaptativas•Baja autoestima•Pérdida de soporte emocional•Eventos vitales negativos
TG DESARROLLO
ALTORIESGO
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
BIOLÓGICOS•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial
Enfermedad orgánica
Gran necesidad de atención sanitaria Limitación para entender y comunicar
dolencias Atención sanitaria deficiente
ALTERACIÓN CONDUCTA
20%
Enfermedad orgánica
Epilepsia no diagnosticada Infecciones ocultas Problemas musculares y esqueléticos Hipotiroidismo Anemia Trastornos cardíacos Trastornos gastrointestinales Dolor no identificado
Dolor o malestar
Respuesta al dolor causado por una enfermedad o trastorno orgánico.– Conductas agresivas– Conductas autoagresivas– Gritar– Trastornos del sueño– Agitación– Inhibición
Dolor o disconfort
Aparece o se agrava cuando se intenta explorar al sujeto.
Se asocia temporalmente a circunstancias que agravan la condición orgánica que lo causa.
Cede al mejorar la condición orgánica que lo causa (tratamiento y/o remisión)
Qué debemos buscar?
Infecciones (otitis, tracto urinario, respiratorias, bucales, etc)
Síntomas que sugieran úlcera, impactación fecal, litiasis renal o biliar.
Si existen antecedentes de trastornos gastrointestinales inexplicables, buscar: parásitos, micosis, anticuerpos frente al gluten.
Anemia ferropénica
Epiliepsia y Autismo
Un 30% de las personas con autismo desarrollaran epilepsia.
Especialmente los gravemente afectados
Epilepsia y Trastornos de la conducta
Actividad convulsiva como causa o factor contribuyente de la alteración de la conducta.– Actividad pre-ictial (aura): irritabilidad,
percepciones alucinatorias, ansiedad aguda.– Actividad sub-ictial: conductas agresivas y
autoagresivas.– Actividad post-ictial: confusión, agresión.
Conductas agresivas
Autoagresivas
Descargas frontales no-convulsivantes
Descargaslóbulo temporal
CONVULSIÓ
AURA CONFUSIÓ
RESPOSTA A RESPOSTA B RESPOSTA C
Descargas frontales no-convulsivantes
Movimientos involuntarios, bilaterales y repetitivos de los brazos con resultado de golpes violentos contra superficies (puertas, ventanas) o sujetos si están próximos.
Pueden acompañarse de muecas, gritos, aumento de la frecuencia respiratoria, rubefacción o palidez facial, dilatación pupilar, cierre mandibular, salivación y babeo.
La mirada fija y la cabeza se dirigen hacia el lado
Descargas frontales no-convulsivantes
Conductas agresivas– Ausencia de provocación, factores desencadenantes.– Aparecen movimientos corporales incompatibles con
episodios de agresión premeditada (giros cabeza, mirada al techo).
Descargas frontales no-convulsivantes
Conductas auto-agresivas– Golpes repetitivos con la mano abierta o cerrada en la oreja
o lateral de la cabeza y cuello.– Morderse la mano repetitivamente.– Golpearse el mentón con la parte dorsal de la mano y
muñeca.– Sacudidas antero-posteriores de la cabeza (golpes contra
superficies o personas)
Descargas del lóbulo temporal
Episodios imprevisibles de rabia y agresión y autoagresión.
Los episodios pueden iniciarse con mirada inexpresiva o de disgusto y una posición contranatural de la pierna o el brazo, seguido de un giro de la cabeza y el cuerpo hacia un lado.
Sugerencias para recoger información
Patrón temporal (Scatter Plot) Anamnesis (antecedentes, recurrencias). Antecedentes familiares. Monitorizar constantes (TA, Fc, T, Fec, resp, etc). Monitorizar funcionalismo (ritmo deposicional,
miccional, menstrual, etc). Escala de Disconfort.
Afectación sensorial
Subescalas ABC - Déficit visual
0123456789
10
Agitación
Letar
gia
Estere
otípias
Hiper
activ
idad
Hab
la in
apro
piada
Visión normal
Déficit unilateral
Déficit bilateral
Pun
tuac
ione
smed
ias
N =30
n.s.
P=0.067
n.s.
n.s.n.s.
Efectos secundarios de los medicamentos
Psicotropos– Neurolépticos
Confusión mental Sedación Enlentecimiento Extrapiramidales
– Ansiolíticos Sedación Disminución rendimiento
cognitivo Deshinibición Hiperactividad Aumento agresividad
Antiepilépticos
Fenobarbital (luminal) Primidona (mysoline) Fenitoina (epilantin, epanutin)
Hiperactividad
Cond. Destructivas
Intolerancia frustración
Irritabilidad
Fenotipo conductual.
Sind. Angelman. H.Angelman, 1965
1:20.000 / 1:30.000 Autosómica dominante Delección del brazo largo
del cromosoma 15 (15q11-q13) materno (75%)
Mutación gen UBE3A (Ubiquitin-protein-ligasa) (3-5%)
Angelman. Características físicas
Embarazo y nacimiento normal. Consistentes (100%)
– Retraso de desarrollo evidente desde los 6-12 meses de edad.– Ausencia de habla o mínima utilización de las palabras. Capacidades no
verbales conservadas. Frecuentes (80%)
– Microcefalia a los 2 años, crisis convulsivas a los 3 años. Asociadas (20-80%)
– Lengua prominente, mandíbula prominente, boca grande, dientes separadas, babeo, hipopigmentación, movimientos ataxicos, occipital aplanado
Angelman. Características psíquicas
Retraso mental moderado-grave. Socialmente adaptados. Buscan el contacto físico. Hiperactividad con déficit de atención. Apariencia de felicidad y ataques de risa inmotivada. Pica, rumiación. Trastornos del sueño: dificultad para iniciar y mantener el sueño (5-6h).
Agitación y conducta destructiva nocturna. Cuando se agitan aparece aleteo y palmadas. Fascinación por la música, el agua, los espejos, los reflejos y los
plásticos.
Cornelia de Lange. Lange, 1933
1:10.000/1:30.000 Autosómico dominante ? Cromosoma 3 (3q 26.3) ?
C de Lange. Características físicas
Bajo peso al nacer Retraso del crecimiento y baja
estatura Microcefalia Fascies: cejas y pestañas largas,
nariz pequeña y respingona, labios finos.
Hirsutismo Manos y pies pequeños. Unión
parcial 2 y 3 dedo Reflujo gastroesofágico Defectos cardíacos Convulsiones Deambulación a 3 años
C de Lange. Características psicológicas
Retraso mental moderado - grave Rasgos autistas: poco habladores, rechazo del contacto físico,
pasividad, escasa reacción a estímulos sonoros o dolorosos, movimientos estereotipados autoestimulatorios.
Rigidez e inflexibilidad al cambio. 50%: conductas agresivas, rabietas y CAA de características
estereotipadas.
Sind. Down. J Laugton Down, 1966
Edad materna– < 30 años 1:2.500– 40 años1:80– 45 años1:32
Trisomía 21 (lejeune, 1959)– No disyunción (95%) 47, XX o 47, XY) + 21– Translocación (1-5%) entre el 14 y el 21– Mosaicismo (1-2%). 2 lineas celulares, una trisómica y una
normal.
Down. Características físicas
Ojos almendrados, epicantus, puente nasal ancho Fontanela posterior grande, braquicefalia, línea de implantación del
cabello nucal baja. Único surco palmar transverso. Espacio interdigital entre pulgar e
índice grande. Baja estatura, brazos cortos, laxitud articular. Hipotiroidismo, anomalias cardíacas, visuales y auditivas.
Down. Características psicológicas
Nivel de retraso metal variable. Deterioro progresivo de las capacidades cognitivas.
Demencia de Alzheimer.? Estereotípias motoras Trastornos afectivos. Depresión TOC
Sind. X Frágil. Martin Bell, 1943
1:1.250 varones / 1:2.000 hembras 8% de las causas de retraso mental Herencia dominante ligada al cromosoma X (Xq27.3). Expansiones de tripletes de DNA (CGC) inestables en el gen
FMR-1 Penetrancia reducida: 80% en varones, 30% en hembras -
Número considerable de portadores que tienen posibilidad de tener descendencia afectada.
Sind. X Frágil. Características físicas
Orejas grandes y/o prominentes.
Cara larga y mandíbula prominente.
Testículos grandes (80%) Hiperextensibilidad
articulación metacarpofalángica
Estrabismo
Sind. X Frágil. Características psíquicas
Retraso mental ligero a profundo (30%). Hiperactividad. Impulsividad y déficits atencionales. Irritabilidad Rabietas y episodios agresivos precipitados por ambientes
hiper-estimuladores. Aleteo de manos, morderse las manos Escaso contacto ocular Lenguaje repetitivo, rápido y desordenado. Frases
incompletas. Ausencia de lenguaje.
Sind. Prader-Willi. Prader, Labhart, Willi, 1956
1:10.000 Esporádico Delección del cromosoma 15 (15q 11-13)
paterno (85%) Disomía materna cromosoma 15 (15%)
Prader-Willi. Características físicas
Expresión facial: cara aplanada, frente prominente, ojos almendrados, boca triangular
Estrabismo Baja estatura, pies y manos
pequeños Retraso del desarrollo
sexual, hipogenitalismo
Prader-Willi. Características psíquicas
Retraso mental ligero - moderado. Retraso del desarrollo motor y verbal. hasta el segundo año grave hipotonía muscular. A partir del tercer año:
– Hiperfagia insaciable (hipofunción talámica ?)– Conducta obsesivo-compulsiva– Conducta auto-agresiva: pellizcarse (90%)– Conducta beligerante y raptus agresivos (50%)– Trastornos del sueño: apnea del sueño, somnolencia
diurna.
Sind. Rett. A. Rett, 1966
1:10.000 / 1:15.000 hembras
Herencia dominante ligada al cromosoma X
Sind. Rett. Caracteristicas físicas
Estadio I: estacionamiento precoz
– Inicio 6 m - 1,5 a– Retraso madurativo no esperado– Patrón conductual poco definido– Duración: semanas-meses
Estadio II: regresión funcional rápida
– Inicio 1 - 4 a– Pérdida de habilidades– Evolución rápida a demencia y
estereotípias– Duración: 1 año
Estadio III: periodo pseudo-estacionario.
– Inicio a los 3 años– Clínica característica: trastornos
respiración, distensión abdominal, trastornos vasculares periféricos
– Regresión neuromotora lenta– deambulación en algunos casos– Duración: años, décadas
Estadio IV: deterioro motor tardio.– Pérdida de la deambulación– Incapacidad– Duración: años, décadas
Sind. Rett. Caracteristicas psíquicas
Estereotípias manuales Reacciones de pánico y ansiedad
frente a estímulos menores (ruidos domésticos, situaciones nuevas) (70%). Se tranquilizan con música y contacto físico.
CAA (50%): morderse manos, muñecas y dedos.
Trastornos del sueño (70%): insomnio 1ª h, despertar frecuente, deambulación, gritos y llanto nocturno.
Pica (50%)
Sind. Williams. Fanconi, Girardet, 1952
1:20.000 / 1:25.000 Herencia autosómica dominante Microdelección cromosoma 7 (7q11,23)
(elastina)
Sind. Williams. Características físicas
Trastornos del desarrollo vascular, conectivo y SNC
Fascies de gnomo
Sind. Williams. Características psíquicas
Retraso mental ligero (5%), moderado (40%) y grave (55%). Desinhibición social. Excesiva atracción hacia el adulto. Hiperactividad, falta de concentración. Ansiedad. Trastornos de la alimentación. Tratornos del sueño. Hipersensibilidad a los ruidos domésticos. Obsesión por determinadas actividades, objetos y temas.
Sind. Lesch-Nyhan. M.Lesch, W.Nyhan, 1964
1:10.000 Herencia recesiva ligada al cromosoma X Deficiencia completa del enzima hipoxantina-
guanina-fosforiltransferasa (HPRT), como resultado de una mutación del único gen que lo codifica en el brazo largo del cromosoma X (Xq 26-27).
Sobreproducción y acumulación de ácido úrico.
