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Manejo general delpaciente intoxicado
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INTRODUCCIÓN
La toxicología clínica es la rama de la toxicología quese ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamientode las intoxicaciones humanas.
Las bases científicas de la toxicología clínica se
sientan en los dos últimos siglos. La vinculaciónentre la dosis y la capacidad patógena de un agentequímico, llevada a cabo por Paracelso en el sigloXVI, fue crucial pero no tuvo una clara continuidadhasta que el desarrollo de todo el conjunto de
disciplinas médicas permitió en el siglo XIX avanzar hacia la comprensión de los mecanismos de accióntóxica y toxicocinética y el consecuente desarrollo demedidas terapéuticas eficaces.
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En la actualidad el enfoque clínico delpaciente intoxicado hace hincapié en eltratamiento del paciente en lugar de tratar el
tóxico.
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PREMISAS
Tratar al paciente y no al toxico.
Reanimación cardiopulmonar, según la AHA
(American Heart Association), en pacientes adultos yniños los elementos iniciales fundamentales en lareanimación cardiopulmonar son las compresionestorácicas y una pronta desfibrilación. Se recomiendacambiar la secuencia de los pasos de soporte vital
básico (SVB/BLS) de ABC (Airway, Breathing, Chestcompressions) a CAB (Chest compressions, Airway,Breathing).
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Si el paciente esta consiente y coopera debeidentificarse el toxico para empezar deinmediato con el tratamiento.
Para identificar el toxico deben valorarse loshallazgos físicos y la anamnesis delpaciente, sin esperar los análisis clínicos que
pueden demorar mucho.
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FARMACOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES
HIPOTERMIA
Alcohol
BarbitúricosAntidepresivos triciclicos
Hipoglucemiantes
Opiodes
Fenotiacidas
Colchicina
litio
HIPERTERMIA
Anfetaminas
AnticolinergicosAntihistamínicos
Cocaína
Inhibidores MAO
Fenotiacides
Salicilatos
Sx serotoninergico
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TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES
TAQUICARDIA
Anfetaminas
AnticolinergicosCafeina
Antihistaminicos
Cocaina
Efredrina
Fenotiazidas
Teofilina
hidralazina
BRADICARDIA
Antiarritmicos tipo 1
Beta bloqueadoresInhibidores calcio
Carbamatos clonidina
Digoxina
Litio
Metoclopramida
opiodes
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TOXICOS QUE ALTERAN SIGNOS VITALES
TAQUICARDIA
Anfetaminas
AnticolinergicosCafeina
Antihistaminicos
Cocaina
Efredrina
Fenotiazidas
Teofilina
hidralazina
BRADICARDIA
Antiarritmicos tipo 1
Beta bloqueadoresInhibidores calcio
Carbamatos clonidina
Digoxina
Litio
Metoclopramida
opiodes
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TOXICOS QUE PRODUCEN CAMBIOS
PUPILARESMIOSIS
Barbituricos
CarbamatosClonidina
Etanol
Organosfosforados
Opiodes
Pilocarpina
fisostigmida
MIDRIASIS
Anfetaminas
AnticolinergicosAntihistaminicos
Cocaina
Dopamina
Antidepresivos triciclicos
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TOXICOS QUE PRODUCEN ALTERACIONESNEUROLOGICAS
DEPRESION
Simpaticoliticos
ColinérgicoHipnóticos
Sedantes
Narcóticos
AGITACION
Simpaticomimético
AnticolinérgicoHalucinógenos
Otras drogas
Beta bloqueadores
Opiodes
DELIRIO/CONFUSION
Alcohol
Antihistaminicos
Monoxido de
carbono
Cimetidina
Metales pesados
Salicilatos
litio
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TOXICOS QUE ALTERAN EL ESTADO
NEUROLOGICODISTONIAS
Haloperidol
MetoclopramideOlanzapina
Fenotiazides
risperidone
DISQUINECIAS
Anticolinergicos
Cocaina
RIGIDEZ
Neurolepticos
FentaniloPicadura por
insectos
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TOXICOS QUE PRODUCEN ALIENTO
CARACTERISTICOOLOR DEL ALIENTO
GasolinaFruta
Huevo podrido
Ajo
Almendras amargas
POSIBLE TOXICO
HidrocarburosIsopropanol o cetoacidosis
Sulfuros
Organos fosoforados arsenico
tiosinatos
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TRATAMIENTO INTOXICACIONES.
1. Evitar la absorción del tóxico.
2. Favorecer la adsorción del tóxico.
3. Favorecer la eliminación del tóxico.
4. Antagonizar el tóxico.
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1. EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO
El método más importante para prevenir o evitar laabsorción es remover la sustancia antes que seaabsorbida, los métodos que se utilizan para esto son:
. Lavado gástrico
. Descontaminación de piel y mucosas
Irrigación Intestinal Total
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El lavado gástrico es un procedimiento deriesgo (aspiración, perforación, paso de excesode líquido al intestino delgado con aumento de
la superficie de absorción) y no debe ser realizado rutinariamente en el manejo delpaciente intoxicado.
Indicaciones:
Ingestión de sustancia que provoque un riesgovital. Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado.
