Post on 11-Jul-2015
Centro de Diabetologo
Un modelo alternativo de atención
en Diabetes Mellitus Tipo 2
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.
Presidente Electo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex - Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular de la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1
Complicaciones crónicas
Seguimiento
Para prevenirlas o retrasarlas es requiere un buen
seguimiento en el tiempo
acompañado de un Optimo Control en A1c
Diabetes Mellitus Tipo 2
En mal control metabólico por A1c conlleva a las complicaciones crónicas
DCCT
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: 243 - 254
Diabetes Mellitus Tipo 2
Diabetes Mellitus Tipo 2
Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años
Retinopatía
Diabética
Causa principal de
ceguera en adultos1,2
21%
Nefropatía
Diabética
Causa principal
de enfermedad
renal terminal3,4
21 % Enfermedad
Cardiovascular
ACV
Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad
cardiovascular y ACV5
Neuropatía
Diabética
Causa principal
de amputaciones
no traumáticas
de extremidades
inferiores7,8
19 %
8/10 individuos con
diabetes mueren de
eventos
cardiovasculares6
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of
Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
MICROVASCULAR MACROVASCULAR
Diabetes Mellitus Tipo 2
Muertes relacionadas con
la diabetes*
21%
Complicaciones
microvasculares (p. ej.,
enfermedad renal y
ceguera)*
37%
Ataque
cardíaco*
14%
Amputación o
enfermedad fatal de
vasos sanguíneos
periféricos*
43%
12% ACV**
La extrapolación epidemiológica muestra:
Los beneficios de una reducción del 1% en la HbA1c media
*P<0,0001; **P=0,035.
Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
HbA1c
1%
Neuropatía
Vasculopatía
ApoyoNefropatía
Retinopatía
Vacunación
Disfunción Sexual
Psicología
Macroangiopatia
DM y Odontología
Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas
Centro de Diabetología
Nefropatía
Diabética
Es la principal
causa de Enf.
Renal Terminal
8 de cada 10 en
Diálisis
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educar y categorizar la Nefropatía Diabética
al paciente y su familia
Examen al Inicio y Cada año
Creatininemia: ► Función
Depuración de Creatinina: ► Disfunción
Micro albuminuria R: a/c - (0 – 300 mg/dl): ► Pre IRC Estructura
Parcial de Orina con proteinuria (> 300 mg/dl): ► IRC en Curso
Evaluación Renal:
• Estructural: Micro albuminuria
• Funcional : Creatinina – Depuración de creatinina
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia
Química seca: Relación mg Albumina/gr Creatinina
Micro albuminuriaCuantificada por
Nyco Card
Normal: < 30
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia
Estimar el filtrado glomerular a partir de las fórmulas
y establecer el grado de función renal
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia
Hanna Abboud,MD. Stage IV Chronic Kidney DiseaseNew England of Medicine Volume 362:56-65 . January 7 2010 N° 1
Estados de IRC y prevalencia en adultos
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia
Nefropatía Diabética::
Inicio y cada año en Diabéticos Tipo 2
Cada 5 años en Diabéticos Tipo 1
Centro de Diabetología
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013
Centro de DiabetologíaGuías KDIGO 2013
http://www.kidney-international.org
El pronóstico de la ERC por FG y la albuminuria por categoría
Verde: De bajo riesgo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, sin ERC)
Amarillo: Riesgo moderadamente mayor;
Naranja: Riesgo alto;
Rojo: De muy alto riesgo
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013
Centro de DiabetologíaGuías KDIGO 2013
Definición, identificación y predicción de
progresión de la ERC
FG y la albuminuria cuadrícula para reflejar el riesgo de progresión
de la intensidad de la coloración (verde, amarillo, naranja, rojo, de color rojo).
Los números en las cajas son una guía para la frecuencia de la vigilancia (número de veces por año)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013
Centro de DiabetologíaGuías KDIGO 2013
Neuropatía
Diabética
Es la principal causa
de amputación en M.M. I.I.