Lesch-Nyhan. Características físicas
Aspecto normal al nacer. Primeros meses: retraso motor,
hipotonía. 8-12 meses: movimientos
coreoatetósicos involuntarios. 12 meses: movimientos distónicos
(balismo), espasticidad, ataxia, dificultad para sostener cabeza
Convulsiones (50%) Hiperuricémia, cálculos renales,
infecciones urinarias
Lesch-Nyhan. Características psíquicas
Retraso mental moderado-grave Conducta auto-agresiva compulsiva (85%)
– Aparece entre los 2-3 años– Morderse labios, interior boca y dedos– Golpes con la cabeza contra objetos– Hurgarse con los dedos– Mutilarse los dedos
Conducta agresiva– Tratar de golpear o morder
Satisfacción y alegría cuando se les somete a contención física.
Fenilcetonuria
1:5.000 / 1:10.000 Autosómica recesiva. Mutaciones gen PAH del
cromosoma 12 q22-q24.1 Error congénito del metabolismo causado por la
ausencia del enzima fenilalanina hidroxilasa. Acumulación de fenilalanina en los tejidos
Fenilcetonuria. Características físicas
Desarrollo normal en los primeros meses de vida Retraso en la adquisición de nuevos conocimientos a partir de
los 8 meses (motoras, verbales) Niños rubios, ojos azules y piel suave Erupción eccematosa Olor a humedad (excreción urinaria de Ac. Fenilacético) Crisis convulsivas, atrofia cerebral
Fenilcetonuria. Características psíquicas
Retraso mental grave y síntomas neuropsiquiátricos si no son tratados precozmente.
2.3 años: hiperactividad, déficit de atención, conductas estereotipadas, irritabilidad, negativismo, conductas agresivas y auto-agresivas, trastornos del sueño.
Déficit dopaminérgico lóbulo frontal ?.
GENO-FENOTIPOS DE BAJA ESPECIFICIDADCONDUCTAS AUTOAGRESIVAS
Prader-Willi Lesch-Nyhan Smith-Magenis Rett Insensibilidad
congénita al dolor
Tourette X-frágil Autismo Riley-Day Joubert Oculorrenal de Lowe
AUTOMUTILACIÓNMECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
HIPERSENSIBILIDAD DOPAMINÉRGICA
- D1 - Agonistas - Antagonistas
-ENDORFINAS - Autotratamiento - Reforzamiento
SEROTONINA - Serotonina en Cornelia de Lange - Eficacia de los ISRS
Hipótesis analgésico-adictiva de las graves conductas auto-agresivas
AUTOAGRESIÓN
B-endorfinas
analgesia
Estimulación
R+
Autismo: aspectos generales
Espectro de trastornos del desarrollo de clínica variable que se manifiesta antes de los tres años de edad
Afectan a 1 de cada 700 – 1,000 personas
Masculino vs. Femenino 4:1
Asociado a retraso mental diverso en el 75% de los casos
-Alteración en la reciprocidad social
-Alteración comunicativa verbal y no-verbal
-Repertorio restringido de comportamientos e intereses
-Otras dificultades perceptivas y problemas psiquiátricos
Autismo: aspectos clasificatorios (DSM IV-TR)
Trastorno Autístico
Trastorno de Rett
Trastorno Desintegrativo de la Infancia
Trastorno de Asperger
Trastorno Generalizado del Desarrollo – inespecífico (incluyendo el Autismo Atípico)
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLODIFERENCIAS (Chakrabarti y Fombonne, 2001)
30,6±8,931,9±5,642,1±5,8Total ADI-R
5,3±2,56,0±2,35,3±2,1Conductas repetitivas
6,4±3,57,3±2,811,5±2,2
Comunicación no verbal
13,6±5,213,4±3,322,3±4,9
Interacción social
NO ESPECIFICADOASPERGERAUTISMO
Autismo vs Asperger y NE p< 0.001
Autismo: aspectos etiológicos
Considerar etiología multifactorial de origen biológico
Recientes hallazgos genéticos, biomarcadores perinatales y anomalías anatómicas o funcionales del sistema nervioso central
Decartar: sordera, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y epilepsia.
Considerar formas menores en hermanos y familiares de primer grado
AUTISMO
65-73 % receptores nicotínicos
Perry y cols., 2001
ESCLEROSIS TUBEROSA
Afectación temporal
AUTISMO
Autismo: aspectos explicativos
Anomalías en el proceso de la información
Alteración de la coherencia global
Limitación para la empatía
Escaso desarrollo de la “teoría de la mente”: la capacidad para comprender e intuir el pensamiento, las emociones y las intenciones de los demás
Pobreza de las funciones ejecutivas
Deficiente modulación de estímulos sensoriales
1. Alteraciones en el desarrollo de la Interacción social recíproca
Aislamiento social significativo Pasividad en la interacción social: escaso
interés hacia los demás. Gran actividad para establecer interacciones
sociales pero de manera extraña, sesgada, intrusiva, sin tener una plena consideración a las reacciones del otro.
2. Discapacidad en la comunicación Verbal y No-verbal
Ausencia de desarrollo de lenguaje. Fluidez engañosa Ausencia de habilidad de llevar a término un
intercambio recíproco Ecolalia, inversión pronominal y creación de
palabras. Reacciones emocionales a los requerimientos
verbales y no verbales inadecuadas: evitación, incapacidad de entender las expresiones faciales, las posturas corporales…
3. Repertorio restringido de intereses y conductas
Afectación e la actividad imaginativa Capacidad limitada para entender las
emociones de los demás. En algunos casos la actividad imaginativa es
excesiva.
Autismo: evaluación
Detección precoz: Revisión sistemática del desarrollo infantil con herramientas validadas (Haizea Llevant, CHAT)
Evaluación clínica estableciendo su nivel de desarrollo y aplicando instrumentos especializados (CARS, ADI, ADOS, BSE, DASH-II...)
Exploración médica y neurológica
Estudio genético (Fragilidad X)
Diagnóstico Psiquiátrico ?
TRASTORNO MENTAL
RETRASOMENTAL
RM y Psiquiatría. Corta Historia!
1. El estatus de las personas con RM i enfermedad mental es bajo.
LA CENICIENTA DE LA CENICIENTA Los psiquiatras y psicólogos no recibimos
formación y/o no tenemos experiencia y/o nos sentimos incómodos al abordar esta población.
RM y Psiquiatría. Corta Historia!
2. Separación histórica entre las redes asistenciales en Salud mental y las redes asistenciales en Retraso Mental.
Las necesidades asistenciales en Salud Mental han sido consideradas secundarias frente a las necesidades educativas y académicas.
Psiquiatría y RM
Impacto del trastorno psiquiátrico en el RM:– Reducción de la capacidad de funcionamiento.– Necesidad de atención más intensa:
Hospitalización. Medicación. Aumento de los costes de atención.
– Limitación o retraso del proceso de integración.
Bases etiológicas de los T. Psiquiátricos en el RM
¿Cual es la respuesta correcta?A. Los trastornos psiquiátricos en el RM son similares a población
general
B. Los trastornos psiquiátricos son similares pero con síntomas diferentes
C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y específicos en las personas con RM
TODAS LAS ANTERIORES
Enfermedad Mental y RM
ENTENDER e INTERPRETAR la psicopatología individual, más que situar al paciente en un sistema de clasificación etiológica rígido (DSM / ICD).
DIAGNÓSTICO ?
Problemas en Evaluación Psiquiátrica del RM
Atribuibles al
sujeto/informador
Atribuibles al
entrevistador
Atribuibles al método de
evaluación
Atribuibles al sistema
diagnóstico
Problemas atribuibles al sujeto/informador
Distorsión intelectual / cognitiva Enmascaramiento psicosocial Enmascaramiento conductual ENTREVISTA
– Aquiescencia - Cansancio– Temor al fracaso - Problemas lingüísticos– Trast. Asociados (p. ej. def. sensoriales)
Diagnóstico. Factores a considerar
DISTORSIÓN INTELECTUAL– Disminución de la capacidad de razonamiento
abstracto y de las capacidades de comunicación (habla, vocabulario limitado, pensamiento reduccionista, déficits auditivos, afasia receptiva y expresiva).
DIFICULTAD PARA OBSERVAR Y DESCRIBIR LA PROPIA CONDUCTA Y ESTADO
DSM basa los criterios del eje I en experiencias personales !!
Diagnóstico. Factores a considerar
ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL– Efecto de la discapacidad (inteligencia, relaciones
interpersonales y sociales) sobre el contenido de los síntomas.
– Empobrecimiento de las experiencias vitales.
LA INFORMACIÓN CARECE DE LA RIQUEZA Y LOS DETALLES QUE CARACTERIZAN LOS SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES
PSIQUIÁTRICAS SEGÚN EL DSM / ICD
Diagnóstico. Factores a considerar
EXAGERACIÓN DE BASE– Aumento de la gravedad e intensidad de los
déficits cognitivos y conductas desadaptativas pre-existentes.
DIFICULTAD PARA ESTABLECER LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD, LOS SÍNTOMAS CLAVE Y EL
SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL CASO.
Los criterios del eje I DSM representan alteraciones cualitativas del estado mental y no consideran los problemas pre-existentes !!
Enfermedad Mental y RM
1. Sentimiento de fracaso 2. Susceptibilidad a la aquiescencia 3. Capacidad para mantener la atención 4. Problemas lingüísticos y fonológicos
DIFICULTADES PRÁCTICAS
Sentimiento de fracaso
Confusión, agitación, enfado, finalización de la entrevista al no entender las preguntas o no saber las respuestas esperadas o “correctas”.
Susceptibilidad a la aquiescencia
Contestar lo que creen que el entrevistador desea oir.
Enfermedad Mental y RM
¿ Hasta que punto es posible establecer un diagnóstico psiquiátrico en personas con retraso mental según los sistemas estandar de clasificación ?.
DIFICULTADES METODOLÓGICAS
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Enfermedad Mental y RM
¿La entrevista psiquiátrica es útil y suficiente para el diagnóstico en personas con retraso mental?
Validez del juicio clínico derivado exclusivamente de las entrevistas no estructuradas ?
DIFICULTADES METODOLÓGICAS
PROCEDIMIENTO
Enfermedad Mental y RM
¿ Es fiable la información obtenida a través de informadores presuponiéndose la
incapacidad del sujeto para proporcionar la información relevante ?
DIFICULTADES METODOLÓGICAS
FUENTES DE INFORMACIÓN
Posibles alternativas y soluciones
Nuevos sistemas de clasificación
Sistemas genéricos adaptados para RM
– OMS (1996) Guía CIE-10 para RM
– NADD Adaptación de DSM-IV Criterios diagnósticos específicos
– Sovner (1986) Criterios de Ttno.Afectivo en RM
– Menolascino (1990) Criterios de esquizofrenia en RM
Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico para RM– Cooper (1999) Sistema de clasificación DC-LD
Baterías de evaluación psiquiátrica– MEROPE (1999) Screening para RM (PAS-ADD)
Grupos internacionales de consenso: IASSID MH-SIRG
Complementariedad en el uso de la CIE-10
Leve Moderado Grave Profundo
CIE-10
DC-LD
Sistema Multiaxial DC-LD
Eje I Nivel de retraso mental Eje II Causa del retraso mental Eje IIITrastornos psiquiátricos
Nivel A: Trastornos del desarrollo
Nivel B: Enfermedad mental
Nivel C: Trastornos de personalidad
Nivel D: Problemas de conducta
Evaluación psiquiátrica del RM
Exploración Psiquiátrica e Historia Clínica Sistemas de diagnóstico estandarizado Instrumentos de evaluación estandarizada Evaluación específica de problemas conductuales
Recomendaciones
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM
- Planificar la entrevista antes de ver al paciente
o Revisar la documentación previa y contactar con un cuidador dereferencia para estimar el CI y las capacidades de comunicacióndel sujeto y estructurar la entrevista
o Modificar el cuestionario según las capacidades del paciente
- Hacer sentir cómodo al entrevistado. Iniciar la entrevista por temasgenerales de fácil respuesta
- Evaluar las capacidades de comunicación del sujeto (discrepanciasentre capacidades verbales y no verbales, entre comprensión yexpresión) y adaptarse a las mismas. Ser flexible.
