Dr. Horacio SalomónDr. Horacio SalomónInvestigador Principal del CONICETInvestigador Principal del CONICETDirector del INBIRS (ExDirector del INBIRS (Ex--CNRSIDA)CNRSIDA)

UBAUBA--CONICETCONICET

TransmisiónContacto sanguíneoCompartir agujas, jeringas u otros elementos usados en el consumo de drogas inyectables.Compartir hojas de afeitar, cepillos de dientes.Instrumentos para perforar la piel sin previa esterilización (acupuntura, tatuajes, pearcings, etc.)

Contacto sexualRelaciones sexuales sin protección por contacto directo con fluidos corporales

PerinatalTransmisión al bebé, durante el embarazo, parto o lactancia.

contacto directo con fluidos corporales como secreciones vaginales, semen o fluidos preseminales o contacto con sangre o lesiones de piel y mucosas.

Número estimado de adultos y niños Viviendo con el VIH/SIDA

520 000 520 000 –– 680 000680 000

470 000 470 000 –– 730 000730 000

1,2 1,2 –– 1,8 millones1,8 millones

4,6 4,6 –– 8,2 millones8,2 millones

790 000 790 000 –– 1,2 millones1,2 millones

350 000 350 000 –– 590 000590 000

700 000 700 000 –– 1,3 millones1,3 millones

Europa occidental

Europa orientaly Asia central

Asia meridional y sudoriental

América del Norte

Caribe

Asia oriental y Pacífico

Africa del Norte y Oriente Medio

Total: 34 Total: 34 –– 46 millones46 millones

Programa Nacional de Retrovirus Humano Sida Ministerio de Salud de la Nación Rep. Argentina

470 000 470 000 –– 730 000730 000

25,0 25,0 –– 28,2 millones28,2 millones

4,6 4,6 –– 8,2 millones8,2 millones

12 000 12 000 –– 18 00018 000

350 000 350 000 –– 590 000590 000

1,3 1,3 –– 1,9 millones1,9 millones

Africasubsahariana

Asia meridional y sudoriental

Australia y Nueva Zelandia

América Latina

Año del 1º caso de SIDA

� ARGENTINA: 1982

� BRASIL: 1982

� BOLIVIA: 1985

FUENTE: Presentaciones Internacionales de PNS y OP S

� BOLIVIA: 1985

� CHILE: 1984

� PARAGUAY: 1985

� URUGUAY: 1983

Dirección de SIDA y ETSDirección de SIDA y ETSMinisterio de SaludMinisterio de Salud

Presidencia de la NaciónPresidencia de la Nación

www.msal.gov.ar/sidawww.msal.gov.ar/sida

Epidemia de HIV en HIV en Argentina

Epidemia de HIV en Argentina

20 Years Of HIV Science, July 2003 Volume 9 Number 7

Nature Medicine

Entre los años ’87 y ’95 se lanzaron 4 ARVs.Entre los años ’87 y ’95 se lanzaron 4 ARVs.Desde ’95, 20 nuevos productos han sido Desde ’95, 20 nuevos productos han sido presentados.presentados.

ARVsARVs actualesactuales

20 20 YearsYears Of HIV Of HIV ScienceScience,,NatureNature Medicine, Medicine, JulyJuly 2003 2003 VolumeVolume 9 9 NumberNumber 77

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Año

Tas

a

Tasa Mortalidad Tasa SIDA

50%50% 50%50%SABESABE NO SABENO SABE

Estadio clínico %

SRA 6

Asintomático 59

Sintomático no sida 14

Estadio clínico al momento del diagnósticoEstadio clínico al momento del diagnóstico

sida 17

Desconocido/sin dato 5

N = 285 N = 285 DiagnósticoDiagnóstico tardíotardío = 31%= 31%

Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico

en hombres y mujeres

% hombres % mujeres % del

total

200 ó < 37,0 20,9 32,5

201 - 349 23,7 22,4 23,3

58.858.8

%%

201 - 349 23,7 22,4 23,3

350 - 499 17,9 32,8 22,1

500 ó > 21,4 23,9 22,1

100,0 100,0 100,0

Media = 327 Media = 327 celscels//cccc

Mediana = 217 Mediana = 217 celscels//cccc Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

46% le ofrecieron test VIH

OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE

SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICOSALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO

N = 206N = 206

54%

46% le ofrecieron test VIH

no le ofrecieron test VIH

Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

D. Dilernia y col. Medicina, 2011D. Dilernia y col. Medicina, 2011

Genoma Proviral de HIV-1

Cél

ulas

CD

4+ /

mm3

Copias de A

RN

de HIV

-1/ml

Período asintomático

Síndrome agudoDiseminación viral

Infección primaria

SIDA

semanas años

Cél

ulas

CD

4+ /

mm

1/mlplasm

a

Cél

ulas

CD

4+ /

mm

3C

opias de AR

N de H

IV

Infección primaria

Acs

semanas años

Cél

ulas

CD

4+ /

mm

Copias de A

RN

de HIV

-1/ml plasm

a

� Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis

� Producción de 109 – 1010 virus/día

Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+

LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE

� Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+ infectadas y activadas

� 1-100 millones de células T CD4+ infectadas en estado de reposo y un importante reservorio (5-50.000 millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas

HIVHIV“EL VIRUS ES VARIABLE”“EL VIRUS ES VARIABLE”

� Transcriptasa reversa� Integración � Santuarios� Reinfección� Activación inmunológica� Hipermutaciones

� TRANSMISION� PATOGENIA� TRATAMIENTO� VACUNAS� EVOLUCION

� Hipermutaciones� Recombinaciones

CUASIESPECIES

CUASIESPECIESCUASIESPECIES: variables genéticas cercanamente relacionadas y viables

¿El hospedador se infecta con UN virus o …

con una POBLACION VIRALPOBLACION VIRAL ?

Evolución Darwiniana

REPLICACIÓN

MUTACIÓNSUPERVIVENCIA DEL MUTACIÓN

DIVERSIDAD GENÉTICASELECCIÓN NATURAL

SUPERVIVENCIA DEL MAS APTO

Cél

ulas

CD

4+ /

mm

3C

opias de AR

N de H

IV

Infección primaria

Acs

semanas años

Cél

ulas

CD

4+ /

mm

Copias de A

RN

de HIV

-1/ml plasm

a

�EL DIAGNÓSTICO 30 años ……..

Diagnóstico

ADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOS

� �

Anticuerpos Virus

ADULTOS NIÑOSADULTOS NIÑOS

� �

Anticuerpos VirusAnticuerpos Virus

� � � � �

ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR

�

WB

Anticuerpos Virus

� � � � �

ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR

�

WB

ELISA AglutinaciónMétodos de alta sensibilidad y especificidad

Westen blotMetodo con alta especificidad

Prueba de ELISA (Enzyme linked-immunosorbent assay)

Western blotCriterio de interpretación con fines diagnósticos Virus HIV (investiga presencia de Ac específicos)

Positivo: 2/3 bandas mayores2/3 bandas mayores(anticuerpos contragp160/120, gp41, p24)

Indeterminado:No cumple criterio de positividad

Negativo:Ausencia de bandas

Viernes 30 de agosto de 2013 Primera Viernes 30 de agosto de 2013 Primera Sección Sección BOLETIN OFICIAL Nº 32.712 11BOLETIN OFICIAL Nº 32.712 11

Algoritmo1. Tamizaje con Único TR

A1•• Es el Es el masmasempleadoempleado..•• Se Se debedebe conocerconocer la la performance del performance del ensayoensayo..

A1 +

Positivo Preliminar paraAc. HIV-1.

Nueva muestra paraestudios suplementarios

A1-

Negativo para Ac HIV-1

ensayoensayo..

Que hacemos con la nueva muestra:Que hacemos con la nueva muestra:

Carga viral Carga viral

Recuento de CD4Recuento de CD4

Eventualmente WBEventualmente WB

VentajasVentajas

�Identifica aquellos que deben ser estudiadosposteriormente.

�Identifica con mayor precision individuos no

Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR

�Identifica con mayor precision individuos no infectados.

�Es importante para aquellos lugares en donde los estudios referentes a aseguramiento de la calidad de muchos productos no es posible.

DesventajasDesventajas

�Algunos resultados preliminares pueden ser falsospostivos.

�Pacientes con infeccion aguda pueden resultar en

Algoritmo 1: Tamizaje con Unico TR

�Pacientes con infeccion aguda pueden resultar enfalsos negativos.

�Una incorrecta derivacion y seguimiento de lospacientes puede ocasionar que los mismos no recibansus estudios confirmatorios.

Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2

A1

A1+ A1-

•• A1:EIA 4GA1:EIA 4G•• A2: EIA 4G de A2: EIA 4G de distintodistinto formatoformato o o TR.TR.••La La combinacioncombinacion

A2

A2+

Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimientomedico y de laboratorio con Carga viral y CD4.

A2 -

Inconcluso para Ac. HIV-1.

Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. S seguimiento medico.

