DOLOR PELVIANO CRONICO¡ No todo es

endometriosis !

Prof. Dr. Samuel Seiref

FCM UNL

Santa Fe Argentina

seirefsamuel@gmail.com

DOLOR ( Enfermedad y/o síntoma )

“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesión presente o

potencial de los tejidos” Asociación Internacional Estudio Dolor

Factores físicos, psíquicos, sociales y espirituales

Aparece evolutivamente para indicar alarma por daño inminente y/o consumado

Función: modificar conducta mediante estímulo inhibitorio

Genética + experiencia = Referencia relativa dolor (dolor en unas y no en otras)

Señales cuerpo y suspensión actividad lugar reparación y prevenir riesgo mayor

Problemas órgano pueden influir disfunción otro: comorbilidad síndrome vejiga

dolorosa, endometriosis y síndrome intestino irritable con dismenorrea

DOLOR

Sin daño ostensible motivo frecuente incertidumbre clínica

No encontramos daño, 2 intervenciones, ambas erradas

y con frecuencia catastróficas:

1. Negamos existencia cuadro: enfermo padece

síntoma e incomprensión, descalificación narrativa y

falta acompañamiento

2. Matamos señal (analgésicos, estimulantes,

sedantes, etc.) impidiendo que señalado por ella

se haga manifiesto y modifique conducta

Atenuar sufrimiento no puede consistir en ignorar peligro que síntomas señalan

PRINCIPALES TIPOS DE DOLOR

Suelen coexistir

Dolor somático: Localizado zona afectada. Incrementa con presión. Continuo . Responde analgésicos no opiáceos y opiáceos

Dolor visceral: No siempre injuria puede funcional. Continuo o cólico, referido zona cutánea amplia. Difuso o pobremente localizado (Sistema vegetativo). Presión zona dermatoma puede desencadenar o no dolor. Responde AINEs, opiáceos y espasmolíticos

Dolor neuropático: afectación sistema nervioso. Parestesias continuas, dolor lancinante o ambos. Espontáneo o evocado por estímulos. Afecta territorios nerviosos lesionados. No responde bien a opiáceos

DOLOR CRÓNICO ( o persistente )

Intensidad no proporcional daño tisular

Varios factores, tratamiento algunos, alivio incompleto y frustración paciente

y clínico

Asocia cambios SNC (RMN) mantienen o aumentan percepción: estímulos

no dolorosos perciben dolorosos (alodinia) y estímulos dolorosos perciben

más dolorosos esperado (hiperalgesia).

Actividad eferente anormal causa cambios funcionales: Ej. Edema

neurogénico en síndromes dolor vesical

Cambios centrales responsables cambios psicológicos, fatiga y alteración

sueño, que también modifican mecanismos dolor en sí mismos

DOLOR PELVIANO CRÓNICO Definición

“ ≥ 6 meses, limitado pelvis anatómica, pared abdominal anterior debajo ombligo, zona

lumbosacra o nalgas, suficientemente severo para causar discapacidad funcional, disminuir

calidad vida o necesitar atención médica ”

ACOG

Constante o episódico, no cíclico (Cíclico ≡ dismenorrea)

Dolor perineal o vulvar clasifican típicamente separados

No relacionado con el embarazo

DOLOR PELVIANO CRÓNICO

Definición

Arbitraria . Carece de validación empírica

Alivio incompleto mayoría tratamientos

Deterioro significativo función en hogar o trabajo

Signos depresión ( despertar temprano, peso o anorexia )

Roles familiares alterados

Dificultad localización origen

Otros médicos, información contradictoria y atención descoordinada

DOLOR PELVIANO CRÓNICO

Epidemiologia

Prevalencia: 12 - 24% población mujeres

10% consultas ginecología ambulatoria

15 - 40% laparoscopias (40% hallazgos negativos) y

12 - 20% histerectomías en EE UU

25 - 50% restringen actividades diarias o quedan en cama

y pierden ≥ 1 día trabajo al mes

90% tienen dispareunia

Multifactorial: 70% origen extraginecológico

DOLOR PELVIANO CRÓNICO

Epidemiologia

65% Sin diagnóstico específico

31% Diagnóstico ginecológico (Ej. Endometriosis, EPIA)

4% Diagnóstico no ginecológico (Ej. Hernia, intestino irritable)

30% Buscan activamente tratamiento médico

1,6 Promedio visitas ginecólogo por año

0,8 Promedio visitas internista o médico de familia por año

0,14 Promedio visitas especialista salud mental por año

DOLOR PELVIANO CRÓNICO

Epidemiologia

50% tristes o deprimidas parte del tiempo

˃ Prevalencia consumo drogas, abuso sexual, inhibición deseo sexual

y depresión

Con frecuencia no se encuentra razón explique dolor ni genera cura o

ayuda

Causa dolor disminuido o desaparecido completamente, pero dolor

persiste

Mensaje sutil o abierto equipo de salud o propia familia: dolor "todo en

su cabeza"