- Métodos alternativos o complementarios a la entrevista verbal:dibujos, libros de apoyo, contar con un “traductor” cuando existanproblemas en la expresión del lenguaje (p.ej. un familiar)
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM
Lenguaje sencillo: frases simples, cortas, evitando el lenguaje técnico, las metáforas, las frases hechas, o el doble sentido y las ambigüedades.
Preguntas breves y abiertas mejor que cerradas. (p.ej.: ¿Cómo te encuentras hoy?, ¿Qué es lo que más te gusta hacer?
Preguntas cerradas para aclarar una cuestión (p.ej. en vez de ¿Te sientes triste?, formular: ¿Cómo te sientes cuando estás triste?
Asegurar la comprensión: repitiendo las preguntas, pidiéndole al sujeto que la repita él o que explique que se le ha preguntado, o formulando preguntas contradictorias (p.ej. ¿Estás nervioso?
¿estás tranquilo?).
Como evitar el sentimiento de fracaso
Utilizar lenguaje no verbal adecuado. Lenguaje lo más simple posible. Definiciones “patrón” de los síntomas
– situaciones en las que los síntoma suelen darse y que resultan familiares
Acontecimiento de referencia (dificultades percepción temporal).
Dar a elegir entre dos palabras. Utilizar la forma interrogativa más simple posible
– qué, cuándo, cuál, por qué.
La forma más simple
Qué: es la forma más simple: Por qué: demanda una descripción del
evento o el comportamiento de alguien. Cual: demanda una comparación entre dos
o más elementos.
Como evitar el sentimiento de fracaso
Utilizar formas interrogativas en positivo.– Puede permanecer sentado? Vs. No puede
permanecer sentado?. Evitar frases subordinadas.
– ¿Qué tal está el problema (recordar) del que hablamos la última vez (recordar)? Vs. La última vez hablamos de un problema. ¿Cuéntame qué tal está ahora ese problema?
Utilizar adjetivos y adverbios con mesura.
Como evitar el sentimiento de fracaso
Utilizar descripciones concretas.– Cuál es tu trabajo? vs. En qué te ganas la vida?
Verbos activos mejor que pasivos– Hiciste algo?. Vs. Fue algo hecho por ti?
Utilizar tiempo indicativo, no subjuntivo.– Sientes que va a pasar algo terrible? Vs. Sientes que
algo terrible pudiera ocurrir?
Utilizar el presente simple si es posible– Estas inquieto? Vs. Has estado inquieto?
Como reducir la aquiescencia
Explicar el propósito de la entrevista. Garantizar la confidencialidad. Indagar cada uno de los síntomas de forma
exhaustiva. Entender la repetición de la última frase del
entrevistador como una solicitud de ayuda para comprender la pregunta.
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM
Minimizar la aquiescencia/sugestibilidad (atención a la preguntas que implican una misma respuesta, p.ej. formulaciones positivas que predisponen a responder “sí” de forma repetitiva).
Evitar formulaciones que impliquen una respuesta (p.ej. en vez de: ¿No te gusta vivir aquí, verdad?; formular: ¿Qué tal estás en esta residencia?)
Ser flexible. Atención al cansancio del sujeto
Factores biológicos de riesgo enf. Psiquiátrica
Labilidad genética: fenotipos conductuales, Sind. velo-cardio-facial - esquizofrenia.
Anomalias estructurales del lóbulo frontal: apatía, aislamiento social, desinhibición.
Interacción entre problemas físicos/sensoriales y entorno.
Epilepsia y psicopatología Función tiroidea anormal Yatrogenia
Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica
Entornos hipo / hiperestimulantes. Conflictos interpersonales (familia, compañeros,
personal asistencial...) Falta de soporte social. Dificultad para establecer
relaciones sociales adecuadas Problemas para encontrar trabajo. Abuso físico Estrés del personal
Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica
Afectación de la inteligencia Afectación de la memoria por lesiones en lob. Temporal. Disminución de la capacidad de juicio y falta de iniciativa por el
daño en lob. Frontal Disminución el nivel de tolerancia al estrés. Baja autoestima Dificultad para la resolución de problemas mediante el
pensamiento abstracto. Falta de soporte emocional
SOLAPAMIETO DE SÍNTOMASAUTISMO
AUTISMO
ADHD
TICSTOC
PSICOSIS
Gillberg y cols., 2000
AUTISMO – ESQUIZOFRENIARETRASO MENTAL
RETRASO MENTAL PROFUNDO
CI NORMALIDAD
AUTISMO
ESQUIZOFRENIA
AUTISMO – ESQUIZOFRENIARETRASO MENTALLIMITACIONES
Sintomatología autista en pacientes con esquizofrenia
Mayor frecuencia de síntomas psicóticos en sujetos con antecedentes de trastornos globales del desarrollo
Episodio depresivo
1.3 y 4.6% de RM Alta morbilidad oculta Necesidad de un buen registro premórbido: cambios
sobre el comportamiento y la personalidad del sujeto Psicopatología:
– Síntomas somáticos - Cognitivos– Psicóticos - Conductual
Marco temporal (> 2 semanas)
Autismo y depresión
Especialmente en la adolescencia Irritabilidad Alt. Sueño Alt. Apetito (pérdida de peso) Pensamientos obsesivos o preocupaciones Enlentecimiento psicomotor Ideación de suicidio
Episodio depresivo: Líneas guía EAMH-MR
Evaluación integral – ecológica (sobre todo en grupo D)
Diagnóstico diferencial Evaluación de conductas de riesgo (p.ej. Conducta
autoagresiva) Atención a los síntomas atípicos Prueba farmacológica
Trastornos afectivos en el RM
A. Criterios DSM-IV R
B. Criterios de Sovner (1986)
C. Criterios DC-LD (2000).
Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM
Criterio Problemas1. Estado de ánimo deprimido,
según lo indica el propio sujeto ola observación realizada porotros.
Falta de informes subjetivos.Es necesario inferir el estado de ánimo apartir de la conducta, lo que puede no serfiable (Clarke, Reed y Sturmey, 1991).
2. Disminución del interés o de lacapacidad para el placer (segúnrefiere el propio sujeto uobservan los demás).
Falta de informes subjetivos.El sujeto puede tener de por sí unconjunto de intereses muy restringido.Los rasgos autistas pueden “eclipsar” auna posible depresión como explicaciónde la disminución del interés.
Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM
Criterio Problemas3. Pérdida importante de peso sin
hacer régimen o aumento de peso,o pérdida o aumento del apetito.
Necesidad de descartar causas médicas alaumento o disminución de peso.Necesidad de evaluar la experienciasubjetiva de apetito a través del rechazode la comida o la ingesta excesiva.Descartar otras explicaciones: pobrecalidad de la comida, aspectos aversivosde la comida.
4. Insomnio o hipersomnia. El insomnio puede deberse a hábitosinadecuados, ruido, necesidad de ir albaño, etc.El sueño durante el día puede deberse a lafalta de actividades, sedación o problemasfísicos.
Trastornos del estado de ánimo en RM.
Depresión mayor:– Trastorno del estado del ánimo caracterizada por tristeza,
aislamiento y agitación.– Al menos cuatro de los siguientes síntomas:
Cambio en los patrones de sueño. Cambios en el apetito y/o peso. Aparición o incremento de conductas autolesivas, agresivas Apatía. Enlentecimiento psicomotor. Pérdida de habilidades de la vida diaria. Estupor catatónico y/o rigidez. Llanto espontáneo, Temor.
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (I)
• A- Los síntomas/signos deben estar presentes casi cada día durante al menos dos semanas.
• B- No deben ser consecuencia directa de drogas o trastornos físicos (ej., hipotiroidismo).
• C- No se cumplen criterios para episodio afectivo mixto o trastornoesquizo-afectivo (jerárquicamente, el episodio afectivo mixto y el trastorno esquizoafectivopreceden al episodio depresivo).
• D - Los síntomas/signos deben representar un cambio con respecto al estadopremórbido del individuo.
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (II)
• E - Los criterios 1 ó 2 deben estar presentes y ser evidentes:
1. Estado de ánimo depresivo (ej., tristeza, incapacidad para mantener el estado de ánimohabitual durante el día).- estado de ánimo irritable (ej., comienzo o incremento de la agresividad física o verbal enrespuesta a eventos o cosas triviales; reducción en el nivel de tolerancia).
2. Pérdida de interés o placer en las actividades cotidianas (incapacidad para disfrutaractividades habituales, o reducción del tiempo que el paciente pasa en actividades/interesesque previamente disfrutaba).- aislamiento social (reducción en la interacción social; reducción en la iniciación deinteracciones sociales o incremento en el aislamiento en interacciones sociales iniciadas porotros).- reducción de las habilidades de auto-cuidado (reducción en el uso de habilidades de auto-cuidado, o pérdida de las habilidades de auto-cuidado, o rechazo a colaborar en lasactividades de cuidado físico proporcionadas por otros).- reducción en la cantidad de lenguaje/comunicación.
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (III)
• F- Algunos de los síntomas siguientes están presentes, de manera que aparecen al menoscuatro síntomas de los grupo E y F:
1. Pérdida de energía, incremento de la letargia.2. Pérdida de confianza.
- incremento de la conducta de búsqueda de afirmación o aparición o aumento de laansiedad y el temor.
3. Incremento del llanto.4. Aparición o incremento de síntomas somáticos o de la preocupación por la salud física (ej.,
incremento de las quejas sobre dolor, incremento de la preocupación por la salud física).5. Disminución de la capacidad para concentrarse, distraibilidad.
- incremento de la indecisión.6. Incremento en conductas desadaptativas específicas.7. Incremento de la agitación motora.
- incremento del retardo psicomotor.8. Comienzo o incremento de los trastornos de la alimentación (ej., pérdida o aumento del
apetito). - cambio de peso significativo (ej., pérdida o aumento de peso).
9. Comienzo o incremento de los trastornos del sueño (ej., problemas para conciliar el sueño,interrupciones en el sueño de al menos una hora, despertarse al menos una hora antes de lohabitual por las mañanas).
Manía y RM. Sovner 1986
I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado por alegría, irritabilidad o excitabilidad.
II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo tres si hay historia de trastorno bipolar en un familiar de primer grado):
– Disminución del sueño.– Hiperactividad.– Curso bifásico.– Aparición (o incremento en severidad) de distractibilidad.– Aparición (o incremento en severidad) de agresividad.– Aparición (o incremento en severidad) de desobediencia.– Incremeto de la tasa o frecuencia de verbalizaciones.
Trastornos de ansiedad y RM
Prevalencia 2-4 % y 25 % Grave distorsión del funcionamiento diario, aumento
de la ansiedad objetivable y de las conductas de evitación.
Graves y profundos:– cambios en la expresión facial – movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos– aumento de la tensión muscular– alteración del patrón de sueño.
Autismo y ansiedad
Temor a la separación de personas familiares Fobias simples
– Determinados ruidos– Olores– Objetos– Animales
Resistencia al cambio Reacciones de pánico sin razón aparente Irritabilidad sin razón aparente
SDAH - Autismo
Reducción de la capacidad para mantener/fijar la atención
Falta de concentración Conducta impulsiva Fracaso de la capacidad para la planificación Conducta desorganizada Hiperactividad motriz
Frecuente en niños y adolescentes – disminuye con la edad.
TOC Y RM
Prevalencia población general vs. RM– 1-2% vs. 3.5%
Dificil diagnóstico diferencial TOC estereotípias en personas sin capacidad verbal.
Criterios diagnósticos TOC / RM
A- Presencia de conductas repetitivas (ordenar, tocar, comprobar, limpiar, acumular).
B- Interferencia con el aprendizaje (necesidad de rutinas) y la conducta social (evitación del contacto social).
C- Resistencia al cambio y a la novedad (aumento de la agitación, agresividad y/o CAA relacionado con la interrupción de la rutina diaria).
D- Presencia de conductas autorestrictivas. Su interrupción genera un aumento del trastorno conductual, vocalizaciones negativas y agitación.