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Se introducirán 10 a 15 ml/kg de suerofisiológico, con un máximo de 250 ml enniños y se aspirará la misma cantidad
introducida. Se repite esta operación hastaque el líquido extraído sea claro, el uso deagua debe evitarse en niños debido al
riesgo de inducir hiponatremia eintoxicación acuosa.
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CONTRAINDICACIONES
Ingestión de sustancias corrosivas, Ingestión de materiales punzantes, Ingestión de ovoides de drogas, Diátesis hemorrágica, varices esofágicas y
gástricas, Ingestas no tóxicas,
Ingestión de sustancias con riesgo alto deaspiración (derivados de hidrocarburos,parafina, bencina, diluyente, aguarrás, etc).
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DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS
Retirar la ropa del paciente. Lavar prolijamente la piel con abundante agua
fría, sin olvidar descontaminar el pelo, las uñas
y pliegues cutáneos. Lavar profusamente y a presión del ojo, con
agua o solución salina, separando y levantandolos párpados por un tiempo no inferior a los 15
minutos. Instilación de anestésico local (proparacaína
0,5%).
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IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
La irrigación intestinal total consiste enla administración de 0,5 litros/hora de
una solución electrolítica de polietilenglicol
PEG-ES (solución colon) vía sondanasogástrica, ejerciendo así una accióncatártica, la irrigación intestinal debe
continuar por 4 a 6 horas o hasta que elefluente rectal sea claro
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Se utiliza en ingestas potencialmente tóxicasde sustancias de liberación sostenida o conrecubrimiento entérico y en drogas como
fierro, litio y otros fármacos que no son bienadsorbidos por el carbón activado, incluso enbody packers. La realización de radiografíasseriadas es útil para visualizar el éxito del
tratamiento y la duración de la terapia.
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2. FAVORECER LA ADSORCIÓN DEL
TÓXICO
CARBON ACTIVADO:
PRODUCTO PIRROLICO QUE SE OBTIENE APARTIR DE MATERIALES ORGANICOS
SOMETIDO A ALTAS TEMPERATURAS 900¨COBTENIÉNDOSE PARTÍCULAS LIBRES DE
IMPUREZAS
SUPERFICIE DE ABSORCIÓN 1000M2 Y3000M2
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El carbón activado se da a beber disuelto enagua o jugo o se administra por sonda. Ladosis de carbón activado es de 100 gramos
en adultos y niños mayores de 12 años y 1gramo por kilogramo de peso en niñosmenores de 12 años y la dilución ideal es de
30 gr de carbón en 240 ml de solución
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Según los datos del NPDS su uso hadescendido, desde un máximo del 7,7% delos casos en 1995 hasta un 3,9% en 2008.
Las pruebas en voluntarios humanosmuestran porcentajes de reducción de laabsorción muy variables y dependientes del
tiempo transcurrido entre la administracióndel fármaco y la del carbón.
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La administración de carbón activado debeser considerada si el paciente ha ingeridouna cantidad potencialmente tóxica de un
veneno, el cuál se sabe que es adsorbidopor el carbón activado
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CONTRAINDICACIONES
compromiso de conciencia no tiene vía aérea protegida (intubación
endotraqueal) si su uso incrementa el riesgo de aspiración
(hidrocarburos). pacientes con riesgo de hemorragia o
perforación gastrointestinal debido a patologías,cirugías recientes o ciertas condicionesmédicas.
la presencia de carbón activado en el tractogastrointestinal puede oscurecer la visualizaciónendoscópica.
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3. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Eliminación renal
· Alcalinización urinaria
Hemodiálisis
Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)
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ELIMINACIÓN RENAL
Se puede aumentar la eliminación por variacióndel pH urinario o aumentando la filtraciónglomerular y el flujo urinario.
Alcalinización urinaria incrementa la eliminación
de tóxicos por la administración EV debicarbonato de sodio para producir un pHurinario de 7,5, para sustancias como:clorpropamida, herbicidas fenoxiacéticos, flúor,
metotrexato, fenobarbital y salicilatos,
RAM, hipokalemia reversible.
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CARACTERISTICAS SUSTANCIAS E.R
hidrosolubilidad, baja unión a las proteínasplasmáticas, bajo volumen de distribución,bajo peso molecular y baja tasa de
metabolización hepática.
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El uso de otras técnicas de depuración renalcomo forzar diuresis o diuresis ácida sontécnicas en desuso, la acidificación es difícil de
lograr, probablemente inútil y posiblementeriesgosa de provocar acidosis, rabdomiólisis ymioglobinuria.
La diuresis forzada no tiene ninguna indicacióny puede poner en peligro al paciente a causa dela sobrecarga de volumen que se manifiestacon edema pulmonar o cerebral
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3. HEMODIÁLISIS
Para que el tóxico se hemodialice en formaeficaz debe reunir una serie decaracterísticas, baja unión a proteínas (<
50%), volumen de distribución inferior a 1L/Kg, soluble en agua y un peso molecular menor a 500 dalton. Las principales
indicaciones en toxicología son, litio,alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol),salicilatos.
