Post on 08-Jul-2015
Dolor abdominal crónico en niños
Dr. Arturo S. Ponce
Saavedra
Dolor abdominal crónico en niños
• La transición epidemiológica en nuestro país es una realidad. Las
enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las
que afectan el tubo gastrointestinal.
• Al mismo tiempo han aparecido enfermedades “emergentes” tales
como la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica, la Enfermedad de
Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales
(TFGI). Estos últimos se definen como síntomas gastrointestinales
crónicos y recurrentes que no se explican por anomalías
estructurales o por una alteración bioquímica específica.
1. Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Mata Rivera Norberto, Cervantes Bustamante Roberto, Zárate Mondragón Flora E, García Campos Margarita. Síndrome de intestino irritable (SII);Acta Pediatr Méx 2003; 24(5) : 297-303
2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente en Niños
(DAR)
• El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido
por vez primera por Apley y Naish al final de los años 50, en
una era en la cual algunos desórdenes gastrointestinales
orgánicos no habían sido apreciados completamente.
• Por muchos años, el término "dolor abdominal recurrente" se
utilizó para solo los casos en los que no se lograba demostrar
etiología orgánica.
Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.
Arch Dis Child 1957;33:165-70.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
• Un problema importante en el repaso de la literatura se presentó al tratar de precisar los criterios en empleados para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o crónico
• Sinonimia Dolor abdominal crónico
Dolor abdominal recurrente (DAR)
Dolor abdominal recidivante (DAR)
Dolor abdominal crónico recurrente (DACR)
Síndrome de dolor abdominal crónico recurrente (SDACR)
Dolor abdominal funcional
Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal (TGIF)
American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
Definición
• Es la presencia de dolor localizado en el
abdomen, de intensidad suficiente como para
interrumpir la actividad del niño, presentando
3 o más episodios, en un período de 3
meses.
Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.
Arch Dis Child 1957;33:165-70
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
El Dolor Abdominal Recurrente por definición, incluye a:
• Niños con enfermedad orgánica,
• Niños sin enfermedad orgánica con desórdenes
gastrointestinales funcionales, tales como
• Dispepsia no ulcerativa,
• Síndrome de intestino irritable,
• Sx. de colon irritable
• Incluye también a:
• Migraña abdominal y
• Dolor Psicógeno
1. Starfield B, Hoekelman R, Mc Cormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics.1984;74 :991 –997
2. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr. 1996;129 :220 –226
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
Epidemiología:
• La frecuencia exacta es desconocida.
• Afecta 10% a 18 % de la población escolar
• En prepúberes predomina en niñas a partir de los 9 años de edad
• La adolescente, entre 11 y 15 años es, típicamente, el sujeto más
afectado por el problema.
• Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Pediátrico
• El principal motivo de consulta de niñas escolares y adolescentes a
Gastroenterólogos Pediatras
Dolor Abdominal Recurrente (DAR)
Epidemiología en México:
• Afecta mas a niños de edad escolar (5 a 12 años)
• Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1
• La frecuencia disminuye progresivamente después de los 17
años de edad.
Ocampo L, Cervantes R, Ramirez Mayans J.A. Dolor abdominal cronico recucrrente en niños. Act. Ped.Mex. Vol 24, No. 6 Nov’Dic 2003
Justificación.
• El dolor abdominal recurrente (DAR), es un auténtico
reto diagnóstico y terapéutico para el pediatra, por ser
un síntoma de difícil valoración y manejo.
• Es uno de los motivos de consulta más frecuente en la
práctica clínica diaria.
• Provoca gran ansiedad en el niño, en su familia y, con
frecuencia, en el propio pediatra.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Justificación:
• Aunque el DAR en niños motiva una gran demanda de atención medica y
pese a los efectos de esta condición ocasiona en los pacientes, no existe
consenso claro - basado en evidencia - para la evaluación diagnóstica y
el tratamiento del DAR.
• Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional
gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 –II77
• Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 –II68
• Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of
Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110–S117
• Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics
2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1
• American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Etiología
• Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es
ocasionado generalmente por causa
orgánica.
• El Dolor Abdominal Crónico suele deberse
principalmente a una causa funcional (85-90
%)
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Etiopatogenia
• En la génesis del DAR, con independencia de su forma de presentación, llaman potencialmente la atención tres factores fisiopatológicas.