Bodfisch, 1993, Lewis 1996
Compulsión y autismo
Compulsión de tocar Rigidez y resistencia al cambio Movimientos estereotipados de manos y
dedos, balanceo Movimientos repetitivos con objetos.
Subescalas ABC - Comunicación
0
2
4
6
8
10
12
No comunicación
Necesidades bás icas
Más que necesidades bás icas
Punt
uaci
ones
med
ias
N =30
P=0.040
n.s.
P=0.018
P<0.001
P=0.007
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
SOCIALES
•Entorno pobre•Abuso psicológico, sexual y físico•Ausencia de oportunidades•Experiencias vitales negativas•Poca participación en actividades cotidianas•Negación de las necesidades individuales•Ambiente de reprobación•Nivel de estrés del cuidador
Qué pasa con el entorno?
Relación entre el Entorno y las conductas adaptativas.
Conducta adaptativa
Integración Comunitaria
Salud
Tamaño
Estimulación ambiental
Implicación en la toma de decisiones
+
-
PRÓTESIS ARQUITECTÓNICA– Cuando las características físicas del entorno donde vive la
persona favorecen su competencia, su independencia y conductas sociales apropiadas.
DIÁTESIS ARQUITECTÓNICA– Cuando las características físicas del entorno dificultan la
expresión de un grado más elevado de autonomía y capacidades.
Relación entorno - conductaThompson y cols, 1996
1. La interacción positiva PAD - usuario correlaciona directamente con ambientes familiares en pequeñas viviendas (p<0.01).
2. Las conductas agresivas son inversamente proporcionales a la semejanza con un hogar familiar (p<0.05).
3. Las personas que viven en ambientes similares a un hogar familiar participan más en tareas que promueven la independencia (p<0.06), incluyendo actividades de cocina (p<0.024) o actividades solitarias (p<0.009).
4. Las personas en entornos “asistenciales” tienen mayor tendencia a la inactividad (p<0.005) y a realizar conductas esterotipadas autoestimuladoras (p<0.002).
N= 80 / Nivel= moderado, grave
Relación entorno - PAD - conductaFelce y cols, 1992
De que forma influye las características del entorno sobre la conducta?
“Atención” proporcionada por el personal?
– Vivienda 1 n=6 Ratio= 1:2.4– Institución n=31(6) Ratio= 1:9– Vivienda 2 n=6 Ratio= 1:2.4
Muestras demográficas comparables / Nivel grave
Relación entorno - PAD - conductaFelce y cols, 1992
Actividades apropiadas– ocio– personales– domésticas– respuestas adecuadas al
programa Interacciones sociales
apropiadas– con el personal– con otros compañeros
Conductas inapropiadas– autoestimuladoras– agresión / autoagresión– destructiva– otras
Interaciones con el personal (verbales y físicas)
– positivas– neutras– negativas
Relación entorno - PAD - conductaFelce y cols, 1992
Conducta de los usuarios
V 1 Institución V 2
Actividades apropiadas 51% 23% 56%
Interación con el personaly compañeros
17% 1% 14%
% tiempo sobre total
Relación entorno - PAD - conductaFelce y cols, 1992
Conducta del personal de atención
V 1 Institución V 2
Interaccionar (antecedentes /consecuencias) con el usuario
19.8% 1% 11.3%
Apoyo físico 5.2% 0.5% 3.2%
Respuestas operantes (+/-).Conversación
5% 0.5% 6%
% tiempo sobre total
CONDUCTA APRENDIDA / OPERANTE
La conducta desafiante es una respuesta operante aprendida.
Es funcional y adaptativa Se mantiene por las consecuencias
ambientales que genera (R+ / R-) Es la forma que le permite controlar /
relacionarse con el entorno
Nueva clasificación?
ALTA BAJA
COEFICIENTE INTELECTUAL
A B
C DHABILIDAD
VERBAL
15
35
75
Alteración de la conducta:Evaluación
ALTERACIONCONDUCTUAL
ANTECEDENTES CONSECUENCIAS
R+ / R-ED
A
B
C
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
Contingencias reforzadoras
Refuerzo positivo por atención Refuerzo negativo por evitación Refuerzo positivo por tangibles Refuerzo positivo por consecuencias
sensoriales (autoestimulación)
Evaluación de la Conducta
Multidisciplinar, Exhaustiva y Estandarizada.
Porqué evaluar?– Identificar cambios en la conducta– Identificar las posibles causas de las conductas
desafiantes– Registrar la evolución de las conductas
desafiantes
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2ºMEDIR EL PROBLEMA
3ºEVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN ELPROBLEMA
FACTORESFÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORESPROGRAMÁTICOS
FACTORESSOCIALES
FACTORESPSICOLÓGICOS
FACTORSMEDICOS
FACTORESPSIQUIÁTRICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5ºPLAN DE INTERVENCIÓN
QUÉ DEBEMOS
HACER?
Pasos a seguir para evaluar la conducta
Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales” Especificar que parámetros de la conducta problema serán observados y
registrados: Escoger o diseñar instrumentos de registro. Identificar y entrenar a las personas responsables de la avaluación en la
observación y registro conductual. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación. Definir la frecuencia con la que se observara la conducta, estableciendo los
intérvalos de tiempo de observación. Especificar la situación/s y entorno/s en los que se realitzará el registro. Evaluar la fiabilidad del registro. Proporcionar información de los resultados a las personas que están
realizando los registros
1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”
Topografía Cual es el problema específicamente?. Describir las características físicas de la conducta. Cuál es su aspecto?. Describe que hace la persona cuando se comporta de esta
manera. Ser lo más concretos posible en la descripción de la conducta
a registrar. Evitar las ambigüedades y la subjetividad.
1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”
Agrupar diversas conductas en un único índice conductual
Puede ser difícil registrar más de 3 índices conductuales
2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas
Ciclo y Curso Describir el ciclo de la conducta. Cuando empieza y
cuando termina. Describir el curso de la conducta. Empieza de forma
gradual?. Aumenta progresivamente?. Aparece de forma súbita?. Aparecen“señales” que nos avisan de la aparición de la conducta?
2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas
Frecuencia y duración: Cuantas veces aparece la conducta: en una
hora / día / semana / mes Que duración tiene la conducta: minutos /
horas / días? Gravedad Cuales son los daños a personas o objetos
3. Escoger o diseñar instrumentos de registro.
Scatter Plot Inventario de conductas desafiadoras
(Challenging Behavior Checklist) Escala de Conductas Anormales (ABC-ECA) Registros de parámetros fisiológicos: sueño,
peso, menstruación, ritmo deposicional, etc.
4. Identificar y entrenar a las personas responsables de la evaluación en la observación y registro conductual.
Toda persona que observe la conducta y esté entrenada – conductas poco frecuentes o sencillas
Seleccionar y entrenar personas concretas – conductas muy frecuentes o complejas.
Personas ajenas al Servicio – diferentes entornos
5. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación.
Evaluar de forma longitudinal – linia basal (2-4 semanas previas a la intervención)
Duración variable
6. Definir la frecuencia con la que se observará la conducta, estableciendo los intervalos de tiempos de observación.
Frecuencia de la conducta desafiadora
Método Periodo de evaluación Presentar los resultados como
Varias veces en 10 minutos Mostreo cada 15 segundos
10 minutos cada hora, de 9 a 21 horas durante 3 días
Inferir al total del día
Varias veces en 60 minutos “mostreo” cada 15 minutos
60 minutos x 2 al día durante 3 días
Inferir al total del día
Una vez a la hora o menos Scatter – PlotFichas ABC
Todo el día, toda la semana Percentage o total del día
Una vez al día o menos Scatter – PlotFichas ABC
Todo el día, 14 días o más Porcentage, o total de la setmana
Para el estudio de la conducta de mojarse se utilizó el método de muestreo: se realizaron grabaciones en vídeo que luego eran analizadas. Las grabaciones se realizaron en distintos días y horas para poder hacer una estimación
cuantitativa. Las definiciones adoptadas para tal estudio fueron:
Inicio de conducta Momento en el reloj del vídeo en que Carlos aparece en el campo visual de la cámara y realiza la conducta de mojarse.
Fin de conducta Momento en el reloj del vídeo que Carlos desaparece del campo de la cámara tras realizar la conducta de mojarse.
Ocurrencias Número de veces que Carlos aparece en el campo de cámara y se moja. Cuando se da la conducta de mojarse, alejarse del punto de agua y, sin desaparecer del campo visual, volver a mojarse se contabilizó como una sola ocurrencia. Se entiende que tal incidencia queda cuantificada por el aumento del tiempo de ocurrencia.
Tiempo de ocurrencia Diferencia entre la hora del fin de conducta y la hora de inicio. Si la grabación evidenciaba que Carlos prolongaba su permanencia en el campo visual por motivo distinto al de mojarse se eliminaba del registro tal ocurrencia.
Tiempo de observación Diferencia entre la hora de finalización de la grabación y de su inicio.
Tècnica de muestreo
Número de observaciones 16
Tiempo total de observación 17.52h
Número de ocurrencias 102
Tiempo acumulado de conducta 3.37h
Media ocurrencias/observación 6.38
Media ocurrencias/hora 5.82
Porcentaje promedio tiempo conducta/observación 19.27%
Valor mínimo del porcentaje tiempo conducta/observación
1.4%
Valor máximo del porcentaje tiempo conducta/observación
37.3%
De acuerdo a los datos señalados más arriba se estima que la frecuencia media ronda 5.82 conductas/hora y que le ocupan el 19.27% del tiempo. Se trata, por tanto, de una conducta de alta frecuencia.
7. Especificar la situación/es y entorno/s en los que se realizará el registro.
Las conductas pueden variar de un lugar a otro.
8. Evaluar la fiabilidad de la aplicación.
Evaluaciones independientes de un mismo caso utilizando el mismo registro
9. Proporcionar información de los resultados de los registros a las personas que los están realizando.
Que den importancia a su trabajo!!
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2ºMEDIR EL PROBLEMA
3ºEVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN ELPROBLEMA
FACTORESFÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORESPROGRAMÁTICOS
FACTORESSOCIALES
FACTORESPSICOLÓGICOS
FACTORSMEDICOS
FACTORESPSIQUIÁTRICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5ºPLAN DE INTERVENCIÓN
QUÉ DEBEMOS
HACER?
Objetivos principales del análisis funcional de la conducta
Identificar las contingencias que mantienen la conducta perturbadora.
Identificar los reforzadores involucrados en el mantenimiento de la conducta problema.
Identificar los estímulos discriminativos y las circunstancias ambientales que permiten que aparezca la conducta problema.
Identificar a las personas relacionadas o los tipos de respuesta en cada una de las conductas perturbadoras.
Alteración de la conducta:Evaluación
ALTERACIONCONDUCTUAL
ANTECEDENTES CONSECUENCIAS
R+ / R-ED
A
B
C
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
CREENCIA: LA CONDUCTA SIEMPRE TIENE UN PROPÓSITO FUNCIONAL Y ESTÁ BAJO EL
CONTROL DEL SUJETO
PREMISA: LA CONDUCTA ES UNA RESPUESTA
ADAPTATIVA FRENTE A ESTÍMULOS EXTERNOS O INTERNOS
REALIDAD: ALGUNAS CONDUCTAS SON INVOLUNTARIAS Y NO ADAPTATATIVAS
PUEDEN NO RESPONDER A INTERVENCIONESPSICOSOCIALES O ECOLÓGICAS
Algunas conductas son involuntarias y no adaptativas!
No podemos esperar grandes cambios cuando la conducta es el resultado de estados orgánicos o problemas del desarrollo
PSICÓLOGO FRUSTRADO!!