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Deben estar presentes las siguientescircunstancias: el efecto tóxico debe ser directamente dependiente de la concentraciónplasmática del tóxico; el tóxico debe estar presente en suficiente cantidad en el plasma oestablecer un rápido equilibrio con estecompartimento; y la cantidad del tóxico aclarado
por la técnica en cuestión debe de suficienteimportancia frente a la cantidad de tóxicodepurada espontáneamente por el organismo.
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CARBÓN ACTIVADO EN MÚLTIPLES DOSIS(CAMD).
Dosis múltiples de carbón activado aumentansignificativamente la eliminación de drogas por interrupción de la circulación entero-entérica yen algunos casos de la circulación entero-hepática y entero-gástrica de drogas yuniéndose a cualquier droga que difundadesde la circulación enteral al lumen
intestinal ya sea por difusión pasiva oestableciéndose una gradiente deconcentración, este proceso ha sidodenominado “diálisis gastrointestinal”.
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Carbamazepina, dapsona, fenobarbital,quinina , teofilina, amitriptilina,dextropropoxifeno, digoxina, digitoxina,
nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam ysotalol.
La dosis recomendada es de 0,5 g/kg de
peso administrado cada 4 a 6 horas durante24 o 48 horas (1 ó 2 días).
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CONTRAINDICACIONES
Presencia de obstrucción intestinal En pacientes con compromiso de conciencia
sin vía aérea protegida
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4. ANTAGONIZAR EL TÓXICO
Existen antídotos sólo para contadassustancias tóxicas y muchos de ellos sonpoco comunes en la práctica clínica diaria.
Debe recordarse que un antídoto específico,aunque útil, no aminora la necesidad de
administrar cuidados de soporte al pacientey de tratar las posibles complicaciones
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EXPOSICIONES NO TÓXICAS
Se definen como la exposición a unasustancia que en la cantidad determinada yconsiderando inclusive un escenario
desfavorable, no es peligrosa para la vida yen general no ocasiona daños en la salud
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Durante el año 2009 cerca del 13,6% de lasllamadas reportadas a la asociaciónamericana de centros de control de tóxicos
(AAPCC, American Association of PoisonControl Centers) por los centrostoxicológicos de los Estados Unidos
correspondió a exposiciones consideradasno tóxicas y un 40% de las llamadas fueronconsideradas exposiciones mínimamentetóxicas
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Una de las habilidades más importantes que tanto elmédico de urgencias, el especialista en informacióntoxicológica o el toxicólogo deben desarrollar es lacapacidad para identificar y categorizar apropiadamente las exposiciones que probablementeno causen toxicidad. Conocer que un producto no estóxico evita visitas innecesarias a los servicios deurgencia, el sobre- tratamiento y sus riesgos en casoque el paciente se encuentre en un centro asistencialy el gasto de dinero y tiempo de profesionales queimplica el incidente. Además evita exponer a lavíctima y a los familiares al peligro de correr a todavelocidad al centro de salud más cercano
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CRITERIOS:
Identificación absoluta del producto:el producto debe ser absoluta ytotalmente identificado: nombre comercial,
fabricante, ingredientes, cantidades yconcentraciones son esenciales para evaluar la toxicidad de un producto
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Seguridad absoluta de que sólo un
producto está involucrado en la
exposición: cuando múltiples sustancias
están involucradas en la exposición puedenocurrir interacciones tóxicas, sinergismo otoxicidad adicional.
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La Exposición debe ser No Intencional:con excepción de los errores terapéuticos yerrores de confusión por alteraciones
visuales, mentales o lingüísticas, la mayoríade las ingestiones en adultos son resultadode mal uso, abuso o intento suicida; un
adulto que ha ingerido intencionalmente untóxico siempre requiere evaluación médica.
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No deben encontrarse en la etiqueta de
los productos advertencias como Peligro,
Precaución, Advertencia, Veneno: la
etiqueta del producto no debe contener señales que indiquen peligro potencial detoxicidad de la sustancia.
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Aproximación confiable de la cantidad desustancia involucrada en la exposición:Se debe tener una aproximación clara de la
cantidad ingerida
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La ruta de exposición debe ser determinadaexactamente por la historia disponible delpaciente: la ruta de exposición debe ser precisada por la historia disponible del paciente.
Determinar el nivel de toxicidad que podríaocurrir en una exposición depende en granmedida de cómo el paciente se expuso altóxico: los productos de limpieza para el hogar como detergentes o limpiadores sonconsiderados como no tóxicos por vía dérmica ymínimamente tóxicos por exposición oral, peropueden causar gran morbilidad si se inhalan,aspiran o existe exposición ocular.
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El paciente debe encontrarseasintomático después de la exposición: lapresencia de síntomas relacionados con la
exposición es un indicio de que algún efectotóxico está ocurriendo. Si hay síntomaspresentes la exposición no puede ser
considerada como no tóxica .
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De ser posible establecer una consultaposterior con el paciente; en el caso de
exposiciones pediátricas, los padres
deben ser confiables: Todo lo anterior presupone que se puedan realizar consultasposteriores de seguimiento y que el padre o
cuidador es confiable.