Hipersensibilidad visceral
La dismotilidad gastrointestinal
Estímulos estresantes tanto de orden físico como psíquico (personales y/o de la familia)
1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.
DAR Etiopatogenia
Hipersensibilidad Visceral
• Los niños con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden
de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estímulos que por lo habitual no
son dolorosos (alodinia) ejem.
– Gas generado en la digestión alimenticia
– Efecto presor del bolo alimenticio
– Cambios sutiles en la composición del bolo
Dismotilidad Gastrointestinal
• La dismotilidad gastrointestinal y cólica ha sido puesta de manifiesto en
numerosos estudios manométricos.
1. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Etiopatogenia
Estímulos estresantes físicos o psicosociales
• Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estímulos
estresantes físicos o psíquicos
• Los niños con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrés y depresión que la
población general.
• Los niños con DAR funcional viven en familias con mayor estrés psicológico y
trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgánica.
1. Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdominal pain in children: psychiatric diagnoses and parental psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1990; 29 :648 –656[ISI][Medline]
2. Apley J. The child with abdominal pains, 2.ª ed. London: Blackwell, 1975.
3. Boyle JT. Abdominal pain. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker, 2000; 129-149.
4. Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 16-17. [Artículo
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Etiología
• Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa
orgánica.
• A medida que se producen avances en los métodos
diagnósticos, es probable que aumente el porcentaje de
diagnósticos de organicidad
• Cuando se logra descartar etiología orgánica, se aplica el
término de Dolor Abdominal Funcional.
Functional Gastrointestinal DisordersA. Esophageal disorders B. Gastroduodenal disorders C. Bowel disorders
A1.Globus
A2. Rumination syndrome
A3. Functional chest pain of presumed
esophageal origin
A4. Functional heartburn
A5. Functional dysphagia
A6. Unspecified functional esophageal
disorder
B1. Functional dyspepsia
B1a. Ulcer-like dyspepsia
B1b. Dysmotility-like dyspepsia
B1c. Unspecified (non-specific) dyspepsia
B2. Aerophagia
B3. Functional vomiting
C1. Irritable bowel Syndrome
C2. Functional abdominal bloating
C3. Functional constipation
C4. Functional diarrhea
C5. Unspecified functional bowel disorder
D. Functional abdominal pain E. Biliary disorders G. Functional pediatric disorders
D1. Functional abdominal pain syndrome
D2. Unspecified functional abdominal pain
E1. Gall bladder dysfunction
E2. Sphincter of Oddi dysfunction
F. Anorectal disorders
F1. Functional fecal incontinence
F2. Functional anorectal pain
F2a. Levator ani syndrome
F2b. Proctalgia fugax
F3. Pelvic floor dyssynergia
G1.Vomiting
G1a. Infant regurgitation
G1b. Infant rumination syndrome
G1c. Cyclic vomiting syndrome
G2. Abdominal pain
G2a. Functional dyspepsia
G2b. Irritable bowel syndrome
G2c. Functional abdominal pain
G2d. Abdominal migraine
G2e. Aerophagia
G3. Functional diarrhea
G4. Disorders of defecation
G4a. Infant dyschezia
G4b. Functional constipation
G4c. Functional fecal retention
G4d. Non-retentive fecal soiling
1. A Rasquin-Weber, P E Hyman, S Cucchiara, D R Fleisher, J S Hyams, P J Milla and A Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders;Gut 1999;45;60-68
2. http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60
3. http://www.romecriteria.org
D.A.R. Etiologías mas Frecuentes
Clasificación Ejemplos
Orgánico • Gastritis/Ulcera Péptica con o sin H. Pylori
• Parasitosis Intestinal (Giardiasis, Ascaridiasis)
• Aumento en la ingesta de carbohidratos
• Infección de vías urinarias
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Pancreatitis
• Litiasis del vías urinarias
• Divertículo de Meckel
• Quistes de Ovario (Folicular)
• Litiasis Biliar
• Dolor Músculo-esquelético referido
• Malrotación Intestinal
• Obstrucción Intestinal Recurrente
• Porfiria
Disfuncional • Intolerancia alimentaria (Intolerancia a Lactosa)
• Sx. de Intestino irritable
• Constipación funcional crónica
• Migraña abdominal
• Dismenorrea
Psicogénico • Fobia Escolar
• Reacción de Adaptación
• Depresión
1. Ramírez María José, Maggi Rodolfo. Dolor abdominal recurrente: Resultados obtenidos en un estudio de 145 casos Arch Pediatr Urug 1996; 67(1) : 43-44
2. Ocampo del Prado Luis Carlos, Cervantes Bustamante Roberto, Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Sosa de Martínez María Cristina. Dolor abdominal crónico recurrente en niños Acta Pediatr Méx 2003; 24(6) : 351-353
3. Toussaint Martínez de Castro Georgina, Serrano Sierra Alejandro, García Aranda José Alberto. Desventajas de la introducción de los jugos de frutas en la alimentación del lactante Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52(8) : 486-489
Objetivos:
• Mientras que en el niño con dolor abdominal
agudo, el objetivo un diagnóstico precoz que
decida si tratamiento es o no quirúrgico.
