DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor producido por una disfunción parcial o

completa del sistema nervioso periférico o

central, en donde se alteran los mecanismos

de control y modulación de las vías de

transmisión nociceptiva.

I.A.S.P.

Comentario

1

DOLOR NEUROPÁTICO

- No existe uniformidad en la terminología.

- Existen gran número de cuadros dolorosos definidos como nociceptivos con componente neuropático.

- Definir la sintomatología ya que la misma enfermedad se puede expresar con signos y síntomas distintos.

- Pacientes con la misma condición responden de forma distinta al tratamiento.

Comentario

2

DOLOR NEUROPÁTICO

- Tratamiento complejo.

- Múltiples fármacos y técnicas.

- Importante la prevención y el tratamiento precoz.

- Debe realizarse una exploración neurológica sistemática.

Comentario

3

DOLOR NEUROPÁTICOFÁRMACOS COADYUVANTES

- Psicofármacos.

Antidepresivos.

Neurolépticos.

Psicoestimulantes.

- Antiepilépticos.

- Corticosteroides.

Comentario

4

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

- Antidepresivos tricíclicos.

- IMAOS.

- Antidepresivos de segunda generación.

- Antidepresivos de tercera generación.

Comentario

5

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

• Amitriptilina.

• Imipramina.

• Clorimipramina.

• Nortriptilina.

• Desipramina.

• Doxepina.

Comentario

6

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSINDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO

NO TUMORAL

- Neuropatías : Diabética.Postherpética.Postraumática.Postquirúrgica.

- Neuralgias: Trigémino. Perineal.

- Dolor por desaferenciación:SDRC tipos I y II.Síndrome miembro fantasma.Avulsión plexos.Dolor central.

Comentario

7

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSINDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO

NO TUMORAL

- Dolor facial atípico.

- Cefalea tensional.

- Dolor miofascial.

- Dolor de la artritis reumatoide.

- Lumbalgia crónica.

- Síndromes dolorosos con depresión reactiva.

Comentario

8

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSINDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO

TUMORAL

• Dolor por desaferenciación.

• Neuropatías tumorales.

• Dolor oncológico con

depresión reactiva.

Comentario

9

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSFARMACOCINÉTICA

Gran variabilidad individual.

Semivida de eliminación larga (15-30 h).

Unidos a proteínas plasmáticas (>90%).

Comentario

10

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Dosis de inicio de amitriptilina y de imipramina:

10 - 25 mgrs/día.

Respuesta terapéutica al cabo de 1- 4 semanas.

Gran variabilidad individual.

Aumento progresivo de dosis.

Comentario

11

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES

Efectos:

- Anticolinérgicos : • Sequedad de boca.• Ileo paralítico.• Delirio.

- Hipotensión ortostática.

- Sedación.

- Disfunción sexual.

- Aumento de peso.Comentario

12

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEFECTOS INDESEABLES MENOS

FRECUENTES

- Temblor fino.

- Disartria.

- Ansiedad.

- Insomnio.

- Parkinsonismo.

- Reacciones alérgicas.

- Fotosensibilidad.

- Agranulocitosis.

- Leucopenia.

- Leucocitosis.

- Trombocitopenia.

- Ictericia colostática.

Comentario

13

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSCONTRAINDICACIONES

- Glaucoma.

- Retención Urinaria.

- Estenosis Pilórica.

- Hipertrofia Prostática.

Comentario

14

ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS 2ª GENERACIÓN

Maprotilina – Ludiomil.

Miamserina - Lantanon.

Comentario

15

ANTIDEPRESIVOS DE 3ª GENERACIÓN

• Fluoxetina.

• Sertralina.

• Paroxetina.

• Citalopram.

• Fluvoxamina.

Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina).

Comentario

16

NUEVOS ANTIDEPRESIVOSSÍNDROME DE ABSTINENCIA

Parestesias.

Temblor.

Vértigo.

Ansiedad.

Irritabilidad.

Cefaleas.

Transtornos del sueño.Comentario

17

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

- Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes.

- Poca modificación del dolor continuo.

- Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia.

- Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).

