Post on 16-Apr-2017
Divertículos ESOFAGICOS
Andrea Urbano Medina
Clasificación Localización Faringoesofagicos Esofagomedio Epifrénico
Mecanismo de producción Pulsión Tracción
Constitución de la pared Verdaderos Falsos
Según su origen Congénitos Adquiridos
Zenker Definición Faringo-esofagico, falso, por pulsión y
adquirido.
Epidemiologia: 70% de los divertículos
Hombres 4:150-80 añosPrevalencia de la población general 0.01-0.11%
Fisiopatología Teorías
Espasmo del cricofaringeoERGETrastornos neuromusculares Acalasia Cricofaringea Diminución de la luz del EES
Lo mas aceptado• Falta de relajación del
EES
• presión de la faringe
• Herniación de la mucosa y submucosa
• Triangulo de killiam
• Área de killiam-Jamieson
• Triangulo de Laimer
Músculoconstrictor inferiorde la faringe
Zona débil deKillian
MúsculoCricofaringeo
Zona débil deLaimer
Fibras esofágicaslongitudinales
Cuadro clínico • Disfagia 80-90%• Regurgitaciones inmediatas o tardías 75%• Halitosis • Degluciones ruidosas • Perforación • Hemorragia • Sialorrea• Dolor retroesternal • Tumoración en el cuello
Manifestaciones Extraesofagicas • Tos• Sensación de obstrucción • Perdida de peso • Infecciones pulmonares crónicas • Disfonía • Disnea Complicación mas frecuente Neumonía por aspiración
Diagnostico • Esofagograma
• Endoscopia
Tratamiento No farmacológico Dieta suave sin semillas ni nueces
Farmacologico AntibioticosAntagonistas H2Bloqueadores de la bomba de protones
QuirúrgicoMiotomía del cricofaringeo <2 cm Diverticuloplexia con miotomía del cricofaringeo
2-4 cmDiverticulectomia con miotomía del cricofaringeo
>5 cm
Divertículos del cuerpo esofagico
Definición: Divertículos verdaderos ubicados en el tercio medio del esófago estos pueden ser por pulsión o por tracción
Epidemiologia Afectan ambos sexos
50 años
Fisiopatología
Por pulsión ( no especificos)Espasmo esofágico difuso HiperperistalsisEsófago en cascanuesEEI hipertenso
Cuadro clínico Tracción asintomáticos
Pulsión • Disfagia• Regurgitación • Dolor torácico
Diagnostico • Pulsión • Adoptan el aspecto de
una saculacion en el esófago, aspecto redondeado
Tracción Forma triangular no
retiene la sustancia de contraste
Esofagograma baritado
Endoscopia
Se observan características de la mucosa del esófago y el divertículo
• Excluye la malignidad • Esofagitis • Hemorragia
Tomografía computarizada
Útil para divertículos por pulsión de tamaño mediano o grande
Permite estudiar las relaciones con el árbol bronquial, adenopatías carinales y peribronquiales así como todas las estructuras del mediastino
Tratamiento • Traccion: vigilancia periodica
• Sintomatico y relacionado al pedecimiento responsable
• Diverticulotomia con miotomia larga
EpifrénicosDefinición Tercio distal del esófago
Localización en los últimos 10cm
Predominan en la parte derecha
Epidemiologia 5 veces menos frecuentes que los faringo-esofagicos Predominio en hombres 2:1
60 años
Fisiopatología Surge por mecanismo de pulsión, originado en trastornos
funcionales que afectan la motilidad del cuerpo del esófago y la relajación del EEI
Acalasia Espasmo esofágico difuso Hiperperistalsis EEI hipertenso
Cuadro clínico • Asintomático (60%)• Disfagia• Regurgitaciones • Dolor torácico• Tos crónica • Pirosis • Halitosis• Disnea
• Hematemesis• Hipo persistente • Arritmias cardiacas
Diagnostico Esofagograma
• Tamaño del divertículo
• Aspecto de la pared
• Alteraciones obstructivas mecánicas o funcionales
Endoscopia• Verificar el estado de la mucosa del divertículo
Tomografía computarizadaTamaño de la bolsaRelaciones y estructuras vecinas Descartar patologías asociadas
Manometría esofágica Determinar características motoras del esófagoCaracterísticas del EEI
pH metria de 24 horas Sospecha de ERGE
Tratamiento
Diverticulectomia con miotomía selectiva
Diverticulectomia con miotomía esofágica larga
Lesión gastrointestinal por ingesta de cáusticos
Suárez Bollas Jimena
Existen 4 tipos principales de cáusticos o sustancias químicas corrosivas que pueden ingerirse:• Álcalis• Ácidos• Detergentes• Blanqueadores
Ingesta de álcalis
Más frecuent
e
Fisiopatología del daño inducido por cáusticosEl grado de daño y distribución de lesiones dependen de 3 factores:1. Tipo de cáustico ingerido2. Cantidad y concentración del cáustico3. Tiempo de contacto entre el cáustico y la
mucosa esofágica
ÁlcalisNecrosis por licuefacción, lo cuál produce mayor penetración hacia las capas profundas de la pared esofágica
Daño transmura
lNecrosisIsquemia
Trombosis de vasos
sanguíneos
Esto resulta en perforación aguda, fibrosis extensa y formación de estenosis a largo plazo.
Puede haber afección a la mucosa gástrica y presentarse perforación o estenosis antral y/o pilórica.
En caso de aspiración provoca severo daño a las cuerdas vocales y epiglotis.
La necrosis transmural con perforación puede causar afección a órganos adyacentes como tráquea, bronquios, mediastino, colon y páncreas
Pilas de
botón
Liberación de sustancias corrosivas
Daño eléctrico
Necrosis por presión- localizadas, perforanecrosis ción y frmación de fístulas
ÁcidosDaño principalmente secundario a necrosis coagulativa.