• En el niño con DAR lo fundamental es intentar
descartar etiología orgánica ya que, puede ser
el síntoma primario en más de un centenar de
enfermedades orgánicas.
Abordaje del Niño con Dolor Abdominal
Diagnóstico de DAR:
Aspectos Generales
• El médico estará siempre en riesgo de pasar por
alto un diagnóstico de enfermedad orgánica, si
presupone una causa psicógena o funcional, sin
haber estudiado adecuadamente al paciente.
Abordaje del niño con D.A.R.
El reto principal
• Abordar en forma individual a cada paciente con DAR
• Por norma no someterlos a múltiples pruebas innecesarias.
• Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los
estudios.
Abordaje del niño con D.A.R. Aspectos Generales
I. Establecer el diagnóstico del síndrome de DAR
II. Intentar descartar causa orgánica
A. Historia Clínica y Examen Físico
Identificar la forma clinica del DAR
Búsqueda de signos de alarma
B. Exámenes
Laboratorio
Rayos X e Imagenología
Endoscopia
Como abordar al paciente con D.A.R.
• Edad 4 años o mayor
• Dolor abdominal suficientemente
intenso como para interrumpir la
actividad del niño
• Al menos 3 episodios en 3 meses
• Duración de 1 a 3 horas
Abordaje del niño con D.A.R.
I. Establecer el diagnóstico Sx. de DAR
1. Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.
A. Historia Clínica y Examen Físico
B. Exámenes
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor
A. Historia Clínica y Examen Físico
Identificar la forma clínica del DAR
Búsqueda de signos de alarma
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor
Abordaje del niño con D.A.R
A. Historia Clínica y Examen Físico
Identificar la forma clínica del DAR
• Con la Historia Clínica y la Exploración Física completas,
se puede establecer una hipótesis diagnóstica bastante
orientada e identificar alguna de las Formas clínicas de
DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y
estudios innecesarios.
Roma II
Clasificación del DAR
1. De causa orgánica: En los que se logra identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica.
2. Dolor abdominal funcional : No hay causa orgánica pero se identifica un patrón de signos y síntomas
asociado a algún Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG),
con tres principales formas clínicas de presentación
3. DAR Psicógeno: No se encuentra causa orgánica y no se integra un patrón síntomas
reconocible de
alguna enfermedad gastrointestinal funcional.
4. Migraña Abdominal:DAR Asociado a cefalea, síntomas neurosensoriales, aura,
antecedentes familiares de migraña.
1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458
2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24.
3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.
Roma II
Formas Clínicas de DAR
1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458
2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24.
3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.
1. DAR de causa orgánica
2. Dolor abdominal funcional
3. Dolor Psicógeno
4. Migraña Abdominal
• DAR asociado a síntomas de Dispepsia (Síndrome dispéptico)
• DAR con dolor cólico abdominal perimubilical
• (Corresponde con la etiología funcional, Sx. De Intestino irritable)
• DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal (Equivale al Sx. de Colon Irritable, o Estreñimiento)
Dolor Abdominal Recurrente
Formas Clínicas
1.- DAR de Causa Orgánica
2.- DAR asociado a Síntomas de Dispepsia DAR
Funcional
(TFG)
3.- DAR con Dolor Cólico Abdominal Periumbilical
4.- DAR asociado a Alteraciones del Ritmo Intestinal
5.- DAR Psicógeno
6.- Migraña Abdominal
Formas clínicas de DAR.
1. DAR de causa orgánica:
• Se logra identificar una causa fisiológica, estructural o
bioquímica.