TRACTO REPRODUCTIVO

Endometriosis *

Leiomioma *

Adenomiosis *

Quistes ováricos

Hidrosalpinx

Enfermedad adhesiva pélvica

o Sme Adherencial

Sme. ovario remanente *

Sme ovario residual

EPI* aguda y crónica

Cáncer

TBC

Sme dolor post-ligadura

tubaria

* = NIVEL A Evidencia

TRACTO REPRODUCTIVO

Sme. congestión pelviana – Várices vulvares

Endosalpingiosis

Sme. retención o atrapamiento ovárico por adherencias

Posthisterectomia

Malformaciones obstructivas

Torsión anexial con o sin quiste

Síndrome de dolor vulvar

* = NIVEL A Evidencia

UROLOGICAS

Cistitis intersticial / síndrome de la vejiga dolorosa *

Cistitis por radiación *

Cáncer de vejiga*

Síndrome uretral

Disfunción vesical

Infección urinaria crónica

Cistitis recurrente

Urolitiasis recurrente / crónica

* = NIVEL A Evidencia

GASTROENTEROLOGICAS

Sme. de intestino irritable*

Enf. inflamatoria intestinal*

Enf. diverticular

Constipación crónica*

Carcinoma colorrectal *

Enf. celíaca

Hernias abdominales / pélvicas

Isquemia intestinal

Enf. celiaca

Intolerancia lactosa

Apendicitis crónica

Proctitis

Hemorroides

Obstrucción – pseudoobstrucciónintestinal crónica intermitente

* = NIVEL A Evidencia

MUSCULOESQUELETICOS - NEUROLOGICOS

Dolor miofascial pared abdominal *

Mialgia por tensión piso pélvico *

Sme. Piramidal (Piriforme )

Sme. del elevador

Postura defectuosa-anómala

Sme. dolor pélvico periparto

Smes. atrapamiento nervioso (cicatriz abdominal o pelviana) *

Sensibilización central dolor

Fibromialgia *

Coxigodinia *

Discopatías

Hernias

Escoliosis

Traumatismos

Neuralgia pudenda, génitocruraly/o abdominogenitales

* = NIVEL A Evidencia

PSICOLOGICOS -

PISQUIATRICOS

Depresión

Ansiedad

Abuso sexual o psíquico

(actual o previo)

Disturbios del sueño

Stress familiar o trabajo

Abuso de substancias

PSICOLOGICOS -PISQUIATRICOS

Discordancia intensidad dolor e importancia lesiones anatómicas

Imprecisión localización

Multiplicidad y variabilidad irradiaciones

No relacionado con la anatomía

Descripción muy elaborada o enigmática

Ausencia inexplicable mejoría con tratamientos indicados

Actitud desconfianza u hostilidad

Desorden de somatización o Psicosomático

CUADRO MUY COMPLEJO

¿Causa somática principal?

Cambios tracto reproductivo, vísceras circundantes y sistema

musculoesquelético pueden coexistir

Depresión, alteración sueño y disfunción sexual parte cuadro y

complican tratamiento

Ej. Dolor y dispareunia profunda por endometriosis, vaginismo

secundario y vestibulitis puntos gatillo abdominales y

síntomas intestino irritable, finalmente se deprime y deshabilita

Todos componentes o posibles causas tratarse simultáneamente

HISTORIA CLINICA

Meticulosa

Multidisciplinar

Reunir y revisar todos datos

disponibles

Idealmente antes visita inicial

(tiempo desarrollar DD integral

y educar pacientes)

Dolor: características

Usar cuestionarios estandarizados:

Soc. Internacional Dolor pélvico

EVALUACION DOLOR

¿Cómo y cuándo comenzó ?

¿Factores que mejoran o empeoran ?

¿Cómo se modifica (hora día, día semana, semanas o meses)?

¿Cómo afecta menstruación?

¿Perturba calidad de sueño?

¿Ha propagado desde comienzo?

¿Dolor piel, sensación quemadura, escozor, prurito, músculos,

articulaciones o espalda?

¿Al orinar?

EVALUACION DOLOR

¿Estreñimiento, diarrea u otros problemas intestinales?

¿Problemas emocionales como ansiedad o depresión?

¿Qué ha hecho para que mejore?

¿Qué funcionó? - ¿Qué no ?

¿Tratamientos realizados? ¿Han funcionado?

¿Medicamentos usados?

¿Cuál cree la causa?

¿Qué es lo que más la preocupa del dolor?