Comentario

18

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

- Mecanismo de acción heterogéneo por lo que puede que uno de ellos sea eficaz y otro fracase.

- No se conoce el intervalo terapéutico para el dolor neuropático.

- Debe individualizarse la dosis.

Comentario

19

ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS

Carbamazepina.

Difenilhidantoína.

Valproato sódico.

Clonazepam.

Comentario

20

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Rocklift 1966

Burke 1965

Spinalle 1964

Bonduelle 1963

Blom 1962

Carbamazepina

Bergonignan 1992

Swerlow 1980

Fenitonina

Graham 1988

Vaproato sódico

Neuralgia Trigémino

Rull 1969

Carbamazepina

Chada 1978

Sandeck 1977

FenitoÌna

Polineuropatía Diabética

Antiepilépticos Clásicos

Comentario

21

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOSA. CLÁSICOS

- Carbamazepina de elección en neuralgia trigémino.

- Frecuentes efectos secundarios.

- 5-20% pacientes deben abandonar el tto. por efectos secundarios.

- Interacciones con otros fármacos que limitan politerapia.

- Deben controlarse niveles plasmáticos.

- Leucopenia.- Alteración función hepática.

Comentario

22

ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

Gabapentina.

Lamotrigina.

Vigabatrina.

Topiramato.

Tiagabina.

Pregabalina.Comentario

23

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

- Mecanismos de acción distintos.

- Mejor tolerabilidad.

- Menores interacciones farmacológicas.

- Posibilidad de asociar distintos fármacos.

- No deben controlarse niveles plasmáticos.

Comentario

24

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

- Farmacocinética lineal.

- Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos.

- Baja unión a proteínas del plasma.

- Ausencia de efectos colaterales severos.

- Amplia ventana terapéutica.

- Mínimas reacciones farmacológicas.Comentario

25

GABAPENTINA / PREGABALINA ESTRUCTURA QUÍMICA

Aminoácidos, relacionados estructuralmente con el neurotransmisor GABA; sin embargo, su actividad parece ser independiente a la actividad de éste y

cruzan la barrera hematoencefálica.Comentario

26

GABAPENTINA / PREGABALINA MECANISMO DE ACCIÓN

- Incremento de los niveles de GABA en el cerebro.

actividad GAD (enzima responsable de la

síntesis de GABA a partir del Glutamato).

liberación de GABA.

- Disminución de los niveles de glutamato en el

cerebro.

actividad GDH (enzima responsable de la

degradación del Glutamato).

- Unión a la subunidad 2 de los canales de calc.Comentario

27

GABAPENTINA METABOLISMO

- No se metaboliza en el hígado.

- No induce las enzimas microsómicas hepáticas implicadas en el metabolismo de otros fármacos.

- No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos.

Comentario

28

GABAPENTINA ELIMINACIÓN

- Se excreta por orina sin modificaciones y la fracción no absorbida se excreta por heces.

- Con función renal normal: Vida media 5 - 7h.

- Incremento dosis oral: fracción orina.

fracción fecal.

- Dosis repetidas: No afecta eliminación.

- Alteraciones función renal: Edad o enfermedad disminuye la eliminación.

Comentario

29

GABAPENTINA EFECTOS INDESEABLES

• Fatiga.

• Somnolencia.

• Mareo.

• Aumento peso.

• Vértigo.

• Cefaleas.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Diarreas.

• Diplopia.

Comentario

30

GABAPENTINA DOSIFICACIÓN

- Dosis efectiva: 900-3600 mgrs / día / 3 tomas.

- Inicio dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.

- Incremento dosis: 300-400 mgrs / día / 3 días.

- No interrumpir bruscamente su uso.

- Ajustar dosis en pacientes con alteraciones renales y/o diálisis y en ancianos.

Comentario

31

TOPIRAMATOMECANISMO DE ACCIÓN

Bloqueo canales sodio voltaje-

dependientes.

Aumento actividad GABA en

receptores GABA.

Antagoniza receptores para glutamato.

Comentario

32

TOPIRAMATOFARMACOCINESIA

Absorción rápida.

Eliminación renal.

No afecta enzimas hepáticos.