Análisis Funcional - Técnica
Scatter Plot Escala de Evaluación de la Motivación Fichas ABC Análisis ecológico
HIPÓTESIS
Factores que contribuyen a la enfermedad mental y/o alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial
•Entorno pobre•Abuso psicológico, sexual y físico•Ausencia de oportunidades•Experiencias vitales negativas•Poca participación en actividades cotidianas•Negación de las necesidades individuales•Ambiente de reprobación•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad•Fortalezas y debilidades cognitivas•Déficits comunicativos•Refuerzo de conductas desadaptativas•Baja autoestima•Pérdida de soporte emocional•Eventos vitales negativos
DESARROLLO
ALTORIESGO
Análisis Multimodal de la Conducta
C = ƒ[P,E]
P = estado Personal (orgánico, neuropsiquiátrico) y Psicológico (estado emocional actual, déficits y habilidades).
E = Entorno (físico, social, programático)
PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL
Modalidad Bio hace referencia a las condiciones biomédicas (físicas, psiquiàtricas y neuropsiquiátricas).
Modalidad Psico hace referencia a las características psicológicas de la persona
Modalidad Social se refiere a las características físicas, sociales y interpersonales, y a la programación de actividades y a sus experiencias.
Análisis Multimodal de la ConductaALTERACIONCONDUCTUAL
CONDICIONES INICIADORAS
CONDICIONES REFORZADORAS
PRECIPITADORAS CONTRIBUYENTES
VULNERABILIDAD
R+ / R-
Condiciones iniciadoras
Antecedentes que favorecen la aparición de la conducta.
ESTÍMULO PRECIPITADOR– La conducta no aparece si no está presente este
antecedente específico.
ESTÍMULO CONTRIBUYENTE– Condiciones que cuando están presentes y se da el
estímulo precipitador aumentan la probabilidad de aparición del problema conductual.
Condición iniciadora
El Sr. M amenaza al personal cuando se le indica que es la hora de iniciar una actividad, pero sólo aquellas mañanas que siguen a una crisis comicial la noche anterior.
Amenaza = ORDEN DEL PERSONAL HUMOR IRRITABLE POSTICTIAL
CONDICIÓN INICIADORA
PRECIPITADOR CONTRIBUYENTE
Vulnerabilidad
El Sr. Luís, de 68 años y con retraso mental ligero, padece artritis crónica. Presenta episodios agresivos de forma periódica (Scatter Plot).
La artritis crónica es la condición de vulnerabilidad para la conducta problema. Esta condición médica evoluciona a brotes y periódicamente ocasiona inflamación aguda y dolor intenso.
La conducta agresiva aparece preferentemente cuando el grado de dolor es alto (condición contribuyente) y un compañero invade su espacio personal (condición precipitadora),
Ambas condiciones combinadas actuan como condicción iniciadora. En los periodos libres de dolor o cuando el dolor es soportable la
misma actitud intrusiva del compañero genera respuestas prosociles aceptables y no agresivas.
JD es un adolescente con retraso mental ligero (X Frágil) que presenta un estado de agitación como consecuencia de estar preocupado por la posibilidad de perder a su “novia”.
En un momento determinado, un miembro del personal insiste y le apremia para que se vista y se prepare en cinco minutos para salir con el grupo a una actividad de deporte.
El no esta de humor para asistir, pero sabe que no puede quedarse ya que no hay personal suficiente. Esta circunstancia agrava su malestar.
Cuando un compañero empieza a empujarle para entrar en la guagua, se gira y se lía a puñetazos. (el ambiente es de ruido, gritos...)
Finalmente, el monitor decide, viendo que JD está demasiado alterado, quedarse con el y no salir.
Análisis multimodal
Preocupación ----- agitación (Condición contribuyente) + empujón del compañero (condicción precipitadora) + pocas habilidades adaptatativas para tolerar el estrés, los ambientes “cargados” (X-Frágil) (vulnerabilidad) = respuesta agresiva ---- separación del grupo y de la actividad (consecuencias reforzadoras)
Condiciones Iniciadoras / Vulnerabilidad
Ecológicas, externas– Físicas– Sociales– Programáticas
Personales, internas– Psicológicas– Médicas– Psiquiátricas, neuropsiquiátricas
Factores físicos del entorno
Elementos sensoriales: ruidos, olores, calidad del aire, temperatura inadecuada, luz, humedad, etc.
Interrupciones, traslados frecuentes, cambios repentinos de entorno.
Empobrecimiento ambiental (poco estimulador)
Muebles y/ equipos poco confortables
Factores sociales del entorno
Presencia de una persona concreta Una discusión con una persona Burla de una persona Poca atención social Un determinado tono de voz Una mirada fija Desaprobación Una orden o instrucción Un cambio de personal Proximidad física
Factores programáticos
Cambios frecuentes en las rutinas Cambios no previstos en actividades que
proporcionaban consecuencias positivas (comer..) Excesivo tiempo libre con un mínimo de
oportunidades para realizar actividades preferidas Actividades poco funcionales Actividades cronológicamente inadecuadas Progrmas de refuerzo inadecuado Programas excesivamente rígidos y estructurados imposibilidad de elección
Factores médicos
Dolor Disconfort
Factores psiquiátricos, neuropsiquiátricos
Síntomas cognitivos: pensamiento delirante, ideas de grandiosidad, taquipsiquia.
Síntomas perceptivos: alucinaciones visuales, auditivas, tactiles.
Síntomas afectivos: ansiedad, disforia, miedo, euforia, irritabilidad, dolor, etc.Síntomas motores: inquietud, acatisia, espasticidad
Registro
CONDICIONES INICIADORAS
PRECURSORAS CONTRIBUYENTES
VULNERABILIDAD CONDICIONES REFORZADORAS
POSITIVO NEGATIVO
FÍSICAS
SOCIALES
PROGRAMÁTICAS
RASGOS
PSICOLÓGICOS
DÉFICIT
HABILIDADES
MÉDICAS
PSIQ/NEURO
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2ºMEDIR EL PROBLEMA
3ºEVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN ELPROBLEMA
FACTORESFÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORESPROGRAMÁTICOS
FACTORESSOCIALES
FACTORESPSICOLÓGICOS
FACTORSMEDICOS
FACTORESPSIQUIÁTRICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5ºPLAN DE INTERVENCIÓN
QUÉ DEBEMOS
HACER?
Como construir un informe de evaluación
1. Motivo de la evaluación 2.Fuente de información de los datos 3. Información sobre los antecedentes
– Breve descripción de la persona– Causa de la discapacidad intelectual– Antecedentes de interés, desde su nacimiento!!– Evaluación de las capacidades adaptativas i su
rendimiento actual (ICAP, ABS-RC:2…)
Como construir un informe de evaluación
Organización de la Unidad de Vida Estado de Salud y médico Incluir visión y audición Avaluación del estado mental y de las
pruebas utilizadas Trastornos del sueño Describir los tratamientos farmacológicos
realizados y su resultado
A - ANTECEDENTES
Análisis de los antecedentes– Situación– Personas– Horario– Actividades– Conductas anunciadoras
Identificación de Condiciones iniciadoras
Factores precipitantes Factores contribuyentes
Identificación de las condiciones de vulnerabilidad
C - CONSECUENCIAS
Análisis de las consecuencias – Conclusiones de la escala MAS y de las fichas
ABC
Identificación de las condiciones reforzadoras
Tipos de refuerzos Contingencias reforzadoras:
– Atención– Tangible– Evitación– estimulación
Análisis ecológico
Describir expectativas del sujeto Describir expectativas de los demás en el entorno Naturaleza de los materiales, actividades y estilo
educacional Duración de las tareas Oportunidades de interacción Características físicas del entorno Cambios recientes …..
Como construir un informe de evaluación
HIPÓTESIS MÉDICA HIPÓTESIS PSIQUIÁTRICA HIPÓTESIS PSICOLÓGICA HIPÓTESIS ECOLÓGICA
Abordaje de las alteraciones conductuales
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2ºMEDIR EL PROBLEMA
3ºEVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN ELPROBLEMA
FACTORESFÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORESPROGRAMÁTICOS
FACTORESSOCIALES
FACTORESPSICOLÓGICOS
FACTORSMEDICOS
FACTORESPSIQUIÁTRICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5ºPLAN DE INTERVENCIÓN
QUÉ DEBEMOS
HACER?
Autismo: tratamiento
Ausencia de tratamientos curativos
Necesidad de programas educativos individualizados que incluyan estructuración, ayudas visuales, comunicación, competencias sociales y aprendizaje del comportamiento
Apoyo familiar
Desarrollo de oportunidades protegidas para la vida adulta
Posibilidad de utilizar psicofármacos para los trastornos acompañantes (agitación, insomnio, agresividad...). En programas pluridisciplinares convenientemente dotados un 25% de los pacientes requieren además medicación
Cuando intervenir?
La frecuencia, gravedad y/o duración de la conducta la sitúa en los límites de lo que es “culturalmente aceptable”, y/o,
Aparece en personas, lugares o situaciones que son “socialmente inaceptables”, y/o,
Vulnera la salud, el bienestar o propiedad de la persona o de los demás, y/o,
Interfiere gravemente el desarrollo de la persona y sus relaciones, y/o,
Dificulta el aprendizaje de habilidades que mejorarían la calidad de vida de la persona, y/o,
La persona reconoce el cambio conductual y solicita ayuda.
Características de la intervención
Definir los objetivos y el plan de intervención. Constructiva: introducir nuevos repertorios de conductas
adaptativas. Socialmente válida: la valoración del riesgo, coste y beneficio
debe tener un balance positivo. Las técnicas debe llevarse a cabo en entornos adecuados. Formar e informar a las personas implicadas. Modificar gradualmente los objetivos y las pautas a seguir.
Evaluar los riesgos potenciales, costes y beneficios de la intervención. Mulick, 1990
IDENTIFICAR EL PROBLEMA
Que retos plantea la alteraciónconductual?
IDENTIFICARPOSIBLES SOLUCIONES
Son técnicamente factibles?Cuales son losriesgos potenciales,costes y beneficiospara…
- La persona?- Compañeros?- Cuidadores?- Servicios?- Sociedad?
TOMAR UNADECISIÓN
Que alternativa (incluyendo no hacer nada) aumenta el beneficio,minimizando losriesgos y costes?
Como intervenir?
BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial
•Entorno pobre•Abuso psicológico, sexual y físico•Ausencia de oportunidades•Experiencias vitales negativas•Poca participación en actividades cotidianas•Negación de las necesidades individuales•Ambiente de reprobación•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad•Fortalezas y debilidades cognitivas•Déficits comunicativos•Refuerzo de conductas desadaptativas•Baja autoestima•Pérdida de soporte emocional•Eventos vitales negativos
DESARROLLO
Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades
1. Acceso a actividades y contacto social– Planificar y garantizar que la persona participará,
cada día, en un conjunto de actividades que satisfagan sus necesidades en la mayor parte de áreas, y tiene acceso a relaciones positivas con otros sujetos.
Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades
Entrenamiento en habilidades– Planificar pensando en incrementar las
habilidades mediante un programa estructurado que le sea útil para aprender “conductas adaptativas”
Plan de Intervención
ESTRATEGIAS PROACTIVAS– Cambios a largo plazo
a. Manipulaciones ecológicas b. Programación positiva c. Tratamiento directo
ESTRATEGIAS REACTIVAS– Actuación en la crisis
A - MANIPULACIONES ECOLÓGICAS
Cambios en el entorno físico, programático e interpersonal para ajustarse mejor a las características y necesidades de la persona
Factores físicos
Ambiente Ruido Luz
– Algunas veces es necesario recomendar cambios drásticos en los factores físicos para obtener resultados.
Ej: Una persona vive en una residencia con mucha gente y se recomienda que se traslade a un piso con dos o tres personas para mejorar su conducta.
– Otras veces las manipulaciones pueden ser más sencillas cambios de luz, nivel de ruido, de compañeros...)
Factores físicos
Unidireccionales– Cuando los cambios físicos representan una mejora de la calidad
de vida (tener un trabajo real, vivir en un piso en la comunidad...). Volver a la situación anterior sería una regresión
Bidireccionales– Conseguir el control inmediato (el ruido precipita - reducir el nivel
de ruido), y enseñarle estrategias para tolerar situaciones reales en las que están presentes muchos factores precipitadores (centro comercial, transportes públicos...)