• 10-15 % de los casos de DAR
• Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F.
que inducen la sospecha de etiología orgánica.
• De acuerdo resultados de los estudios básicos y los
signos de alarma encontrados, será necesario practicar
mas estudios que confirmen la etiología orgánica.
Dolor Abdominal Funcional:
Son tres formas clínicas, comparten las siguientes características:
• Son la forma más frecuente del DAR
• El dolor puede durar horas o días y afectan su actividad escolar.
• Estas crisis de dolor suelen llevar al niño a colocar la mano en el abdomen
tumbarse y mostrar facie desencajada.
• Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la
exploración física ni en los paraclínicos.
• El dolor puede tener relación con las comidas, al acostarse o al marcharse al
colegio.
• Puede guardar a relación con situaciones escolares o familiares conflictivas.
• Puede obtener una ganancia
• Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al niño
como un enfermo necesitado de atención y protección.
Formas clínicas de DAR.
Formas clínicas de DARDolor abdominal Funcional (1)
DAR Funcional asociado a síntomas pépticos
(Síndrome dispéptico)
• Dolor o molestias en epigastrio
• Se asocia a la ingesta
• Sensación de plenitud.
• Nauseas, regurgitación y/o vómitos.
• Pirosis, eructos, hipo.
• Antecedente de padres o hermanos con ulcera péptica
• Bajo nivel económico ( mayor prevalecía de H. pilory)
• Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en
Hipocondrio derecho)
Formas clínicas de DAR.Dolor abdominal Funcional
DAR Funcional con dolor cólico periumbilical
(Equivalente al Síndrome de Intestino Irritable)
• Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales
• El dolor es cólico localizado en región periumbilical
• De intensidad variable
• Difícil de describir por el niño, que adopta posturas extrañas buscando
disminuir el dolor
• No se irradia ni se relaciona con alimentos,
• Dificulta el sueño pero no lo despierta,
• Puede acompañarse de mareo, fatiga y cefalea.
• Frecuente relación a problemas psicosociales, escolares, somatización y
beneficio secundario.
• Dx. Diferencial: DAR Psicógeno, Migraña Abd., Porfiria, Trastornos
Genitourinarios, Hernias.
Formas clínicas de DARDolor abdominal Funcional
DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal
(Equivalente al Síndrome de Colon Irritable)
• Dolor o molestias en región infraumbilical y menos frecuentemente en
epigastrio
• Se alivia al defecar
• Se asocia con alteraciones de la defecación.
• Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreñimiento, heces anormales.
• En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales y sin signos de
alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede
establecer el diagnostico de Síndrome de Colon Irritable.
• DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Formas clínicas de DAR.
DAR de causa Psicogéna• Ubicación vaga del dolor o periumbilical
• Intensidad moderada o leve
• Cede espontáneamente o con reposo
• Cede con antiespasmódicos (efecto placebo ?)
• El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el período escolar
• Aparece con situaciones de estrés escolar, riñas paternas, etc.
• Estreñimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea
la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo
• Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes,
hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustración y la crítica.
• Estructura familiar inadecuada
• Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraña Abdominal.
1. Walker LS, Garber J, Greene JW Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illness and psychiatric disorders. J Abnorm Psychol 1993; 1023: 248258.
2. Craig TKF, Drake H, Mills K, Boardman AP The South London somatisation study II: influence of stressful life events and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248258.
3. Ferreira AJ Family myth and homeostasis. Arch Gen Psychiatry 1963; 9: 457463.
4. Avery NC Family secrets. Psychoanal Rev 1982; 69: 471486.
5. Robbins JM, Kirmayer LJ Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med 1991; 21: 10291045.
Formas clínicas de DAR.Migraña Abdominal
• Crisis de DAR, de predominio diurno con náuseas y/o vómitos, muy
iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalización
• Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes síntomas asociados
– Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis
– Presencia de aura u otros trastornos visuales
– Síntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo)
– Síntomas Motores (Dislalia, Parálisis)
– Se acompaña de Nauseas y Vómitos
– Palidez facial
– Historia de migraña o cefalea pulsátil en familiares de primer grado
• Pronostico: la migraña abdominal se convierte en verdadera cefalea
migrañosa en la edad puberal y coincide clínicamente con la del adulto
1. Symon DNK, Russell G. The general paediatrician’s view of migraine: a review of 250 cases. In: Lanzi G, Balottin U, Cernibori A, eds. Headaches
in Children and Adolescents. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science; 1989:61–66
Abordaje del niño con DAR
• Encontrar signos de alarma en el niño con DAR
aumenta mucho la probabilidad de encontrar
enfermedad orgánica y justifica hacer estudios de
diagnóstico.