Baja unión a proteínas plasmáticas.

Comentario

33

TOPIRAMATOEFECTOS INDESEABLES

Mareos, ataxia, somnolencia.

Sedación, vértigo.

Cálculos renales.

Parestesias.

Disminución de peso.

Comentario

34

LAMOTRIGINAMECANISMO DE ACCIÓN

- Actúa modulando los canales de Na. Bloqueando la libera- ción de glutamato.

- Estabilización mem- branas neuronales.

Comentario

35

LAMOTRIGINAFARMACOCINESIA

- Gran biodisponibilidad.

- Semivida prolongada.

- Moderada unión a proteínas.

- Ausencia de inducción de enzimas hepáticos.

Comentario

36

LAMOTRIGINAEFECTOS INDESEABLES

- Reacciones adversas cutáneas.

- Cefalea, cansancio, vértigo, mareo.

- Somnolencia, nauseas, vómitos.

- Irritabilidad, agresividad.

- Reacciones graves: Síndrome de Stevens-Johnson.

Comentario

37

ANTIEPILÉPTICOSDOSIFICACIÓN

- Gabapentina: 900- 3600 mgrs / día.

- Topiramato: 12,5 mgrs- 400 mgrs / día.

- Lamotrigina: 25- 400 mgrs / día.

Comentario

38

CONCLUSIONES

- El tratamiento del dolor neuropático es de una gran complejidad.

- En el tratamiento del dolor neuropático destacan por su eficacia y tolerancia algunos antiepilépticos y

antidepresivos.

- Es frecuente la asociación de fármacos de ambos grupos.

- En el tratamiento del dolor neuropático las dosis de antiepilépticos y antidepresivos deben titularse de forma específica e individualizada.

39

Comentariodiapo2En el dolor neuropático los antiepilépticos y antidepresivos se consideran fármacos de primera línea. Estos grupos de fármacos se denominan coadyuvantes en el tratamiento del dolor.De entre las múltiples denominaciones del dolor neuropático escogemos la propuesta por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP).

Comentariodiapo3La alta variabilidad de resultados en el tratamiento del dolor neuropático requiere un enfoque terapeútico personalizado para cada paciente.Se deben individualizar los signos y síntomas y proponer los tratamientos en base a los mismos.

Comentariodiapo4Debido a la gran complejidad del dolor neuropático se manejan gran variedad de grupos farmacológicos así como diferentes técnicas tanto de bloqueos nerviosos como terapias físicas invasivas y no invasivas. Es importante que se inicie el tratamiento de forma precoz para lo cual se deben reconocer lo antes posible los signos y síntomas que definen el dolor como neuropático.

Comentariodiapo5Los fármacos coadyuvantes potencian la acción de los analgésicos, permitiendo reducir las dosis de los analgésicos y opioides y pueden también tener acción analgésica por sí mismos.

Comentariodiapo6Los antidepresivos utilizados hoy en el tratamiento del dolor son básicamente los tricíclicos, que actúan como inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y en estudios recientes se sugiere que la venlafaxina, antidepresivo de tercera generación, podría tener también utilidad en el tratamiento del dolor neuropático.

Comentariodiapo7Estos antidepresivos tricíclicos reducen algunos tipos de dolor en los cuales no existe componente depresivo. Actúan como analgésicos a dosis por debajo de las requeridas como fármaco antidepresivo. Los más utilizados son la amitriptilina y la imipramina.La amitriptilina tiene acción sedante. En caso de requerir acción estimulante, utilizamos la imipramina o la clorimipramina.

Comentariodiapo8En el dolor crónico, los antidepresivos tricíclicos son mas efectivos que en el dolor agudo. Dentro del dolor crónico de origen no tumoral, su máxima efectividad se ha comprobado en el dolor neuropático.En nuestra experiencia la máxima eficacia la muestran frente a la polineuropatía diabética y neuralgia postherpética y en dolor por desaferenciación.

Comentariodiapo9En este grupo de síndromes dolorosos o enfermedades no tumorales que cursan con dolor de larga evolución, podría también estar indicado el uso de los antidepresivos tricíclicos.