Factores programáticos
Elección, predictibilidad y control. Sistema de motivación. Plan Individual
– Metas y objetivos– Tareas y materiales
Factores interpersonales
Aceptación de los compañeros Comunicación / cultura / etnicidad Interacciones sociales Expectativas
B - PROGRAMACIÓN POSITIVA
Objetivos:– Capacitar a la persona. Dotarla de habilidades
para que pueda hacer frente y adaptarse mejor al entorno.
Concepto:– Instrucción longitudinal diseñada para enseñar
habilidades y competencias que faciliten los cambios conductuales adecuados para la integración social.
PROGRAMACIÓN POSITIVA
1. Programa instructivo general 2. Aprendizaje de habilidades
funcionalmente equivalentes 3. Aprendizaje de habilidades de resolución
de problemas.
1. Programa instructivo general
Funcional Apropiado a la edad cronológica
2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes
Habilidades de comunicación– “No te entiendo”– “Estoy trabajando bién?”– Uso de “Comunicador”– Uso de un “Signo”
2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes
Más fácil de que el individuo las utilice y generalice si obtiene el mismo resultado de una forma más rápida y eficiente.
Aumentar la eficacia de la respuesta de la conducta equivalente y reducir la eficacia de la respuesta de la conducta desafiante.
Más eficaz si se combina con técnicas como “extinción” y “time-out” cuando presenta la conducta que deseamos reducir
3. Aprendizaje de habilidades de resolución de problemas.
Desensibilización Relajación
– Técnica de Jacobson
C - TRATAMIENTO DIRECTO
1. Programas de refuerzo 2. Control de estímulos 3. Saciación de estímulos
1. Programas de Refuerzo
Refuerzo Positivo / Negativo Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB) Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA) Refuerzo Diferencial de Otras Conductas (RDO) Refuerzo Diferencial de Conductas Alternativas
(RDA) o Incompatibles (RDI)
Refuerzo Positivo / Negativo
Refuerzo Positivo:– Consiste en aplicar consecuencias positivas
después de la aparición de la conducta adecuada objetivo de la intervención
Refuerzo Negativo:– Consiste en retirar un estímulo aversivo como
consecuencia de la aparición de la conducta adecuada que pretendemos incrementar
Tipos de reforzadores
Según propiedades reforzantes– Primarios: estímulos inherentemente reforzantes
para la persona, básicos para la supervicencia, sin que medie un proceso de aprendizaje (comida, bebida)
– Secundarios: adquieren su valor reforzante después de un proceso de aprendizaje, tras haberlos asociado con un estímulo reforzante (atención, refuerzos sociales)
Tipos de reforzadores
En función de la forma de presentación:– Naturales: aquellos que ocurren tras la conducta
en el ambiente natural– Artificiales: cuando no sigue de forma natural a la
conducta objetivo o es manipulado por otras personas
Tipos de reforzadores
En función de que sean estímulos o respuestas: Estímulos:
– Alimentos / consumibles– Sociales– Canjeables– Materiales– Sensoriales
Respuestas:– Actividades gratificantes
Alimentos / consumibles
Ventajas:– son muy potentes,
especialmente si la persona esta en un estado de privación.
– Pueden utilizarse para favorecer el carácter reforzante de otros estímulos sin tanto poder reforzante
Inconvenientes:– Escaso valor nutritivo– Sacian fácilmente– Preferencias individuales– Interrumpen la actividad– Difícil administración en
grupo
Sociales (atención física / verbal /reconocimiento / responsabilidad / competencia…)
Reforzadores positivos secundarios, deben utilizarse junto a otro reforzador.
Pueden asociarse con otras muchas cosas. Se administran fácil e inmediatamente y no
interrumpen la actividad. Pueden utilizarse tanto en situación de
grupo como individual. No están sujetos a saciedad.
Canjeables (fichas, dinero, cruces, puntos…)
Ventajas– Son generalizables,
posibilitan el reforzamiento de secuencias de conducta ya que no se interrumpe la actividad que se está realizando.
– No están sujetos a saciedad.
– Pueden administrarse fácilmente
Inconvenientes– Crea ambientes
artificiales– Coste y dedicación
elevados Utilizarse cuando no
puedan utilizarse procedimientos más naturales o hayan fracasado
Se canjean por otros reforzadores de apoyo.
Materiales (objetos, juguetes…)
Objetos reforzantes que se dan directamente tras la respuesta adecuada.
Es necesario acompañarlos por reforzadores más naturales– Se ha comprobado que en entornos enriquecidos
y con libre acceso a diferentes materiales la frecuencia de conductas alteradas es menor.
Sensoriales (auditivos, visuales, táctiles, propioceptivos)
Actúan como reforzadores naturales de una respuesta.
Fácilmente generalizables Fáciles de identificar Resistentes a la saciedad
Respuestas
Actividades gratificantes para el sujeto Actividades con una alta probabilidad de ocurrencia
en situaciones de libertad de ejecución para el sujeto Ventajas
– Menos intrusivos, menos sujetos a saciedad
Inconvenientes– De difícil acceso inmediato después de la conducta que se
desea reforzar
Cómo se aplican los refuerzos?
1. Refuerzo continuado:– En las primeras fases del programa de intervención es
necesario que la persona aprenda cual es la conducta por la que se le refuerza, aplicando el refuerzo cada vez que la presente.
2. Refuerzo intermitente o variable:– Distanciar gradualmente el refuerzo y la frecuencia de
forma que aprenda a tolerar la espera y no dependa de consecuencias inmediatas.
– Al mismo tiempo, sustituir los refuerzos artificiales por otros más naturales para favorecer su generalización, ampliando el número de personas que lo administrarán, los lugares y las conductas que queremos modificar.
Cuando los refuerzos serán más eficaces?
Cuando sean inmediatos– Se aplica el refuerzo cuando el sujeto esta ejecutando la
respuesta o previamente a presentar otra de nueva.
Cuando sean frecuentes– En la medida en que reforzamos con mayor frecuencia una
conducta, más fácil resulta la consolidación del aprendizaje.
Cuando sean consistentes– Reforzar las conductas objetivo todas las veces que se ha
establecido y no reforzar las conductas desadaptativas.
Cuando los refuerzos serán más eficaces?
Cuando la magnitud del refuerzo sea adecuada.– A más cantidad de refuerzo administrado, mayor probabilidad de
que se presente la conducta objetivo. Evitar la saciedad. Cuando la calidad del refuerzo sea adecuada
– Escoger adecuadamente los refuerzos según las preferencias del sujeto.
Cuando la cantidad de esfuerzo o trabajo sea adecuada– de forma que el refuerzo que obtenga compense el esfuerzo
previo.
Refuerzo Continuo vs. Intermitente
Se desea reducir el comportamiento de una persona que consiste en molestar y golpear a sus compañeros en el taller de jardinería.
La estrategia consistiría en reforzar mediante un programa de economía de fichas cuando está trabajando en el lugar asignado para él, en aquellos momentos en los que habitualmente se producen las conductas problema
Si siempre que planta una maceta se le da una ficha (refuerzo canjeable) se estará aplicando un programa de Refuerzo Continuo.
Éste sería el modo más adecuado de intervenir en los primeros estadios del programa
Si cada vez que planta cinco macetas se le da una ficha se estará reforzando con un Programa de Reforzamiento Intermitente de Razón Fija.
Si el número de macetas que debe realizar adecuadamente para conseguir una ficha va variando según un patrón establecido previamente (cada dos, cada cinco, cada diez… ) se realiza un Programa de Refuerzo Intermitente de Razón Variable.
Es un programa especialmente útil en las últimas fases del programa de intervención.
Si se divide el tiempo que va ha estar realizando la tarea en intervalos de diez minutos y se le informa que por cada intervalo que se mantenga realizando eficazmente la actividad ganará una ficha, se está llevando a cabo un Programa Intermitente de Intervalo Fijo.
Si los intervalos de tiempo que se exigen a la persona para recibir la ficha varían según un criterio establecido con anterioridad (cada diez minutos, cada quince minutos, veinte, etc) el Programa Intermitente es de Intervalo Variable.
Economía de Fichas
Técnica en la que se utilizan reforzadores cambiables (fichas, puntos...) como refuerzo inmediato, y que se entregan al sujeto después de la ejecución de la conducta objetivo. Las fichas serán cambiadas, al alcanzar un valor determinado, por otros reforzadores (objetos, privilegios, acceso a actividades...)
Economía de Fichas
Tanto el cambio como la relación entre las fichas y las conductas específicas que obtienen refuerzo, están regulados por un conjunto de reglas.
Se establece que progresivamente sean necesarios un mayor número de fichas para obtener el refuerzo primario con lo que se trata de lograr la generalización y mantenimiento de la conducta adecuada
Economía de Fichas
El programa debe tener en cuenta:– El tipo de reforzador canjeable a utilizar: fichas de casino,
discos de aluminio, puntos, cruces, estrellas, monedas de juguete, etc.
– El reforzador primario por el que se canjean los reforzadores canjeables: dar preferencia a las preferencias de los sujetos (tiempo de ocio, ver la televisión, privilegios en las comidas, ir al cine o al futbol…)
– Las reglas que señalan el modo en que las fichas pueden ser ganadas, perdidas o gastadas
Economía de Fichas
Los resultados son moderadamente rápidos y es necesario plantear el mantenimiento y la generalización tras la aplicación de esta técnica, ya que sus efectos pueden desvanecerse cuando deja de aplicarse.
Se ha empleado para mejorar habilidades y capacidades académicas, cumplimiento y ejecución de tareas, aprendizaje del lenguaje y adquisición de habilidades sociales y mejora de la interacción social.
Requiere tiempo, esfuerzo y planificación previa
Economía de Fichas: como maximizar su eficacia
Es más útil para conductas que luego se pueden mantener en entornos naturales sin dificultad
Aplicar todos los principios que maximizan la eficiencia del reforzamiento positivo.
Seleccionar los reforzadores primarios de apoyo que sean efectivos, que estén disponibles, que sean variados, accesibles y lo menos sofisticados posibles.
Las fichas deben adecuarse al tipo de población con la que trabajamos y ser manejables y fáciles de almacenar.
Las fichas deben ser tangibles (físicas) ya que permiten tener un evidencia visible de la mejora.
Economía de Fichas: como maximizar su eficacia
Las fichas deben ser fáciles de dar, distraer poco de las tareas que habitualmente hace el sujeto, su valor debe ser fácilmente comprendido e incluso relacionado con las monedas de curso legal.
Debe haber un equilibrio proporcional entre el reforzador de apoyo y su precio en fichas.
Las fichas deben emplearse en diferentes entornos y situaciones
Aparear sistemáticamente la entrega de ficha con otro refuerzo social
Debe mantenerse un equilibrio entre las fichas que se consiguen y las que se gastan, procurando que el sujeto no gaste todas las fichas.
Economía de Fichas: como maximizar su eficacia
Los profesionales que lo aplican deben estar entrenados, motivados y coordinados para conseguir les efectos deseados. Se debe incluir también a padres y todos los cuidadores que tienen contacto con el sujeto.
Puede combinarse con procedimientos para reducir conductas, como por ejemplo el costo de respuesta o contratos de conducta
Es conveniente combinarlo con aprendizaje de autoevaluación y aprendizaje en el manejo de recompensas
Las fichas y refuerzos de apoyo deberán ser aplicados de forma intermitente hasta conseguir su eliminación.
Progresivamente se deben incrementar el número de fichas necesarias para obtener el refuerzo de apoyo
Economía de Fichas: como aplicarlo
Elaborar un programa y explicárselo de manera sencilla y clara a la persona con DI, asegurándonos que lo ha comprendido: especificar las conductas objetivo a modificar, los reforzadores canjeables que se van a utilizar, los reforzadores de apoyo que puede conseguir, así como las reglas que rigen el sistema (nº de fichas que debe ir consiguiendo, cómo y cuando se distribuyen, quien las entrega, dónde y cuando se canjean, como y cuando se pierden).