A. Historia Clínica y Examen Físico
Búsqueda de signos de alarma
Abordaje del niño con D.A.R.
Síntomas de alarma
Dolor alejado de línea media
Dolor súbito y permanente
Dolor que despierta por las noche
Dolor irradiado
Alteraciones del transito intestinal
Fiebre inexplicada
Síntomas generales:
Rash, Astenia, Artralgias
Alteraciones de la micción
Antecedentes Familiares de EII
Signos de alarma
Pérdida de peso
Vomito
Diarrea severa y/o crónica
Desaceleración del crecimiento.
Sangre en las heces
Organomegalias o masas palpables
Fisura anal o ulcera perirrectal
Tacto rectal anormal, fecalomas o
sangre
III. Investigar la presencia de signos de alarma
Abordaje del niño con DAR
• Una vez definido que el paciente tiene DAR
y que se logra asociar a alguna de las
formas clínicas de presentación
• El médico debe decidir si es realmente
necesario practicar pruebas de diagnóstico
y, si es así ¿Cuáles?
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete
B. Exámenes de Laboratorio y gabinete
• Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son
de origen funcional, se harán estudios básicos a
todos.
• Los estudios básicos servirán para reforzar la
impresión clínica, descartar algunos problemas
comunes de la población infantil y, sobre todo,
para contribuir a tranquilizar al paciente y su
familia.
Abordaje del niño con D.A.R.
A. Exámenes
Laboratorio
Rayos X e Imagenología
Endoscopia
Abordaje del niño con D.A.R..
II. Intentar descartar origen orgánico del dolor
* Indicado si hay signos de alarma
DAR Investigación diagnóstica
Primera etapa
Estudios Básicos (a todos los pacientes)
• Biometría hemática
• Química sanguínea: Glicemia, Colesterol, Triglicéridos, Proteínas totales, Amilasemia
• TGO, TGP, FA
• VSG, PCR
• EGO, Urocultivo
• Examen fecal: CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo
Coproantígenos para Giardia y H. Pilory,
Sangre oculta
• Radiografías de Abdomen
• Ultrasonido abdominal*
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Radiografías de Abdomen
• Se incluye en todos los protocolos de estudio
• Su aportación al diagnostico es escasa
Fecalomas
Cuerpos Extraños
Apendicolitos
Dilatación y/o colon redundante
DAR Investigación diagnóstica
Primera etapa
Ultrasonido Abdominopélvico*:• Evalúa posibles causas orgánicas en:
– Tracto urogenital, riñón, hígado y vías biliares, bazo.
– Quistes de: colédoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo
* Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnóstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepáticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, etc.) no patológicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.
DAR Investigación diagnósticaPrimera etapa
DAR Investigación diagnósticaSegunda etapa
Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma y de acuerdo a la orientación clínica
• Test de hidrógeno espirado con sobrecarga de azúcares• Pruebas de función renal,
• Serología para T.B, Cocci, otras• Anticuerpos antigliadina y atiendomisio• Pruebas para descartar alergia gastrointestinal
• Ultrasonido abdominal, pélvico y renal• SEGD y/o Transito intestinal superior• Urografía excretora• Colonografía por enema baritado
• pHmetría esofágica• Endoscopia esofagogastroduodenal
• Electroencefalograma
• Valoración psicológica
B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete
SEGD y Transito intestinal superior
• En el estudio del DAR con síndrome dispéptico o
con sospecha de ERGE, es el menos exacto por
lo que ha sido desplazado por la endoscopia
• Estarían más indicados si hay sospecha de algún
alteración anatómica digestiva, como
malformaciones: duplicaciones intestinales,
diafragmas, malrotación, etc.
DAR Investigación diagnósticaSegunda etapa
Endoscopía con biopsia
Se recomienda en niños con:
• DAR con Síntomas Dispépticos: : dolor nocturno, epigastralgia
habitual con pirosis, vómitos recurrentes.
