Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las personas con cáncer cursan con dolor episódico

Clin J Pain. 2010 Sep 8

El manejo del paciente con dolor por

cáncer involucra el esfuerzo de un

equipo multidisciplinario que

incluye al paciente mismo, a su

familia, sus amigos, psicólogos,

enfermeras, terapistas físicos y

médicos.

• Concepto

• Epidemiología

• Patofisiología

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Retos

Dolor por Cáncer Definiciones de Importancia

• Dolor por cáncer

– Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor maligno, o como consecuencia de las intervenciones terapéuticas hacia el tumor o ambos.

John J. Bonica

• Dolor episódico por cáncer

– No hay una definición aceptada universalmente

Dolor Oncológico Basal Controlado

• Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles:

– Sin dolor

– Leve

–Moderado – Severo

– insoportable

Dolor basal

Davies et al. European J Pain 2009

Terapia Opioide de Mantenimiento*

• Morfina oral 60 mg/día

• Fentanil-TTS 25 µg/hora

• Oxicodona oral 30 mg/día

• Hidromorfona oral 8 mg

• Dosis equipotentes de otros opioides

* Dosis mínima por día

Chaplin S. Presciber 2010

Definiciones Usuales de Dolor Episódico

• Portenoy, 1999. – Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides.

• Collado, 2002. – Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un

dolor persistente estable.

• Portenoy, 2004 – Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene

dolor relativamente estable y en control basal adecuado.

• Svendsen – Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable.

• Davies, 2009 – Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o

relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.

Dolor Episódico por Cáncer S i n ó n i m o s

• Crisis de dolor

• Dolor esporádico

• Dolor irruptivo

• Dolor incidental

• Dolor episódico

Whizar LV y cols. Dolor 1997;12:215-223. Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002

Dolor Episódico por Cáncer

• INCIDENTAL – Predecible, transitorio, – Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o

emocional

• DOLOR AL FINAL DE DOSIS – Se anticipa al momento de la siguiente dosis de

opioide. Se trata de infradosificación

• IRRUPTIVO O EN CRISIS – Transitorio, sin estímulo identificable – Moderado a severo, de inicio rápido – Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.

Definición Actual de Dolor Episódico • Exacerbación transitoria del dolor que sucede

espontánea o relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y bien controlado.

– Espontáneo o Idiopático • Episodios no relacionados con un factor precipitante

• No es predecible

– Incidental o Precipitado • Relacionado con un factor precipitante

• De naturaleza predecible – Dolor incidental ¨voluntario¨

– Dolor incidental no ¨voluntario¨

– Dolor secundario a procedimientos

Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331

Prevalencia (%) del Dolor Episódico

Portenoy Fine Petzke Portenoy

n casos 63 22 631 178

Episódico 63 86 39-68 51.2

Incidental 55 50 60 53.5

Final de dosis 18 - - 8.14

Irruptivo 27 36 40 38.3

Patofisiología del Dolor Episódico TIPO TEJIDO LESIONADO DESCRIPTORES TRATAMIENTO

Somático nociceptivo Corporales Adolorido Palpitante Puñalada

Opioides

Visceral nociceptivo Órganos Profundo Fastidioso Puñalada

Opioides

Neuropático Nervioso Quemante Hormigueo Lancinante

Coadyuvantes

Ejemplos Clínico Radiológicos Dolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma

Whizar LV et al. Anest Mex 2008

•El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM en dosis usual de 200 µg (200 a 600 µg) •EVA disminuyó de 7 a 1.9 •No efectos colaterales

López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009

Whizar LV et al. Anest Mex 2008

Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico

• Dolor no controlado

– Frecuente

– Continuo

– Moderado a severo

– Síntomas acompañantes

– Dosis creciente de analgésicos

• Dolor episódico

– Ocasional

– Transitorio

– En crisis

– Moderado a severo

– Incidental • Toser

• Defecar

• Miccionar

• Moverse

¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer?