Comentariodiapo10En el tratamiento del dolor de origen neoplásico, en muchas ocasiones deben asociarse estos fármacos a los analgésicos y opioides. Unas veces el dolor es secundario a la compresión de nervios o plexos nerviosos por el tumor, sin embargo en otras el tumor infiltra el tejido nervioso. En ambos casos se requiere el uso de fármacos coadyuvantes.

Comentariodiapo11Los antidepresivos tricíclicos se absorben bien por vía oral, el fármaco libre difunde con rapidez a los distintos tejidos y debido a su alta liposolubilidad atraviesa bien las barrera hematoencefálica y placentaria.

Comentariodiapo12Se deben iniciar las pautas de antidepresivos tricíclicos de forma gradual a partir de 10 a 25 mgs./día. Si se utiliza amitriptilina se precribirá en pauta nocturna por su acción sedante. Si se usa imipramina, en pauta diurna por su acción estimulante.No se debe esperar una respuesta terapeútica de efecto inmediato y ésta se inicia habitualmente antes del mes de tratamiento.

Comentariodiapo13No todos los antidepresivos producen las mismas reacciones adversas, ni con la misma efectividad y frecuencia. En muchas ocasiones estos fármacos se administran asociados a analgésicos, a opioides o a antiepilépticos, por lo que deben tenerse en cuenta que las reacciones adversas que presenta el paciente pueden ser la suma o asociación de efectos secundarios de la politerapia.

Comentariodiapo14La aparición de estos efectos secundarios, aunque infrecuentes, obligan a retirar los antidepresivos tricíclicos y valorar de cerca la regresión de los síntomas.

Comentariodiapo15Antes de iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos debe realizarse una anamnesis dirigida para descartar aquellas patologías previas que contraindican su uso.Como contraindicación relativa, se puede incluir las arritmias ya que dentro de las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el uso de antidepresivos tricíclicos se encuentra la hipotensión y alteraciones del ritmo.

Comentariodiapo16Los antidepresivos llamados de segunda generación se utilizan para potenciar el efecto antidepresivo de los tricíclicos.Por el momento no se usan en el tratamiento del dolor.

Comentariodiapo17Los antidepresivos de tercera generación son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no tienen pues efecto anticolinérgico y tienen mejor tolerancia.A pesar de lo atractivo del uso de estas sustancias dada su excelente tolerancia, no se ha podido demostrar acción analgésica de estos antidepresivos en el dolor neuropático.

Comentariodiapo18La suspensión del tratamiento con antidepresivos inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina de forma brusca, puede provocar un síndrome de abstinencia. De todos los fármacos de este grupo, el que con mayor frecuencia puede provocar este síndrome es la paroxetina, fármaco de uso muy extendido como antidepresivo.

Comentariodiapo19Los antiepilépticos son fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático.El dolor neuropático que se caracteriza por la aparición de crisis de dolor lancinante, se beneficia especialmente del tratamiento con antiepilépticos, asociados o no a analgésicos, antidepresivos y opioides.Son especialmente efectivos para reducir la alodinia e hiperestesia del dolor neuropático.

Comentariodiapo20Dado el diferente mecanismo de acción de cada uno de los fármacos antiepilépticos, es de esperar un desigual resultado para los diferentes tipos de dolor neuropático. Las dosis como analgésicos coadyuvantes no son necesariamente las mismas que como antiepilépticos, lo que obliga a individualizar la dosis.

Comentariodiapo21Este grupo de fármacos presentan moléculas distintas pero todos ellos tienen en común su capacidad de suprimir los estímulos nerviosos anormales y por lo tanto las crisis lancinantes del dolor neuropático.

Comentariodiapo22La carbamacepina se empezó a utilizar en el año 1962 en el tratamiento del dolor de la neuralgia del trigémino y en el año 1969 en la polineuropatía diabética. La fenitoina se utilizó por primera vez como analgésico en 1977 para el dolor de la polineuropatía diabética y en el 1980 para la neuralgia del trigémino.El valproato sódico se usa desde el año 1988 para el control del dolor de la neuralgia del trigémino.

