XV Jornada sobre el cáncer de mama

Efectos adversos en el cribado enmujeres jóvenes: estudio RAFP

Parc de Salut MarBarcelona, Octubre 2011

Xavier Castells, MD, PhDServicio de Epidemiología y EvaluaciónHospital del Mar-PSMar, Barcelona, EspañaUniversidad Autónoma de Barcelona

Guión

Contexto del estudio: balance entre beneficios y

riesgo en el cribado

Estudio del riesgo acumulado de falsos positivos

(RAFP): efecto en las mujeres jóvenes

A modo de recomendaciones: ¿Podemos plantear un

cribado poblacional más personalizado?

Contexto (1)

La evidencia en mujeres más jóvenes de 50años no es concluyente

Hay reducción de la mortalidad, pero esrelativamente baja (especialmente en números absolutos)

Hay un incremento importante en los efectosadversos Falsos Positivos (FP)

El balance entre mortalidad y FP es bajo

Contexto (2)

Evidencia disponible:

Ensayos Aleatorios Controlados:Poco actuales (nuevas técnicas, nuevos ttos,...)Complejos, poco eficientes (contaminación, largoseguimiento)

Evaluación de programas:Evidencia reciente y relativamente escasaComplejidad metodológica (diferenciación efecto nuevosttos y efecto cribado)

Contexto (3)

Recomendaciones “oficiales”:

Guía EuropeaAn international agency for research on cancer (IARC) expertworking group, has reviewed the evidence and confirmed that servicescreening should be offered as a public health policy directed towomen age 50-69 employing two-yearly mammography

U.S Preventive Services Task Force:Recommends against routine screening mammography in womenaged 40 to 49 years. Individualize decision to begin biennialscreening according to the patient’s context and values.

Contexto (4)

¿Hay consenso?   NO

American Cancer SocietyYearly mammograms are recommended starting at age 40 andcontinuing for as long as a woman is in good health

Otras voces discrepantes:Kopans DB The 2009 US PSTF Guidelines ignore important scientificevidence and should be revised or withdrawn. Radiology 2010

Algunos programas del SNS inicio antes de los 50(Castilla-La Mancha, Castilla-León, Navarra, Valencia, La Rioja)

Mutuas privadas gran mayoría antes desde los 40

Contexto (5)

¿cuál es la práctica habitual?

Agència de Salut Pública de Barcelona. La salut de la poblacióimmigrant de Barcelona. Juny 20087

70% de mujeres entre 40-49años declaran hacersemamografías regularmente

60% de estas mujeres sehacen la mamografía en elsistema público

Estudio RAFP:Riesgo Acumulado de Falsos Positivos

Rubén Román, María Salas, Francesc Macià, Dolores Salas, Nieves Ascunce, Raquel Zubizarreta

Modificado de Armstrong et al. Ann Intern Med. 2007;146:516-526.

Estudio RAFP(1): riesgos y beneficios

Interval cancer

Objetivo principal: Estimar el riesgo acumulado en diezrondas de presentar al menos un falso positivo, diferenciandosi comporta una exploración invasiva (PAAF, core-biopsia o biopsia

quirúrgica) o no.

Objetivos específicosCómo se modifica el riesgo según la edad de inicio

Cómo se modifica el riesgo según experiencia radiólogo

Cómo se modifica el riesgo según mx intermedias

Estudio RAFP(2): Objetivos

Análisis retrospectivo de una cohorte de mujeres entre 45 y 69 añosque han realizado al menos una mamografía de cribado enprogramas poblacionales (públicos) españoles que tienen al menos3 rondas finalizadas.

GaliciaGalicia

CastillaCastilla-- LeLeóónn

AsturiasAsturias

La RiojaLa RiojaNavarraNavarra

ValenciaValencia

CanariasCanarias

CatalunyaCatalunya

GaliciaGalicia

CastillaCastilla-- LeLeóónn

AsturiasAsturias

La RiojaLa RiojaNavarraNavarra

ValenciaValencia

CanariasCanarias

CatalunyaCatalunya IMAS SABADELL TARRAGONA

8 CCAA (74 unidades)

40% población diana

Población estudio:1.565.364 mujeres

4.739.498 mx

Período 1990 - 2006

Estudio RAFP(3): Población de estudio

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Programa 1Programa 2Programa 3Programa 4Programa 5Programa 6Programa 7Programa 8Programa 9 Programa 10

Figure 1: Number of screening mammograms by women's screening participation

4,230

24,169

67,609

156,414

296,749

551,860

867,160

1,205,943

1,565,364

9th

8th

7th

6th

5th

4th

3rd

2nd

1st

Wom

en's

scr

eeni

ng p

artic

ipat

ion

1.565.364 mujeres

4.739.498 mx

Estudio RAFP(4): Población de estudio

Protocolo interpretación mamográfica:

Método de lectura• Simple• Doble

Nº de proyecciones• Una• Dos

Tipo de mamografía:• Analógica• Digital

Características propias de la mujer:

Edad

THS (Sí/No)

Menopausia:

• Pre menopáusica

• Pos menopáusica

Antecede. Person. Prueba invasiva: (Sí/No)

Antecede. familiar cáncer mama: (Sí/No)

Estudio RAFP(5): Variables estudiadas

False-positive risk (all procedures)

False-positive risk (invasive procedures) Cancer detection

ScreeningMammograms

Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †

Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †

Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †

44-49 469.047 1.50 (1.46, 1.54) * 1.44 (1.30, 1.58) * 0.39 (0.35, 0.43) *50-54 699.256 1.26 (1.23, 1.29) * 1.26 (1.15, 1.37) * 0.48 (0.44, 0.52) *55-59 695.921 1.13 (1.10, 1.16) * 1.06 (0.97, 1.16) * 0.67 (0.62, 0.73) *60-64 633.845 1.06 (1.03, 1.09) * 0.96 (0.88, 1.06) * 0.84 (0.77, 0.90) *65-69 279,360 Ref. Ref. Ref.