Economía de Fichas: como aplicarlo
Al principio de la aplicación es necesario que el canjeo sea lo más inmediato posible, exigiendo un rendimiento mínimo para luego ir aumentando poco a poco el nivel de esfuerzo necesario para conseguir una ficha, demorando el tiempo y sustituyendo estos reforzadores por otros más naturales que favorezcan la generalización y el mantenimiento a largo plazo de las mejoras
Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)
Consiste en aplicar refuerzo después de un intervalo de tiempo en el que la conducta desafiante se ha presentado con una frecuencia inferior a la establecida.– Se utiliza para reducir y mantener niveles bajos
de conducta.
Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)
Usar adecuadamente los procedimientos de reforzamiento.
Analizar minuciosamente la frecuencia y la duración de la conducta problema.
Seleccionar adecuadamente el intervalo de tiempo y la frecuencia exigida.
Reducir gradual y progresivamente el número de respuestas requeridas.
Que la conducta sea tolerable para el entorno Combinar con otros procedimientos
Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA)
Consiste en reforzar sólo cuando aparece un número de respuestas adaptadas pre-establecido o más.
– En ocasiones se puede asociar al empleo de economía de fichas.
– Podemos aumentar su eficacia incrementando gradualmente el número de respuestas necesarias y disminuir el intervalo de tiempo para aplicar el refuerzo.
– Si no se obtienen los objetivos deseados, reducir el número de respuestas y/o aumentar el tiempo fijado para la obtención del refuerzo.
Refuerzo Diferencial de Otras conductas (RDO) o conductas de Tasa 0
Consiste en aplicar el refuerzo cuando no se ha presentado la conducta inadecuada después de un período de tiempo determinado, de manera que estamos reforzando toda conducta diferente a la conducta objetivo.
– Como aumentar su eficacia?: incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de No-respuesta necesario para conseguir el refuerzo
– Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos y situaciones
RDO
Produce una disminución lenta de la conducta inadecuada y la duración del efecto es larga y con adecuada generalización a otros ambientes.
Su eficacia puede ser escasa cuando se emplea solo
Como reforzadores se acostumbran a emplear atención social o tarjetas y se suele aplicar en el marco de un programa de reforzamiento intermitente de intervalo variable
RDO: como maximizar su eficacia
Programarlo minuciosamente Incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de no
respuesta necesario para conseguir el reforzador. Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos o situaciones.
Asegurarse de que las “otras” conductas que se están reforzando no sean inadecuadas.
Combinar esta técnica con estrategias de programación positiva
En las primeras fases del proceso, el reforzamiento debe darse frecuentemente
Debe existir una relación adecuada con el personal
Ejemplo - Juana
Juana presenta conductas disruptivas (dar patadas, golpear la mesa, girar rápidamente su silla o pellizcar a compañeros. El análisis funcional revela que la conducta persigue reclamar atención de los cuidadores,
Se decide llevar adelante un programa RDO: mientras que Juana no presente conductas disruptivas, recibirá atención por parte de los profesionales (no contingente)
Desarrollo del RDO de Juana
1. Determinar el periodo de tiempo (latencia A) en que Juana puede aguantar sin presentar la conducta problema (Scatter.Plot), Por ejemplo la información basal nos dice puede mantenerse por un periodo aproximado de 10 minutos sin presentar la conducta durante la hora de comer que suele durar 39 minutos.
2. Tratar de encontrar mediante el análisis funcional de la conducta que reforzadores están manteniendo la conducta (consecuencias). Por ejemplo cuando Juana disrumpe a la hora de comer, un cuidador va hacia ella y le habla, preguntándole lo que pasa, diciéndole que se esté quieta,,,
3. Decidir el intervalo de aplicación del refuerzo, suficientemente corto en relación a la latencia A: por ejemplo 5 min (Regla el 50%)
4. Proporcionar el reforzador después de que no haya aparecido la conducta problema en el periodo prestablecido, Por ejemplo, durante las comidas, cada cinco minutos que Juana no presenta la conducta, alguien del personal se le acercará y hablará con ella.
5. No reforzar problemas de conducta. Si aparece, parar, Cuando la atención es la contingencia reforzadora nuestra respuesta tiene que ser lo mas neutra e impersonal posible.
Reiniciar el proceso cuando ceda la conducta. Por ejemplo Juana empieza a alterarse a los 3 minutos, el personal debe ingnorarlo, después de unos segundos cede. Ponemos el reloj en hora y volvemos a contabilizar cinco minutos
Criterio de eficacia:– Juana recibió cuatro refuerzos a la hora de comer durante
cinco comidas consecutivas Cuando se alcanzan los objetivos, aumentar el
intervalo para la obtención de reforzadores de forma progresiva: 8 minutos, hasta 10 minutos, de forma que pueda comer en 30 minutos sin distorsionar el entorno.
Si no tenemos éxito reduzcamos el intervalo a 4 minutos y volvamos a empezar,
RDO. Importante
La persona recibe su refuerzo preferido El refuerzo nunca se aplica para conductas
inapropiadas. El refuerzo se utiliza para todo aquello que
no son conductas problema La persona aprende a no utilizar conductas
inapropiadas
Refuerzo Diferencia de Conductas Alternativas (RDA) o Incompatibles (RDI)
Consiste en reforzar una conducta diferente a la que se pretende reducir, que puede ser incompatible (aquella que cuando se está ejecutando hace que sea imposible la realización de la conducta no deseada) o Alternativa (aquella que siendo adecuada cumple la misma función que la conducta objetivo).(enseñanza de habilidades funcionalmente equivalentes)
RDI
En el ejemplo de Juana, un programa RDI tendrá en cuenta que mientras que no presente conductas disruptivas y esté comiendo de FORMA ADECUADA, va a recibir atención por parte del personal.
RDI
1. Identificar un conjunto de conductas incompatibles con la conducta desafiante. Algo que sea imposible de realizar de forma simultánea.
– En el caso de Juana es imposible ser disruptiva si está comiendo adecuadamente.
2. Establecer el tiempo en que la persona puede aguantar la conducta incompatible sin mostrar la conducta desafiante.
– En el caso de Juana los registros basales nos informan que es capaz de estar sentada comiendo adecuadamente por un periodo de 3 minutos
RDI
3. establecer el tipo de reforzador que obtiene con la conducta desafiante (análisis funcional).
– En el caso de Juana: la atención del personal 4. Decidir el intervalo en que aplicaremos el
reforzador, siempre más corto que el máximo tolerable (75%).
– En el caso de Juana pueden ser 2 minutos 5. Proporcionar el reforzador cada 2 minutos en los
que se mantiene la conducta incompatible.– En el caso de Juana, cada 2 minutos en que esté
correctamente sentada comiendo, el personal le prestará atención.
RDI
6. No reforzar la conducta desafiante. Si aparece, esperar hasta que termine. Si la atención es la contingencia reforzadora, la respuesta del personal debe ser lo más neutra e impersonal posible. Cuando la persona se implique en la conducta incompatible, reforzaremos a los dos minutos.
7. Diseñar criterios de eficacia.– En el caso de Juana puede ser que reciba 8 reforzadores
por comida para 5 comidas consecutivas. Por tanto, ha estado realizando conductas adaptativas durante 16 minutos durante el periodo de 30 minutos que dura la comida
RDI
8. Cuando hemos alcanzado el criterio de eficacia, aumentar el intervalo entre reforzadores de forma gradual.– En el caso de Juana, cuando hemos alcanzado el
criterio mencionado aumentaremos el intervalo a 4 minutos
9. Si no se alcanza el criterio de eficacia, reduciremos el intervalo, por ejemplo de 2 a 1 minuto
El RDI es importante
La persona sigue recibiendo su reforzador preferido El reforzador NUNCA es obtenido mediante una
conducta desafiante. La persona está aprendiendo a no utilizar conductas
inapropiadas. La persona está aprendiendo a utilizar diferentes
conductas apropiadas a la situación
Modelado
Consiste en reforzar las respuestas que son similares a la conducta adecuada, para ir incrementando el nivel de parecido a medida que avanzamos en el procedimiento, reforzando las conductas más similares y dejando de reforzar las anteriores.
Desvanecimiento
A medida que la persona va adquiriendo la conducta se van retirando los refuerzos de forma progresiva hasta que el sujeto la realiza sin ayuda externa.
2. Control de estímulos
En presencia de determinados estímulos aumenta la probabilidad de aparición de la conducta
(ANTECEDENTES)
3. Saciación de estímulos
Consiste en la disponibilidad, continua y no contingente, del reforzador que se ha identificado como el que mantiene la conducta indeseable, debilitando así su efectividad.
– En la evaluación hemos identificado los reforzadores, como forma rápida para controlar la conducta a corto plazo, disponemos que este reforzador sea de acceso libre para la persona, de forma que no tenga que utilizar la conducta para conseguirlo
Saciación de estímulos
Por ejemplo:– Si el refuerzo es la atención recibida, la saciación
consistirá en ponerle una persona para ella sola. Al mismo tiempo le iremos enseñando a tolerar progresivamente una situación más normal de interacción con otras personas.
Extinción
Asegurarse de que las contingencias que están reforzando la conducta no sean operativas.
Cual de las técnicas de tratamiento directoes más eficaz en cada caso?
Que criterios debemos seguir para utilizar una u otra?
1. Si en la evaluación identificamos los antecedentes que controlan la conducta, utilizaremos el CONTROL DE ESTÍMULOS.
2. Si identificamos el reforzador, utilizaremos la SACIACIÓN, a pesar de que es difícil presentar una cantidad tal de refuerzo.
3. Si no identificamos el reforzador podemos utilizar el RDO
Refuerzo Positivo por Atención
Extinción– Proporcionar mínima atención a la conducta
Enseñar formas apropiadas para solicitar atención Aumentar la cantidad de atención no contingente. Aumentar las oportunidades para la interacción
social. Cambios ecológicos
– actividades interactivas
Refuerzo Positivo por Tangibles
Extinción– Negar el acceso al “tangible” si se presenta la conducta
Enseñar formas apropiadas para “solicitar” Utilizar reforzadores tangibles para enseñar
conductas apropiadas Aumentar la cantidad de acceso no contingente a
materiales y actividades atractivos
Refuerzo Negativo por Evitación
Extinción– No retirar el estímulo, situación aversivo
Enseñar respuestas de evitación apropiadas– Solicitud de ayuda– Solicitud de pausa-descanso
Reducir la complejidad, duración de la tarea. Programar pausas - descanso Incrementar el refuerzo para la participación en
tareas.
Refuerzo Positivo por Estimulación
Extinción– Bloqueo de la respuesta sensorial
Control de antecedentes / Enriquecimiento ambiental– Incrementar la interacción social– Programas y actividades agradables y estimulantes
Estrategias Reactivas
Qué hacer inmediatamente después de que se presente la conducta?
1. Ignorarla
Ignorar el comportamiento puede ser lo más inteligente en determinados casos.
Ignorar es extinción cuando es nuestra atención la que está reforzando la conducta
2. Redirigirla
Cuando el comportamiento es peligroso para la propia persona o los demás, quizás decidiremos no ignorar.
Podemos redirigir a la persona hacia una actividad que tengamos a mano y que le distraiga de la conducta
3 - Retroalimentación Positiva
Recordarle cual es la conducta que debe controlar o cual es el premio que obtendrá si la controla.
4. Entrenamiento contingente
Aprovechar la situación para practicar las conductas alternativas adaptativas que le estamos enseñando mediante la programación positiva (comunicación...)
5. Escucha activa
Permitir expresar los sentimientos sin hacerle sentir que no los debería tener.– Reflejar, expresar y redefinir una frase que ha
dicho para que se de cuenta que la estamos entendiendo.
6. Cambio de estímulos
Conductas graves Control rápido de la situación Seguido de otras estrategias
7. Interposición
Colocar a alguien entre la persona y el objeto o sujeto al que se dirige la conducta.
Protección física / restricción física de urgencia
Conductas de muy elevado riesgo A utilizar como última estrategia.
Qué hay sobre el tratamiento farmacológico?
PRESIÓNFAMILIAR
CONDUCTAPERCEPCIÓN
DEL STAFF
TENDENCIA
ASISTENCIAL
FACTORES AMBIENTALES RATIO
ASISTENCIAL
Psicotropo - Psicofármaco
Psyche– La mente
Tropos– Ir hacia...