ABORDAJE PSICOLOGICO–SOCIAL DOLOR

Impacto roles funcionales ( familia, actividad sexual, laboral y recreativa )

y funcionamiento emocional ( ansiedad causa y depresión secundaria )

Estilo afrontamiento ( ignorar, volverse inactivo o consultar emergencias )

Moduladores dolor ( estrés exacerba )

Percepción significado respecto experiencia vida actual y futura

Calidad relaciones con equipo salud

Historia salud mental: trastornos psicopatológicos, abuso y negligencia

sexual, física o emocional y uso o abuso de sustancias

Estrés psicosocial y apoyo social actuales, incluyendo fuerza resistencia o

pujanza

PENSAR EN ORIGEN PSICOSOMÁTICO

Discordancia intensidad dolor e importancia lesiones anatómicas

Imprecisión localización

Multiplicidad y variabilidad irradiaciones

No relacionado con la anatomía

Descripción muy elaborada o enigmática

Ausencia inexplicable mejoría todos los tratamientos indicados

Actitud de desconfianza u hostilidad por parte de la paciente

EXAMEN FISICO

Objetivo: buscar patologías y/o reproducir dolor paciente

Esencial pero Estresante

Sistemático, amable, interactivo

1° Explicar componentes

Comenzar áreas menos amenazantes y dolorosas

Mantener contacto visual con paciente

Preguntar si cada maniobra provoca mismo dolor experimentado

Altamente sensibles: visita posterior, una vez establecida relación

EXAMEN FISICO

Aspecto General, movilidad, postura, marcha, facilidad

movimientos

Espalda – sentada

Abdomen – decúbito dorsal

Miembros – Decúbito dorsal

Pelviano – Posición Litotomía – Uso de espejo – Ayuda Paciente

EXAMEN PELVIANO

Inspección: Lesiones, abrasiones, ulceraciones, eritema o edema

Hisopo algodón en dispareunia y / o dolor vulvar

Vaginal un dígito: Sensibilidad o espasticidad músculos piso pélvico, uretra, vejiga, cuello uterino, segmento uterino inferior, fondos saco vaginales y recto

Bimanual: tamaño uterino, movilidad, masas anexiales y sensibilidad

Rectovaginal: sensibilidad y/o nodularidad tabique rectovaginal y uterosacros

Espéculo: lesiones, ulceraciones o eritema mucosa vaginal, cérvix y cultivos si descarga purulenta

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Dirigidos)

No hay estandarizados

Pruebas e imágenes historia anterior y examen físico

Excluir infección urinaria e ITS si sexualmente activas

Excluir embarazo

Viajes recientes y síntomas: excluir infecciones GI

Imágenes: Excluir causas estructurales (miomas, quistes ováricos)

1° ECO

RMN: tejidos blandos

TAC: oseo, intestino y uréteres

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Dirigidos)

Bloqueos anestésicos puntos dolorosos

Pruebas psicométricas - Entrevistas psicológicas

Laparoscopia: en todas innecesario. Subutilización puede provocar

retraso diagnóstico y tratamiento

Momento depende patología y paciente

TRATAMIENTO

Dirigido a causa. Sme. Complejo

Educar respecto fisiopatología dolor crónico

Discutir expectativas. Razonables piedra angular

“Aunque no podamos curar, proporcionaremos estrategias médicas,

quirúrgicas y conductuales que reducirán dolor, mejorarán función y

calidad de vida”

Mayoría pacientes “cura no es su objetivo”. Solo sentirse mejor para

regresar trabajo o actividades, participar plenamente vida familiar, o

no sentirse agotado todo el tiempo

Plan tratamiento multimodal generalmente mejor estrategia

TRATAMIENTO DOLOR ENFERMEDAD

Meta no erradicación completa sino vida mas funcional

Analgésicos: AINEs, Paracetamol (Opiáceos no se recomiendan,

salvo de ataque)

Supresión hormonal: ACO, progestágenos, Agonistas GnRh

Inyecciones de anestésicos (bupivacaina, lidocaína)

Neuromoduladores: antidepresivos tricíclicos, inhibidores

recaptación serotonina y noradrenalina, neurolépticos, bloqueadores

canales de calcio, gabapentina, pregabalina, ciclobenzaprina

TRATAMIENTO DOLOR ENFERMEDAD

Terapia física del piso pelviano

Cirugía: ablativa, excéresis, interrupción quirúrgica impulsos

(neurectomia presacra, sección uterosacros)

Complementos psicológicos (causas o consecuencia): terapia

cognitiva conductual, psicoterapia, asesoría sexual

Alternativas: yoga, acupuntura, hipnosis, meditación, higiene del

sueño, alimentación, dejar de fumar

DECALOGO DOLOR

PELVIANO CRONICO

Nunca considerar dolor es normal

Dar credibilidad referido por la paciente

Anamnesis meticulosa

Examen físico prolijo

Descartar otros orígenes dolor

Exámenes complementarios pertinentes

Pensar/buscar endometriosis

AINEs, ACO y ATB tiempo limitado

No retrasar indicación laparoscopía

Planificar cirugía: tratamiento y/o paliación

DOLOR PELVIANO CRONICO

“Quien no sabe lo que busca no entiende

lo que encuentra”

Claude Bernard

"El verdadero viaje del descubrimiento no

consiste en buscar nuevos territorios, sino en

tener nuevos ojos"

Marcel Proust