• Varía de individuo a individuo

• Cambia en el mismo individuo

• Frecuente

• Inicio agudo, súbito

• Dura poco

• Moderado a intenso

• Incapacitante

• Afección psicológica

• Afección física

• Afección social

Tiene un impacto negativo en la calidad de vida

Características del dolor Características Portenoy Fine Petzke Portenoy

n episodios 4 (1-3200) 2.9 (1-15.5) - 6 (1-60)

Inicio < 3 min 43% - 47% 100%

Duración media min 30 (1-240) 52 (1-240) Según tipo -

Intensidad ≥ severa ≥ severa ≥ severa ≥ severa

Visceral 20% - 17% (30 min)* 38%

Somático 33% - 54% (17 min)* -

Neuropático 27% - 25% (5 min)* 10%

Mixto 20% - - 52%

Etiopatogenia del Dolor Episódico

• Causas

– Relacionadas al cáncer

– Relacionadas al tratamiento

– Relacionadas a enfermedades concomitantes

• Patofisiología • Nociceptivo

• Neuropático

• Mixto

Impacto del Dolor Episódico

• Calidad de vida

– Depresión, ansiedad

• Impacto social

• Costo de atención a la salud

– Más consultas médicas de oficina/domicilio

– Aumenta las visitas a emergencias

– Incrementa hospitalización

– 12 mil vs. 2,400 dólares anuales

Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico Association for Paliative Care of Great Britain

¿El paciente tiene dolor basal?

¿El dolor basal está controlado?

¿Hay exacerbaciones transitorias del dolor?

El paciente tiene Dolor Episódico

SI

SI

SI

Davies et al. European J Pain 2009 Porta-Sales. European J Pain 2010

Las características PQRST del dolor

Dígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es?

P= . Factores paliativos

. Factores provocativos

¿Qué lo hace menos intenso?

¿Qué lo hace más severo?

Q= Calidad (quality) ¿A que se parece, como es?

R= Radiación ¿El dolor se difunde

(irradiación) hacia algún

lado?

S= Severidad ¿Qué tan intenso es?

T= Factores temporales ¿Siempre tiene su dolor, o va y

viene?

Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico

1. Educar al paciente sobre dolor basal vs. Episódico

2. Describa su dolor episódico

1. ¿Cuál es su DE más molesto?

2. ¿Cuál es su segundo DE más molesto?

3. ¿Cuál es su tercer DE más molesto?

3. ¿Es su DE parecido a su dolor basal, o diferente?

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*

1. Evaluación para la presencia de DE

2. Pacientes con DE deben de ser valorados específicamente

3. El manejo del DE es individualizado

4. Tratar la/las causas subyacentes

5. Evitar y tratar factores precipitantes

6. Modificar la analgesia para el dolor de base

* Nivel de Evidencia D

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*

7. Los opioides son las drogas idóneas de rescate

8. Opioides de rescate deben ajustarse individualmente

9. Métodos no farmacológicos pueden ser útiles

10. Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE

11. El intervencionismo puede ser de utilidad

12. El DE debe de ser específicamente revalorado

* Nivel de Evidencia D

Manejo Actual del Dolor Episódico

• Tratamiento mutimodal

• Los opioides son la piedra angular

• Fármacos coadyuvantes

• Radioterapia

• Intervencionismo

Pasos a Seguir para el Abordaje Farmacológico del Dolor Episódico

Sin Dolor

FÁRMACOS COAYUVANTES

OPTIMIZAR DOSIS BASAL DE OPIOIDES

ANALGESICOS PARA D.E.