Negativo para Ac. HIV-1

de 2 de 2 ensayosensayosaumentaaumenta el VPP a el VPP a 99,6% .99,6% .

Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular

A1

A1+

B

A1-

Negativo paraAc. HIV-1

•• A1: EIE 4GA1: EIE 4G••B: WBB: WB••C:CVC:CV••9393--97% son 97% son confirmadasconfirmadas porpor

B

Positivo para Ac. HIV-1

Negativo para Ac. HIV-1

Indeterminado. Nueva muestra y

seguimiento medico

Ac. HIV-1

C

NO DETECTABLE

DETECTABLE .

Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral

CVCV

CONTROLADORES CONTROLADORES DE ELITE. LTNPDE ELITE. LTNP

La discordancia entre dos ensayos combinados en el cual el primero tenga la capacidad de detectar Agp24 y el segundo no, obligan a evaluar la posibilidad de una

Infeccion Aguda

no, obligan a evaluar la posibilidad de una infeccion aguda.

Situaciones especiales:

Diagnóstico por método directo(PCR proviral, detección de Ag p24

y aislamiento Viral)

Infección perinatal (hasta 18 meses de Infección perinatal (hasta 18 meses de edad).

Datos del Ministerio de Salud de la NaciónDatos del Ministerio de Salud de la Nación

Prevalencias de HIV en menores de 18 meses

14,2

10,0

12,0

14,0

16,0

%Fuente: Base de datos de muestras Fuente: Base de datos de muestras en el CNRSIDA.en el CNRSIDA.

5,8 5,9

4,8

7,3

5,9

4,5

2,73,2

2,8

2,0

8,2

7,3

9,5

7,2

4,65,0

3,7

4,3

2,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Dx completo

todos los ptes

Año

DIAGNÓSTICO TARDÍO• Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV

• Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio

• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida

31%

69%

< 1 > 1

1-5 años: 356-14 años: 52

Edad promedio: 7 años (r: 1,1 – 14 años)

Edad (años)

Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.

Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos mesesToma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses

En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.En los casos de 3 PCR negativas , serología después del los 18 meses.

Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma muestra. muestra.

MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV

• Carga viral en plasma• Recuento de linfocitos TCD4+(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)

• Estudios de resistencia al tratamiento (en pacientes con fallo terapéutico)

CD4

Virus

•• CD4 Daño ocurridoCD4 Daño ocurrido

•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir

•• CD4 Daño ocurridoCD4 Daño ocurrido

•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir•• Carga viral Daño que va a ocurrirCarga viral Daño que va a ocurrir

NSI ( replicación)

SI ( replicación)

CARGA VIRAL:NUMERO DE COPIAS DE RNAv por militro de plasma.

MÉTODOS:-HIBRIDACIÓN DE ACIDOS NUCLEICOS. -HIBRIDACIÓN DE ACIDOS NUCLEICOS. Amplificación de la señal. (b-DNA)

- PCR en tiempo real:Amplificación del ácido nucleico

CUANTIFICACION DE HIV(CUANTIFICACION DE HIV(ARNARN)) EN PLASMAEN PLASMA

TECNICA SENSIBILIDAD

• b-DNA 50• Nuclisens 40• Roche 20• Abbott 40

Menores a estos valores se considera CV no detectable.Menores a estos valores se considera CV no detectable.

CARGA VIRAL COMO MARCADOR

�Reconocimiento del curso de la infección

�Valor pronóstico :

* ENFERMEDAD PROGRESIVA VERSUS ESTABLE* ENFERMEDAD PROGRESIVA VERSUS ESTABLE

�Monitoreo de la terapia antiviral :

* INICIACIÓN, MANTENIMIENTO, FALLO

Dinámica viral y Dinámica viral y resistencia a antiviralesresistencia a antivirales

Presión de DrogasPresión de Drogas virus“wild” type virus“wild” type (susceptible)(susceptible)

virus“mutante” virus“mutante” (resistente)(resistente)

TIEMPO

PACIENTE PACIENTE AA

PACIENTE BPACIENTE B

PACIENTE PACIENTE CC

Administración de drogas ARVsAdministración de drogas ARVs

cuasiespecies virales originales

presión de selección ejercida por drogas

niv

ele

s d

e R

NA

vir

al

cuasiespecies virales nuevas

ejercida por drogas

clon resistente

clones resistentes

tiempo

niv

ele

s d

e R

NA

vir

al

PACIENTE PACIENTE AA

Como evaluamos las cepas resistentesComo evaluamos las cepas resistentes

PACIENTE BPACIENTE B

PACIENTE PACIENTE CC

Caracterización de cuasiespecies virales

Fenotipo Genotipo

Secuencia de bases nucleotídicas que

constituyen un gen en particular.