• Ulcera péptica en los padres o hermanos
• Antecedentes de hemorragia digestiva alta
* Hay poca evidencia para sugerir que sea útil el uso rutinario de la
endoscopia con biopsia o de la pHmetría esofágica, en ausencia
de los signos de alarma.
DAR Investigación diagnósticaSegunda etapa
DAR Investigación diagnóstica
Segunda etapa
pH-metría y/o Manometría esofagogástricas
Están indicadas en:
• Dolor abdominal epigástrico
• Síntomas dispépticos.
• Sospecha de ERGE
• Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o
Inhibidor de bomba de protones.
DAR Investigación diagnóstica
Segunda etapa
Colon por enemaIndicaciones:
• DAR de localizado en hemiabdomen inferior
• Estreñimiento severo
• Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
*La colonoscopia y la manometría han venido a
reemplazar al enema baritado
DAR Investigación diagnósticaTercera etapa
Excepcionalmente y según orientación diagnóstica
• Rectosigmoidoscopia, colonoscopia
• Gammagrafía abdominal con 99Tc
• TAC abdominal
• Radiografía de tórax
• Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina
• Test del sudor
• pH-metría, biopsia intestinal
• Laparoscopia
B.Exámenes de Laboratorio y Gabinete
DAR Investigación diagnóstica
Tercera etapa
Colonoscopía
• Indicada en DAR en hemiabdomen inferior
asociado con alteraciones del ritmo intestinal.
• Sospecha de EII
• Se reservan para paciente en quienes los
estudios previos no logran dar con claridad el
diagnóstico.
Laparoscopia:
• Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa
específica
• Sobre todo en niñas púberes
• Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografía 5%
• Posibilita detectar adherencias, bridas congénitas,
divertículos de Meckel, quiste uracal, etc.
• De gran utilidad en el paciente bien seleccionado
DAR Investigación diagnóstica
Tercera etapa
1. Kanno S, Emil S, Takcuchi L, Atkinson J. Laparoscopic approach to ovarian pathology in children and adolescents. Pediatr Surg Int; 1995; 10: 221-225.
2. Olivares P, Tovar JA. Laparoscopic surgery in children.An Esp Pediatr 1998; 48: 620-624.
3. Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1158-1160.
Tratamiento
Aspectos Generales
• La mayoría de las consultas por DAR se originan
no tanto para combatir el dolor, sino por el temor
de los padres de que el dolor encubra una
enfermedad grave como cáncer.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento
Aspectos Generales
• Debemos tener claro y así saber transmitirlo al niño y su
familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no
es en sí una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva
ningún riesgo importante.
• Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro
que probablemente los episodios de dolor persistirán algún
tiempo de modo cíclico
Tratamiento
Aspectos Generales
• Estimular la normalización de las actividades del
paciente
• Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante
el dolor del niño.
• El regreso inmediato del niño al colegio es imperativo
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento
Aspectos Generales
– Medidas dieteticas
– Intervención psicológica
– Tratamiento Farmacológico
– Tratamiento específico
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
1. Chan KL, Zhou H, Ng DKK, Tam PKH. A prospective study of a one-week nonbismuth quadruple therapy for childhood Helicobacter pylori infection. J Pediatr Surg. 2001;36;1008–1011
2. Shamaly H, Berkowitz D, Rosenthal E, Naveh Y. Efficacy of bismuthbased triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:198–200
3. Shashidhar H, Peters J, Lin CH, Rabah R, Thomas R, Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric H. pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30;276–282
4. Grillage MG, Nankani JN, Atkinson SN, Prescott P. A randomised, double-blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatmentof functional abdominal pain in young adults. Br J Clin Pract. 1990;44:176–179
Tratamiento
Aspectos Generales
• Con este enfoque, hecho en forma empática y
convincente, el resto del manejo debiera ser sólo
cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, con
refuerzo del médico frente a situaciones
desencadenentes específicas.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR
DAR Funcional
• El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un
desafío para el pediatra, pues debe lograr la confianza de
la familia y su colaboración.
• Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible
decir que este es causado por un aumento de la función
motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de
estímulos físicos y psicológicos.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento especifico
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
DAR Funcional
• Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la
normalidad en el entorno del niño o si aparecen signos
de alteración psicológica importantes o existe un
ambiente familiar disfuncional, estará indicado la
interconsulta con el psiquiatra y/o psicólogo infantil.