Sin Dolor

Sin Dolor

Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico

Dosis inicial de opioide

Dolor controlado

Sin efectos adversos

Continúe dosis de opioide

Dolor controlado

Efectos adversos

Disminuya opioide

Dolor no controlado

Sin efectos adversos

Aumente dosis de opioide

Dolor no controlado

Efectos adversos

Cambio de tratamiento

Europ J Pain 2009:13;331

Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer

• Opioides – Fentanil oral transmucosa

– Fentanil bucal

– Fentanil sublingual

– Fentanil intranasal

– Morfina intravenosa

Fentanil Oral Transmucoso en DE

• Diseño especial para DE por cáncer

• Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg

• Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas

• Eficaz y seguro

• Dosis de inicio 200 µg

• Efectos adversos del 10 a 62%

– Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito, sequedad de boca y lengua

Pasos para Dosificar FOTM

• Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes sensibles a opioides

• Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg

• Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30 minutos

• Siguiente dosis no antes de 4 horas

• Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar dosis eficaz

• Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas

• Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor basal, y revalorar el cáncer

Fentanil en Atomizador Nasal

• Libera 50, 100 y 200 µg por dosis

• Hasta 4 episodios de DE/día

• Hasta dos dosis en cada episodio de DC

• Intervalo de 4 h entre cada redosificación

Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:2805-2815

Morfina iv. en Dolor Episódico

• El paciente debe tener un acceso venoso permeable

• Paciente en ambiente de hospicio/hospital

• Paciente domiciliario con cuidado especializado

• Convertir dosis del opioide de base a su equivalencia en morfina oral

• Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral

• Monitorizar respuesta analgésica

Morfina iv. en Dolor Episódico • Pacientes con morfina oral

– 1/5 de la morfina oral diaria

– Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral)

– Dosis media 14 mg (9 a 14)

• Pacientes con buprenorfina TTS

– Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75 • Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral)

• Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada

• Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5 µg/h)

Mercadente el al. JPSM 2008;35:307-313. Mercadente S et al. JPSM 2006;32:172-179.

FOTM (Actiq)

FN Spray (Instanyl)

F bucal tableta (Effentora)

F sublingual (Abstral)

Oxicodona 10 mg oral

Hidromorfona 2.6 mg oral

Morfina tab 20 mg

Morfina sol oral 20 mg

Costos para el Tratamiento de una crisis de DE

11% de los que toman FSL y 2/3 partes de los que usan spray requieren dos dosis

Tiempo de absorción de diversos opioides

Problemas de los Pacientes para Seguir el Esquema Analgésico Prescrito en DE

• Forma de tomar el esquema analgésico – Dosis bajas en 96%

– Dosis correctas en 3%

– Dosis elevadas en 1%

• Justificaciones de los pacientes – No efectividad

– Eventos adversos

– Preocupación por efectos secundarios

– Dificultad para tomar los fármacos

– Desconocimiento sobre los analgésicos

Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999 Fine PG. JSPM 199

Motivos por los que toman analgésicos

Decisiones para tomar medicamentos

Siempre toman analgésicos n= 15

Ocasionalmente toman analgésicos n= 63

Inicio del dolor 10 0

Duración del dolor 2 16

Severidad del dolor (moderado) 3 24

Otras razones 0 16

No especifican 0 2

Davies AN. JPSM 2008

Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE

Razones de 63 pacientes para no tomar la medicación Primaria Otras*

El dolor no siempre es intenso/severo 25 21

El dolor mejora antes de que el analgésico actúe 3 18

El medicamento no es efectivo 1 4

Restricciones en el uso de los medicamentos 1 3

Efectos secundarios 7 10

Preocupación sobre efectos secundarios 9 4

Inquietud por sobredosis 3 9

Preocupación por tolerancia 3 10

Preocupación por adicción 2 11

Otras razones 9 8

Davies AN. JPSM 2008

*Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc

¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos?

• Promover el uso racional de los opioides y coadyuvantes de rescate en DE

• Uso de rutas alternativas para los analgésicos

• Actualización médica

• Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores

• Disponibilidad de fármacos

• Enseñar técnicas no farmacológicas

El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un Reto de Diagnóstico, Evaluación y Manejo

Diagnóstico del dolor oncológico

• Opioides potentes

• Coadyuvantes

• Procedimientos invasivos

• Terapia s no farmacológicas

Dolor oncológico basal

•Diagnóstico de dolor episódico • Opioides potentes de acción rápida y breve

• Ajustar dosis de opioide basal • Revalorar el tumor

CONTROL TOTAL DEL DOLOR POR CÁNCER. !UN RETO A VENCER!