no traumática
Examen al Inicio y Cada año
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educar y categorizar en Pie Diabético
al paciente y su familia
Evaluación: Riesgo de Pie Diabético:
• Neurótico: Motor – Sensitivo - Autonómico
• Apoyo con estudio Baropodometrico
• Vascular con Índice Tobillo brazo
Educación en Cuidados del Pie
Tratamiento de Lesiones del pie
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Hormigueo Quemante
Alodinia Eléctrico - Punzante
Tipos de dolor:
Diagnostico al interrogatorio:
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Centro de Diabetología
Examen motor:
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Fuerza Muscular:
• Marcha
• Grados
Inspección:
• Calzado
• Deformidades
Palpación:
• Colchón plantar
• Hiperqueratosis
Movilidad del píe:
• Signo del rezo
• Abanico
• Flexión/Extenciòn
Examen sensitivo :
MonofilamentoTermoPen
Estrelle del dolor Vibración
Reflejos
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Adquirir el kit
Dejar los pies
desnudos en la
sala de examen
por 5 minutos
Secar la piel con
toalla de papel
incluida en el kit
Pegar un parche en
cada pie sobre
zona no
hiperqueratosica
Leer a los 10
minutos
Neuropatía Autonómica Diabética
Diagnostico: NEUROPAD
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Evaluación vascular: Pulsos e Índice T/B
Colpedis - 2013
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
• Femoral
• Poplíteo
• Tibial posterior
• Pedio
Categorización del Pie Diabético y frecuencia de evaluación
Colpedis - 2013
Centro de Diabetología
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia
Retinopatía
Diabética
Centro de Diabetología
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología
Es la principal
causa de ceguera
en el adulto
Examen al Inicio y Cada año
Examen mas IMPORTANTE para
Valorar la retina del diabético
No es suficiente un examen de
Optometría o graduación de lentes
Oftalmoscopia Binocular Indirecta: Inicio y cada año
Centro de Diabetología
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia
Fondo de ojo NORMAL
Retinopatía NO Proliferativa
Centro de Diabetología
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia
Retinopatía Proliferativa
Causa principal de Disfunción
sexual
Centro de Diabetología
QUINTA CONSULTA: Objetivo Disfunción sexual y alteraciones emocionales
educación al paciente y su familia
Desencadena
Depresión
Examen al Inicio y Cada año
E.C.V. Y E.C.V.
Aumenta de 2 a 4 veces
la mortalidad por Enf.
Cardio-Cerebrovascular
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia
Examen al Inicio y Cada año
Electrocardiograma
P. de esfuerzo
Eco - Doppler con Debutamina
Pruebas de Wing o Neuropatía Diabética Autonómica Cardiaca
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia
Buscar antecedentes de:
IAM
Infartos Silente
Se desarrolla más rápidamente
El estrechamiento es más extenso
Compromete más vasos sanguíneos
Es más precoz
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia
Evaluación Cardiovascular:
Alteraciones clínicas típicas :
Taquicardia de reposo
Hipotensión ortostática.
Infarto silente
QT prolongado
Arritmias
Muerte Súbita
Evaluación Cardiovascular Autonómica:
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
“ EXCESO DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD “
Electrocardiograma:
• Parasimpático: Pruebas que evalúan la variabilidad dela FC (R-R) durante:
1. Respiración profunda
2. Maniobra de Valsalva
3. Cambio de decúbito
Análisis de espacios R-R del ECG
• Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:
1. TA y cambio postural tipo Hipotensión ortostática
2. TA y Maniobra de Hand grip
Evaluación Cardiovascular Autonómica:
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
Pruebas de Ewing (70 años)
Parasimpáticas: No 3
Simpáticos: No 2
Vinik A et al. Diabetes Care 26: 1553-1579, 2003
Cardionomic
Electrocardiograma:
• Parasimpático: Pruebas que evalúan el arco reflejo parasimpático:
1. Respiración profunda
2. Maniobra de Valsalva
3. Cambio de decúbito
Análisis de espacios R-R del ECG
Evaluación Cardiovascular Autonómica:
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
Pruebas de Ewing (70 años)
Parasimpáticas: No 3
Electrocardiograma:
• Parasimpático: Pruebas que evalúan el arco reflejo parasimpático:
1. Respiración profunda
2. Maniobra de Valsalva
3. Cambio de decúbito
Análisis de espacios R-R del ECG
Evaluación Cardiovascular Autonómica:
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
Pruebas de Ewing (70 años)
Parasimpáticas: No 3
• Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:
1. Hipotensión ortostática
2. Maniobra de Handgrip
Evaluación Cardiovascular Autonómica:
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
Pruebas de Ewing (70 años)
Simpáticos: No 2
Vinik A et al. Diabetes Care 26: 1553-1579, 2003
Evaluación Cardiovascular Autonómica: Interpretación
Centro de Diabetología
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia
Pruebas de Ewing (70 años)
Parasimpáticas: No 3
Simpáticos: No 2
Vinik A et al. Diabetes Care 26: 1553-1579, 2003
La mayor causa en adultos de
Periodontitis y perdida dental
Centro de Diabetología
SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia
Examen al Inicio y Cada 6 meses /año
Centro de Diabetología
SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia
Profilaxis y seguimiento
Influenza y Neumonía por
Neumococo dúo mortal en los
Diabéticos
Centro de Diabetología
OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación educación al paciente y su familia
Centro de Diabetología
Cita cada 60 días para seguimiento según evolución
Aplicación:
Influenza: Anual
Neumococo: 1 vez
OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación y Diabetes con educación al paciente y su
familia
Neuropatía
Vasculopatía
ApoyoNefropatía
Retinopatía
Vacunación
Disfunción Sexual
Psicología
Macroangiopatia
DM y Odontología
Visión integral:
Diabetes Mellitus Tipo 2Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas
La consulta medica no debe
ser un continuo de cifras en metas:
Debe ser un proyecto en familia para
vivir mas días con calidad
Gracias…
Dr. Alejandro Díaz Bernier
MD Diabetologo