Puede potenciarse la presencia del ác Clorhidrico en el estómago
Lesión de menor gravedad
Produce un coagulo que limita la penetración hacia las capas
musculares profundas
Soluciones mas viscosas- daño esofágico de menos
gravedad
Detergentes y blanqueadoresEl daño es producido por su contenido de álcalis, sin embargo en la mayoría su concentración es mucho menor que en los productos que tienen hidróxidos.
Evaluación Clínica-Tipo y
volumen de
sustancia ingerida
Síntomas del px
Signos clínicos
Hallazgos en fase temprana de una lesión grave
Sialorrea
Disfagia
Vómito
Hematemesis
Dolor esternal
En los casos de ingesta de ácidos, puede presentarse dolor epigástrico secundario a la afección gástrica
Los pacientes que presenten estridor, ronquera, afonía y/o disnea, requieren evaluación inmediata de la vía aérea ya que estos representan edema laríngeo, epiglotitis o aspiración.
Enfisema subcutáneo o dolor irradiado a la espalda
Mediastinitis por perforación esofágica
Abdomen agudo
Secundario a peritonitis por perforación gástrica
Signos de perforación por necrosis
Mal pronóstico
Mortalidad elevada
Examen de cavidad oral
Eritema leve- necrosis apariencia pseudomembranosa
grisáceo oscuro
Ausencia de daño no destaca lesión esofago-gástrica
Examen endoscópico
Sin signos de deterioro rápido o perforación
Daño mi´nimo- alta inmediata
Daño severo, hospitalización y
Tx
En px con historial de ingesta de cáusticos
Endoscopio pediatrico
Tx Fase aguda (7 primeros días)
Cualquier tx que induzca emesis esta
contraindicado
Cx urgente en abdomen agudo ingerido un vol > 200ml de cáustico
Posterior al endoscópico px’s con daño moderado-
severo
No se recomiendan
Corticoesteroides
Antibioticos solo en
perforación o infección
Ayuno y líquidos IV
Lavado gástrico
contraindicado
Fase latente (1-4 semanas)
Comienza cicatrización
con la formación de
tejido de granulación
Puede presentarse
perforación o infección
Endoscopía contraindicada
por riesgo a perforación
Evaluación por Rx con medio de contraste hidrosoluble
Pueden mostrar ulceración,
edema submucoso y hemorragia
Alimentación sin pasar por
esófago o estómago NPT
Fase crónica (>4 semanas)
Un mas- toda la vida
Estenosis esofágica30-55%
Cx reconstructiva
sustitución esofágica
Resolver complicaciones
tardías
Riesgo de Ca esofágico1000 veces mayor a la población general presentandose a una edad promedio de 47 años.• La mayoría localizados en tercio medio del
esófago• Adenocarcinoma escamoso
Recomendaciones1. Iniciar vigilancia endoscópica 15-20 años
después de la ingestión de cáusticos2. La frecuencia de endoscopia no debe ser menos
de 1-3 años3. Pacientes que presenten sintomas deben ser
evaluados inmediatamente
CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO
• 2° indicación de endoscopia alta urgente (hemorragia digestiva es 1°).
• Común en: niños 6 meses y 3 años. • Adultos: pacientes psiquiátricos y aquellos con
dentaduras o puentes dentales.
Objetos extraños
Orgánicos Inorgánicos
Anatomía del esófago
Clínica• Tras la ingesta del cuerpo extraño:
• Disfagia. • Odinofagia. • Sialorrea.• Sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o
retroesternal.
Rayos X
AP y lateral Localización Busca de complicaciones
PerforaciónEspinas
de pescado
Huesos de
polloMadera
Cristal
TAC
• Todo cuerpo extraño accesible endoscópicamente
debe de ser extraído o intentarse su extracción.• La endoscopia es el método más seguro y efectivo
para la extracción de cuerpos extraños localizados en el esófago.
• Determinantes para realizar la exploración endoscópica: • Edad del paciente• Condiciones clínicas• Tamaño• Forma • Naturaleza del material ingerido. • Localización anatómica del cuerpo extraño.
• Bolo alimenticio Conducta expectante.No >24 hrs en esófago
• Una vez localizado el cuerpo extraño debe de • Estudiar su morfología. • Puntos de agarre más adecuados. • Objetos alargados: hacer coincidir el eje longitudinal
con la luz esofágica.• Casos de impactación: utilizar sondas con balón
distal tipo Foley que producen una distensión atraumática del esófago.
• Nunca se debe intentar empujar los cuerpos extraños ya que podemos producir lesiones mayores.
Monedas• Las de mayor diámetro quedan impactadas en el
esófago.• Tomar Rx AP y lateral de cuello y tórax, en niños
rx de abdomen.• Mantener la vía aérea permeable.• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.• Permitir el paso espontáneo al estómago (12-24
hrs)
Impactación del bolo de carne• Causa más frecuente de cuerpo extraño esofágico
en adultos. • Permitir un plazo de 12-24 horas para que pase al
estómago. • Si el paciente se encuentra en distress y es
incapaz de deglutir las secrecciones, la endoscpia se debe de hacer sin demora.
Objetos punzantes y cortantes • Son muy difíciles de manejar, evitar
complicaciones mayores como la perforación esofágica. • Alfileres • Agujas• Prótesis dentales• Huesos o imperdibles.
• Si la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia implique un riesgo alto de complicaciones, dar tratamiento quirúrgico.
Complicaciones• Hemorragia. • Perforación.• Fracaso de extracción del cuerpo extraño.