Tratamiento especifico
DAR con síntomas dispépticos : Antiácidos
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico
DAR con Dispepsia tipo Dismotilidad : Procinéticos
Cisaprida 0.8 mg/kg/día 3 o 4 dosis Antes de las comidas
Antagonistas receptores H2
Cimetidina 20-40 mg/kg/día En 4 dosis Con los alimentos
Ranitidina 5-10 mg/kg/día. En 2 ó 3 dosis Con los alimentos
Inhibidor de bomba de protones
Omeprazol 1 a 3 mg/kg/día En 1 ó 2 dosis 30 min. antes de las comidas
1. See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, Goldenberg MM, Benkov KJ. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain
and dyspepsia. Dig Dis Sci.2001; 46 :985 –992
Tratamiento especifico
Desimpactación:
• Enema de fosfato hipertónico 6 ml/kg, máximo 135-175 ml.
• Aceite mineral 15-30 ml/año de edad, máximo 250 ml/día.
• Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario.
Medias Higiénicodietéticas:
• Instaurar hábitos de defecación
• Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x día = 5 gr + Edad en años)
• Aumentar la ingesta de líquidos
• Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc.
• Disminuir alimentos astringentes
Mantenimiento:
• Laxantes:– Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día
(Contraindicado en PCI, ERGE y niños muiy pequyeños por riesgo de aspiracion)
– Laxante osmótica: Lactulosa
• Pro cinéticos:– Cisaprida 0.6 mg/kg/día 3 dosis (EKG previo)
DAR con estreñimiento crónico
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Omeprazol 1-3 mg/kg/día
< 20 kg > 20 kg
1 o 2 dosis
10 mg 20 mg
Clariromicina15 mg/kg/día
Dosis máxima 500 mg/día2 dosis
Metronidazol 15-30 mg/kg/día 2 o 3 dosis
Amoxicilina 50 mg/kg/día 3 dosis
Terapia de erradicación de Helicobacter pylori
Omeprazol + Amoxicilina
Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina
Omeprazol + Metronidazol+ Claritromicina
Tratamiento especifico de DAR Funcional
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR
DAR Psicógeno.
• Despues de haber descartado origen orgánico del o funcional del
DAR, si la sospecha diagnóstica apunta a una etiología
psicogéna, el médico debe explicar sencilla, pero clara al
paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no está en
alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el
dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una
simulación).
Tratamiento especifico
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Tratamiento especifico
• Si sospecha migraña se debe solicitar apoyo con Neuropediatra
• La terapia es similar en muchos aspectos a la migraña típica.
• Pizotifen (antagonista de la serotonina)
– 0.25 mg cada 24 hrs.
– Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al día.
Migraña abdominal
1. Gillies D, Sills M, Forsythe I. Pizotifen (Sanomigran) in childhoodmigraine. Eur Neurol. 1986;25:32–35
• Estudios preliminares indican que los adultos jóvenes
con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento
especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar
problemas siquiátricos y cefalea migrañosa
Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics. 2001;108 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Pronóstico
• El pronóstico del DAR es poco esperanzador cuando no se
encuentra una causa orgánica.
• En el 50% a 75 % de los casos los síntomas dolorosos
continúan al menos durante 5 años
• En 74 niños con dolores psicógenos (cefaleas y dolores
abdominales) segudos durante 3 años se observó que:
– 70% mejoraba o permanecía asintomático
– 14% referían una ligera mejoría
– 10% empeoraba
• Los niños con DAR suelen presentar molestias
gastrointestinales recurrentes en la edad adulta.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Curso y Pronóstico
1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.
2. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]
3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.
Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)
Pronóstico
• El DAR presenta peor pronóstico cuando los síntomas tienen – Duración mayor de 6 meses
– Aparece antes de los 5años de edad
– El niño es varón
– Otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales.
• El pronóstico es más favorable– Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente
próximo.
– Si se el pediatra recomienda una valoración psiquiátrica en los casos resistentes12.
1. Walker LS, Garber J, Green JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal childhood pain. J Abnorm Psychol 1993; 102: 248-258. [Medline]
2. Stutts JT, Guite JW, Van Slyke DA, Walker LS, Greene JW, Washington K et al. Pain intensity in children with recurrent abdominal pain correlates
with depression but not endoscopic findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 498. [Artículo
3. Christensen MF, Mortensen O. Longterm prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 1975; 50: 110-114. [Medline]