Comentariodiapo23La carbamazepina continua siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino que cursa con crisis lancinantes de gran intensidad.Por sus frecuentes efectos indeseables, los antiepilépticos clásicos se van viendo desplazados por los antiepilépticos de segunda generación.

Comentariodiapo24En la década de los 90, han aparecido en el mercado nuevos fármacos antiepilépticos, algunos de los cuales han mostrado su utilidad en el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático.De entre ellos existe evidencia científica de probada eficacia con la gabapentina que ha sido ya aprobada como fármaco para el tratamiento del dolor neuropático por la FDA.

Comentariodiapo25Cada uno de estos fármacos antiepilépticos tienen diferentes mecanismos de acción lo que justifica eficacias diferentes según pacientes y según tipo de dolor neuropático. En general tienen una mejor tolerancia que los clásicos por lo que se ha extendido su uso.

Comentariodiapo26La facilidad con que se pueden usar los antiepilépticos de segunda generación se debe a su perfil favorable, con pocos y bien tolerados efectos colaterales, sobre todo, si los comparamos con los antiepiléticos clásicos.

Comentariodiapo27Estructura química de la Gabapentina y Pregabalina, antiepilépticos relacionados estructuralmente con el ácido gamma amino butírico.

Comentariodiapo28La gabapentina posee mecanismos de acción múltiples. Incrementa la síntesis de GABA, disminuye la síntesis de glutamato y actúa en los canales del calcio y de los neurotransmisores.

Comentariodiapo29Del metabolismo de la gabapentina destacamos su no metabolización hepática y su falta de inducción de los enzimas hepáticos.Tampoco inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos.

Comentariodiapo30Las características de metabolización y excreción hacen que las dosis repetidas de Gabapentina no afecten a su eliminación total, disminuyendo proporcionalmente la fracción orina pero aumentando la fracción eliminada por heces.

Comentariodiapo31Como efectos indeseables en la terapeútica con gabapentina destacamos fundamentalmente los efectos sobre el Sistema Nervioso Central. Estos efectos se pueden reducir en muchas ocasiones titulando las dosis de forma lenta y progresiva.

Comentariodiapo32La titulación de las dosis de gabapentina se debe realizar con aumentos progresivos, cada 3 o 4 días dependiendo de la tolerancia.Las dosis analgésicas se obtienen habitualmente a partir de 900 ó 1200 milígramos.

Comentariodiapo33El topiramato reduce la alta frecuencia de disparo neuronal al bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje.Ha mostrado una acción moduladora positiva sobre los subtipos de receptores GABAa.

Comentariodiapo34El topiramato presenta una farmacocinética lineal. Presenta una baja unión a las proteínas plasmáticas y no afecta las enzimas hepáticos ni es metabolizada de forma importante por el hígado.

Comentariodiapo35Los efectos indeseables del topiramato son fundamentalmente sobre el Sistema Nervioso Central. Otros efectos colaterales de este fármaco son el posible aumento de cálculos renales y la disminución de peso. Es por eso que se aconseja que los pacientes hagan una ingesta de líquido abundante durante el tratamiento.La titulación debe ser progresiva.

Comentariodiapo36El mecanismo de acción de la Lamotrigina es a través de la inhibición de la descarga repetitiva sostenida por vía del bloqueo de los canales del sodio voltaje dependientes.

Comentariodiapo37La lamotrigina no está muy ligada a las proteínas del plasma (aproximadamente un 50%).Presenta una cinética lineal y poca o nula inducción de enzimas hepáticos.

Comentariodiapo38Además de los efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central, destacan las reacciones adversas cutáneas y reacciones graves del tipo del Síndrome de Stevens-Johnson, por lo que su uso no se ha generalizado en el tratamiento del dolor neuropático.

Comentariodiapo39Las dosis de los antiepilépticos de nueva generación, utilizadas en el tratamiento del dolor neuropático, son distintas de las recomendadas para el tratamiento de la epilepsia.Es muy importante el titular de forma adecuada las dosis con el fin de obtener una alta eficacia analgésica con mínimos efectos indeseables.