Medicamentos específicamente diseñados para actuar sobre:
Las alteraciones del pensamiento – (alucinaciones y delirios).
Las alteraciones del estado de ánimo – (afecto, estados de placer o displacer, etc).
Las alteraciones de la conducta – (sobre todo si son graves)
Qué sabemos de los fármacos?
¿Qué es un analgésico? ¿Qué es un antihipertensivo? ¿Qué es un antiepiléptico? ¿Qué es un neuroléptico?
Evolución histórica
Barbituricos
Sedantes
1900 1950-60 1970 1979 1980 1990
AntipsicóticosD.T. 45%
40-50%
20%
Control sintomático
conductual Calidad de Vida
APA Task Force
Behavior and Medication Review Commitee60-70%
Cifras de consumo de psicofármacos
Autor Hábitat N % psicofarmacos
Lipman (1970) Institución 148.000 58%
DiMascio (1975) Institución 3.010 45%
Hemmings (1984) Comunidad 50 50%
Buck y cols (1989) Comunidad 1.667 28,9%
Clarke y cols (1990) Institución
Comunidad
Familia
726
300
799
40,2%
19,3%
10,1%Linaker (1990) Institución 168 49%
Burd y cols (1991) Comunidad 809 37%
Baumesister (1993) Institución
Comunidad
57,4%
41,4%Novell y cols (1997) Institución
Comunidad
1.800 55,5%
Prevalencia de psicofármacos en RM
55,562
24
2 0,3
57,4
31,8 31,6
14,5
2,9 0,5
46,3
010203040506070
Total
Neuro
lép.
antic
onv.
ansio
litico
s
antid
ep/eu
ti
estim
ul
PSEM BAUMEISTER
%
N = 1.800
¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?
¿Para qué se da el medicamento?– Para tratar una enfermedad concreta o para tratar un
síntoma.
¿Como podemos saber si el medicamento está actuando como se espera?
¿Cuando se deben dar?. Antes o después de las comidas?.
¿Cuales son los principales efectos no deseados del medicamento?
¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?
¿Podemos hacer algo para reducirlos?. ¿Qué podemos hacer los familiares y cuidadores si
aparecen estos efectos?. ¿Cuando damos el medicamento deben evitarse
alimentos, bebidas alcohólicas u otros medicamentos?.
¿Qué hacemos si nos olvidamos de dar una dosis?. Y si nos pasamos?.
Como podemos saber si el tratamiento es eficaz?
“Parece que esta mejor” “Si, bien, tiene días de todo, pero está más
tranquilo” “No, no, sigue igual o peor”
MEDIR!!
DefinirÍndices
Conductuales
HipótesisDiagnósticas
Tratamiento
EvaluaciónBasal
Continuación / Retirada
BENEFICIO
RIESGO
NO PODEMOS NEGAR A NADIE EL BENEFICIO DE UN CORRECTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EFECTOS SECUNDARIOS?
Tipos de psicofármacos
Antipsicóticos Antiparkinson Antidepresivos Tranquilizantes Hipnóticos Estabilizadores del estado de ánimo Otros
Antipsicóticos - Neurolèpticos
Haloperidol Meleril Sinogan Cisordinol Decentan Etumina
Modecate Largactil Nemactil Leponex Risperdal Zyprexa
¿Cuando los utilizaremos?
Síntomas de la esquizofrénia– Delirios, alucinaciones, alteraciones de la conducta.
Síntomas de la manía– Euforia patológica
Tics Tratamiento a corto plazo de la ansiedad. Graves alteraciones de la conducta.
FALTA DE ESPECIFICIDAD !!
Efectos no deseables a corto plazo
Apatía Somnolencia Letargia Lengua seca Visión borrosa Retención urinaria
Dolor abdominal Efectos
extrapiramidales agudos– Acatisia– Síndrome
parkinsoniano– Distonia
Acatisia
> 40%
Primera y segunda semana de tratamiento y en los tres primeros meses.
Distonia aguda
Primeros 5-7 días de tratamiento
Síndrome parkinsoniano
¿Qué puede pasar si los retiramos súbitamente?
Aparece ansiedad, insomnio, fiebre, malestar, sudor, dolor de cabeza, mareo, sensación de frio o calor, nauseas y/o vómito.
Puede aparecer “dicinesia tardía”. Pueden reaparecer los síntomas psicóticos.
¿Qué debemos tener en cuenta cuando los administramos?
Pueden darse con las comidas Deben evitarse las bebidas alcohólicas Diluir los medicamentos con leche o zumo de
naranja o mezclados con los alimentos: pueden tener mal sabor
Si ha tomado un antiácido o antidiarreico, no darlo hasta pasadas dos horas.
Cuidado con la epilepsia.
Antiparkinson
Akineton Artane Kremaden
Principales indicaciones
Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos: distonías, discinesias y acatisia.
Síntomas de la enfermedad de Parkinson: temblor, rigidez.
Principales efectos secundarios
Sequedad de boca y ojos Visión borrosa Estreñimiento Dificultad para orinar Hipotensión Náuseas y vómitos Excitación y euforia, desorientación y confusión. Deterioro de la memoria
Antidepresivos
Anafranil Tryptizol Adofen, Prozac, Reneuron Seroxat, Frosinor, Motivan Besitran Vandral Norebox Deprax
Principales indicaciones
Trastornos del estado de ánimo. Trastorno Obsesivo-compulsivo y conductas
ritualísticas Trastornos de la conducta alimentaria: bulimia Trastornos del control de los impulsos: agresividad,
auto-agresividad Hiperactividad y déficit de atención Eneuresis nocturna
¿Qué debemos saber?
El efecto antidepresivo no aparece hasta pasadas 3 semanas. Los efectos secundarios aparecen de forma inmediata Si se suspende súbitamente el tratamiento o nos dejamos
alguna dosis puede aparecer inquietud, ansiedad, irritabilidad, insomnio, dolor de cabeza o mareo.
Pueden empeorar las habilidades manipulativas. Precaución al utilizar maquinaria peligrosa.
Pueden administrarse fuera de las horas de comer a excepción del Besitrán.
Los tratamientos de la depresión pueden ser crónicos.
Ansiolíticos - Tranquilizantes menores
Trankimazin Tranxilium Valium Orfidal Marcen Halción Stilnox Noctamid
Principales indicaciones
Tratamiento de la ansiedad, tensión y agitación
Tratamiento de las convulsiones Insomnio Espasmos musculares
Principales efectos secundarios
Sedación y somnolencia Dificultad para controlar los movimientos Fatiga Confusión, dificultad para recordar Dolor de cabeza Alucinaciones Estreñimiento Nauseas y vómitos Reacciones paradójicas
¿Qué debemos saber?
La retirada súbita puede ocasionar síntomas de abstinencia: insomnio, agitación, ansiedad, euforia y malestar gástrico.
Si nos olvidamos de una dosis pueden aparecer síntomas de abstinencia. Cuidado con las retiradas en fines de semana!!
Dificultad para realizar tareas en les que es necesario un correcto estado de alerta: conductas agresivas al forzarlos
Los alimentos disminuyen su absorción. Con el tiempo pierden eficacia.
Antiepilépticos
Luminal Mysoline Tegretol Depakine
Gabitril Neurontin Lamictal Topamax Sabrilex Trileptal
Principales indicaciones
Tratamiento de las crisis convulsivas Tratamiento de los trastornos del estado de
ánimo. Tratamiento de algunas formas de trastornos
de conducta
¿Qué debemos saber?
Es necesario realizar algunas pruebas y análisis previamente. Determinar periodicamente los niveles en sangre Cuidado con los signos de intoxicación: mareo, somnolencia
excesiva, visión doble. Cuidado con las erupciones de la piel (efecto sobre la sangre) Evitar la retirada súbita.
Efectos secundarios de tipo conductual.
Estimulantes
Rubifen
Hiperactividad y déficit de atención Ataques de somnolencia diurna
Principales efectos secundarios
Disminución del apetito Insomnio Nerviosismo, agitación, activación Dolor de cabeza
¿Qué debemos saber?
Pueden precipitar crisis en personas que padezcan epilepsia.
Cuidado con la dependencia y la pérdida de eficacia con el tiempo.
Si se retiran súbitamente puede aparecer agitación y cambios de humor.
Pueden administrarse con las comidas Cuidado con los síntomas de intoxicación: vómitos,
agitación, temblor, convulsiones, confusión mental. No administrar pasadas las 16 horas de la tarde.
Objetivo del tratamiento
Aligerar el malestar de la persona y mejorar su rendimiento global, favoreciendo su integración social y familiar.
El objetivo no es necesariamente la normalidad conductual y emocional y si la mejora hasta niveles de funcionamiento comparables al de personas las mismas capacidades y en el mismo entorno.
¿Qué debemos hacer primero?
El Plan Individualizado de tratamiento debe considerar los posibles factores desencadenantes tanto inmediatos como lejanos que pueden “precipitar”o “empeorar” un trastorn psiquiátrico o conductual.
El primer paso debe ser ayudar a la persona, a la familia o a los cuidadores a hacer frente a estas situaciones precipitadoras, mejorando, en la mayoría de las ocasiones, la eficacia de cualquier tratamiento posterior.
Eventos precipitadores de trastornos psiquiátricos y/o conductuales en el RM
Momentos de transición. Pérdidas o rechazo personal. Ambientales. Problemas relacionados con los padres y el soporte
social. Enfermedad o discapacidad. Estigmatización derivada de los problemas físicos o
intelectuales. Frustración.
Los fármacos no son la primera y única terapia.
Los fármacos no son la solución absoluta al problema, pero en combinación con otras técnicas pueden ser la solución más apropiada.
Los medicamentos pueden ser la forma menos intrusiva y más positiva de actuar!!
Utilización inapropiada
Los psicofármacos no han de ser utilizados:– De forma excesiva– Como un castigo– A conveniencia de los demás– En sustitución de la intervención conductual o
educativa– En cantidades que limiten la calidad de vida del
sujeto
Diagnóstico y análisis factorial de la conducta
Los psicofármacos deben ser la primera elección cuando:
– Tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.– Control de los trastornos conductuales
Si persisten a pesar del tratamiento conductual Si son la expresión de una enfermedad mental reconocida. Si la gravedad y/o el riesgo obligan a una intervención de
urgencia (transitoria). Si la gravedad dificulta iniciar estrategias no farmacológicas.
Consentimiento informado
Discutir con los padres y educadores, y si es posible con la persona afectada, el riesgo y beneficio de su utilización.
Plan de Acción Multidisciplinar
Los fármacos deben de utilizarse como parte de un plan de atención multidisciplinar diseñado de forma personalizada.
La medicación debe ser recomendada por el médico en el contexto del equipo. La integración entre el tratamiento farmacológico y el conductual requiere de una buena comunicación y coordinación entre todos los miembros del equipo.
Evaluación
La eficacia del tratamiento farmacológico de ser evaluada a través de la definición objetiva, cuantificación y seguimiento de índices conductuales y de calidad de vida, utilizando instrumentos de medida reconocidos.
¿Desde cuando toma neurolépticos?
58%
35%
7%
> 5 años1 - 4 años< 1 año
PSEM 96-97
Explorar los efectos secundarios
De forma regular i sistemática. Como mínimo una vez cada 3 a 6 meses. Utilizando procedimientos reconocidos.
Revisar el tratamiento
Como mínimo cada 3 meses y después de un mes de prescribir un nuevo psicofármaco o de modificar la dosis.
La revisión clínica es responsabilidad del médico en el contexto del equipo multidisciplinar.
El programa de revisión farmacológica debe figurar en el Plan de Atención Individualizado.
¿Con qué frecuencia le convocan para revisar el tratamiento?
54%
8%
15%
15%8%
NuncaCada 3 añosCada añoCada 6 mesesotro
Evitar la polifarmacia
El tratamiento debe ser lo más sencillo posible para favorecer su cumplimentación y minimizar los efectos secundarios.
Si se administran diferentes psicofármacos simultáneamente, valorar la posibilidad de suprimir alguno.