Determinación in vitro

de la susceptibilidad de un virus a una

determinada droga.

Única metodología para medir resistencia en

forma directa.

Define presencia de mutaciones que pueden

inducir resistencia.

La habilidad de un virus para replicar La habilidad de un virus para replicar en un cultivo en presencia de una drogaen un cultivo en presencia de una droga..

FENOTIPOFENOTIPO

Concentración inhibitoria 50Concentración inhibitoria 50

Concentración Tóxica 50Concentración Tóxica 50

Índice de SelectividadÍndice de Selectividad

�miden capacidad replicativa en presencia dedistintas concentraciones de drogas ARV.

� resultados entre 2-3 semanas.

�mayor costo que genotipificación.

Tests de fenotipificación

�mayor costo que genotipificación.

� los resultados se informan como elincremento de IC50.

� la interpretación puede ser compleja.

GENOTIPOGENOTIPO

Genoma Proviral de HIV-1

M184VM184V

NOMENCLATURA

M184VM184VCODONaa salvaje aa resistente

En TR se asocia a resistencia frente a 3TC, ddC y Abacavir

Secuenciación Nucleotídica

Secuencia nucleotídica

Alineación de Secuencias

Sensible

Mutación M184V (Resistencia a 3TC)

Resistente

BASES DE DATOSBASES DE DATOS

INTERPRETACIONINTERPRETACION

Institucionales(Stanford University, IAS)

OpenGene (VGI)

Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia

Fenotipo Virtual (Virco)

Secuencia obtenida CI50% base de datos

Tests de genotipificación

Tests de genotipificación

GENOTIPO VS. GENOTIPO VS. FENOTIPOFENOTIPOFENOTIPOFENOTIPO

Los ensayos de genotipo son:• Más rápidos (Días vs. Semanas) • Menos complicados• Menos caros

Los ensayos genotípicos son más sensibles ya que una secuencia completa provee un análisis de todas las posibles mutaciones.

Los ensayos fenotípicos son una medida directa del grado de resistencia viral o de susceptibilidad a agentes específicos pero la interpretación del dato puede ser dificultosa.

Tanto los ensayos genotípicos como los fenotípicos pueden ser poco sensible para las especies presentes en forma minoritaria enforma minoritaria en individuos infectados.

UTILIDAD E INTERPRETACION DE LOS UTILIDAD E INTERPRETACION DE LOS TEST DE RESISTENCIA (TR)TEST DE RESISTENCIA (TR)

Recomendar: existen beneficios clínicos comprobadoso evidentes experimentales que respaldan larecomendación. Es decir el “test” o ensayo deberecomendación. Es decir el “test” o ensayo debesiempre ofrecerse.

Considerar: Existen escasos datos a favor o en contrapara aplicar la recomendación. No hay evidencia clínicao experimental que indique una relación de costoeficiencia favorable. La oferta del ensayo es optativa.

recomendado en personas con infección por HIVaguda si la decisión se toma para iniciar la terapia eneste momento.

considerado en a aquellas personas con infección por HIV crónica antes al inicio de la terapia.HIV crónica antes al inicio de la terapia.

recomendarrecomendar el test de resistencia en el caso de falla el test de resistencia en el caso de falla virológica mientras que el paciente está bajo virológica mientras que el paciente está bajo tratamiento con drogas antirretrovirales.tratamiento con drogas antirretrovirales.

El test de resistencia genotípico puede ser El test de resistencia genotípico puede ser consideradconsiderado o en todas las mujeres embarazadas antes de iniciar la en todas las mujeres embarazadas antes de iniciar la terapia. terapia.

Para aquellas mujeres embarazadas con niveles de Para aquellas mujeres embarazadas con niveles de ARN HIV detectables que están con tratamiento el ARN HIV detectables que están con tratamiento el test debe ser test debe ser recomendadorecomendado..test debe ser test debe ser recomendadorecomendado..

La prevención óptima de transmisión perinatal puede requerir el La prevención óptima de transmisión perinatal puede requerir el inicio de terapia antirretroviral antes de tener disponibles los inicio de terapia antirretroviral antes de tener disponibles los

resultados del test de resistencia.resultados del test de resistencia.

En niños recién diagnosticados menores de 12 meses En niños recién diagnosticados menores de 12 meses es recomendado realizar el test de resistencia debido es recomendado realizar el test de resistencia debido a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.a resistencia en esta población.

www.cnrsida.org.ar