Post on 25-Sep-2018
▸ Dr. Gustavo Gálvez Villacorta
▸ Gastroenterólogo
▸ Clínica Maison de Sante ▸ Sede Chorrillos
▸ 17 de Noviembre del 2011
▸ Divertículos : es una bolsa ciega que cuelga hacia fuera del colon que compromete solo a la mucosa y submucosa que esta en comunicación con la luz intestinal sin síntomas
▸ Enfermedad divertícular Presencia de divertículos con síntomas
▸ Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.
▸ Prevalencia estimada: 15-37%.
▸ Incidencia similar en hombres y mujeres.
▸ Frecuencia directamente relacionada con la edad: ◦ Población mayor a 45 años: 5-10%.◦ Mayores de 65 años: 50%.◦ Mayores de 85 años: 80%.
▸ Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.
▸ Poca presencia en los países africanos y asiáticos .En Japón alta incidencia colon derecho
▸ De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.
▸ De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.
Factores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.
Diagnostico:
▸ Colon por enema con doble contraste:◦ Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.◦ Espasmo, retención del medio de contraste en los
divertículos.Colonoscopia visión directa de los divertículosMejor escrutinio para el diagnostico diferencialcáncer ,pólipos etc.
Diagnostico diferencial:
◦ Síndrome de intestino irritable.◦ Cáncer.
◦ Patología benigna de ovario.◦ Ureterolitiasis.◦ Embarazo ectópico.◦ Isquemia intestinal.
Tratamiento:
◦ Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
▸ El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.
▸ Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
▸ Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.
▸ Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.
Diagnóstico diferencial:
◦ Angiodisplasia de colon.◦ Colitis infecciosa o inflamatoria.◦ Neoplasias.◦ Enfermedades anorectales.◦ Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino
delgado.
Diagnóstico:
▸ Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.
▸ Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.
▸ Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento:
▸ 75 a 95% remiten espontáneamente.▸ Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible
el sitio de sangrado. con una preparación adecuada◦ Electrocoagulación. Argón plasma ,Probeta caliente◦ Inyección de vasoactivos.◦ Grapado de vaso sangrante.
Tratamiento:
▸ Cirugía en sangrado persistente.▸ Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen re
sangrado en 30% de los casos.▸ Colectomía total.▸ Con una preparación adecuada y una
colonoscopia pueden evitar la colectomia total
Recurrencia:
▸ Después de un episodio: 20-30%.
▸ Después de dos o mas episodios: 50%.
▸ El atrapa miento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.
▸ Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.
▸ Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):
◦ I.- Absceso pericólico.◦ IIa.- Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.◦ III.- Peritonitis purulenta generalizada.◦ IV.- Peritonitis fecal.
▸ Dolor abdominal (93-100%).▸ Fiebre (57-100%).▸ Leucocitosis (69-83%).▸ Alteración en hábitos intestinales.▸ Sintomatología irritativa urinaria.▸ Oclusión intestinal.▸ EF:◦ Datos de irritación peritoneal.◦ Masa palpable.◦ Sangrado transrectal.
▸ Diagnóstico diferencial:
◦ Apendicitis aguda.◦ Cáncer de colon perforado.◦ Enfermedad inflamatoria intestinal.◦ Infección de vías urinarias.
Diagnóstico:▸ USG.◦ Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.◦ Operador dependiente.◦ Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
▸ TAC◦ Método mas seguro y efectivo.◦ Sensibilidad y especificidad >90%.◦ Uso terapéutico.
Diagnóstico:▸ Sigmoidoscopia.◦ Uso limitado (Enfermedad extraluminal).◦ Riesgo de perforación.◦ Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
▸ Colon por enema◦ Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).◦ Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.
Tratamiento:▸ Primer ataque de diverticulitis no
complicada:◦ 50-70% de los pacientes no presentaran
complicaciones.◦ Ayuno o dieta líquida.◦ Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.◦ Analgésicos no opioides.◦ Hospitalización.
▸ La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.
▸ 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.
▸ Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.
▸ Después de 2 ataques: 50%.
Tratamiento quirúrgico:▸ Indicaciones:◦ Dos o mas ataques de diverticulitis.◦ Pacientes con inmunosupresión crónica.◦ Complicaciones crónicas.
Fístulas. Estenosis. Hemorragia.
Tratamiento quirúrgico:
▸ Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.2. Resección.3. Restitución.
▸ Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.2. Restitución.
▸ Tratamiento en un tiempo.Resección, drenaje, restitución.
◦ Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx.◦ Acompañado o no de colostomía/ileostomía
protectora.◦ Abscesos drenados con punción.◦ No indicado cuando:
Campo quirúrgico contaminado. Mala preparación del colon.
▸ Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis.
▸ Hinchey I y II: Justificado si:◦ No se encuentran anormalidades importantes.◦ Drenaje de absceso localizado.◦ Lavado peritoneal.
▸ Hinchey III y IV: No tienen justificación
▸ Ventajas:◦ Menor dolor P.O.◦ Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).◦ Menor incapacidad.◦ Mas cosmética.
▸ Desventajas:◦ Mayor tiempo quirúrgico.◦ Mas caro.◦ Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).
▸ Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes
▸ Incidencia: 5-33%.
▸ Consecuencia del drenaje de abscesos resultantes de diverticulitis.
◦ Colovesical.◦ Colouterina.◦ Colovaginal.◦ Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).◦ Coloenterica.◦ Coloureteral.◦ Colovenosa.◦ Coloperineal.◦ Colosalpingeal.
▸ Neumaturia.▸ Fecaluria.▸ Urosepsis.▸ Secreción fecal a través de orificio fistuloso
hacia la piel.▸ Piometra.
▸ TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.
▸ Colon por enema: 50% sensibilidad.
▸ Cistografía 30%.
▸ Manejo de sepsis.
▸ Cirugía en 1 tiempo.
▸ Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años.
▸ Inicialmente tratamiento médico.
▸ Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.
▸ Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada.
▸ Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.
▸Muchas Gracias