Age at screening (years)

Table 4 . False-positive risk and cancer detection by women's characteristics (adjusted by screening-protocol characteristics)

Estudio RAFP(6): edad

Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for any procedure. Starting Ages (45- 46) Vs. (50- 51)

3,0

2,4

2,4

2,4

2,4

1,5

10,3

5,8

3,74,

6

2,4

1,9

1,5

1,5

1,5

1,5

1,52,

22,8

33,3

15,6

19,5

22,4

24,726,5

28,330,0

31,7

6,6

9,211,2

12,914,2

15,516,7

18,019,2

20,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Number of screening mammograms

Ris

k (%

)

Hazard risk of a false-positive recall(45_46 years)

Hazard risk of a false-positive recall(50_51 years)

Cumulative risk of false-positive recall(45_46 years)

Cumulative risk of false-positive recall(50_51 years)

• Diferencia: 13%• Ratio máx – mín = 1.6

Estudio RAFP(7): riesgo acumulado a 10rondas según edad de inicio: 45 vs 50

Inicio 45 a.

Inicio 50 a.

• Diferencia: 0.9%• Ratio máx – mín = 1.5

Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for inavasive procedures. Starting Ages (45- 46) Vs. (50- 51)

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,10,10,

3

0,20,

4

1,0

0,2

0,2

0,1

0,1

0,1

0,10,1

0,1

2,52,4

2,32,1

2,01,8

1,6

1,3

2,7

1,81,71,6

1,51,41,3

1,11,0

0,8

0,6

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Number of screening mammograms

Ris

k (%

)

Hazard risk of false-positive[Invasive] (45_46 years)

Hazard risk of false-positive[Invasive] (50_51 years)

Cumulative risk of false-positive[Invasive] (45-46)

Cumulative risk of false-positive[Invasive] (50-51)

Estudio RAFP(8): riesgo acumulado de FPque implican exploraciones invasivas

Multivariate analysis: women's personal factors

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

Age (4

4-49)

Age (5

0-54)

Age (5

5-59)

Age (6

0-64)

Age (6

5-69)

HRT (No)

HRT (Yes

)

Menop

ausa

l (Yes

)

Menop

ausa

l (Pre

)P.I.P

(No)

P.I.P (Y

es)

P.F.B.C

(No)

P.F.B.C

(Yes

)

Odd

s R

atio

(%)

Age: age in years at screeningHRT: hormone replacement treatmentMenopausal: women's menopausal statusP.I.P: previous invasive procedureP.F.B.C: familial history of breast cancer

Estudio RAFP(9): edad y otras variables de la mujer

Multivariate analysis: screening protocol characteristics

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

Reading (Single)Reading (Double)

Views (One)Views (Two)

Mx (Film)Mx (Digital)

Odd

s R

atio

(%)

Reading: reading method used Views: number of views taken for each breast

MX: mammography Type

Estudio RAFP(10): Variables protocolo

• 54% variabilidad dediba adiferencias en protocolo

• 46% a características de lamujer

diferencia 44%

Figure2: Cumulative risk and hazard risk of a false-positive result for any procedure. Starting age 50- 51 years. Highest vs. lowest risk profiles

4.6

4.6

4.64.6

5.0

4.66.

9

6.08.

3

19.5

0.50.9

0.8

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.7

49.146.7

44.141.5

38.7

35.4

31.3

26.2

51.4

7.57.06.66.15.75.24.74.03.3

2.4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Number of screening mammograms

Ris

k (%

)

Hazard risk of a false-positive resultHighest risk profile

Hazard risk of a false-positive resultLowest risk profile

Cumulative risk of a false-positive resultHighest risk profile

Cumulative risk of a false-positive resultLowest risk profile

RAFP basal = 20.4%

Estudio RAFP(11): Variabilidad debido acaracterísticas de la mujer y protocolo

Recomendaciones (1)

¿Podemos (debemos) introducir otras variables,además de la edad, en la definición de la poblacióndiana?

¿Porqué interesa definir grupos de distintoriesgo?

Al incrementar el riesgo de cáncer puede mejorar laeficiencia del cribadoVPP y VPN más altos (con una misma validez del test)

En cada grupo de riesgo se analiza el balanceentre beneficio y riesgo

Recomendaciones (2)

¿Disponemos de suficiente evidencia para modificarlos grupos de riesgo y el protocolo del cribado?

Variables que pueden modificar el riesgo decáncer y de efectos adversos:

Edad, densidad mamaria, antecedentes personales, historiafamiliar,...

Visión de cohorte:Al inicio del cribadoDurante el seguimiento (seguimiento de lesiones benignas)

Protocolo de cribado en función de la edad, densidad, y otros factoresde riesgo (ant. personales y historia familiar de c. mama)Punto de corte de 50.000$ por QALY ganado

Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR Ann Intern Med 2011

Recomendaciones (4)

Castells X et al en evaluación

Recomendaciones y conclusiones (5)

Se puede plantear un cribado en mujeresjóvenes con un mayor riesgoSe puede plantear reducir la frecuencia enmujeres de menor riesgo

Mensaje más complejoParticipación de la población en la decisiónRespuesta más inciertaMétodos evaluativos más complejos