Director : Dr. Carlos A. Lamela

carloslamela@cidepp.com.ar

Director responsable y Jefe de Servicio: Dr. Alberto DesouchesServicio de Psiquiatría del Hospital A. Posadas.

Secretarios: Dr. Gastón Bártoli Dr. Pablo Pereyra

La Psicofarmacoterapia Moderna, fundamentada desde los Casos

Clínicos

29 de mayo 2009

Clase 1: Introducción a la farmacoterapia moderna. Su aplicación en la práctica diaria. Dr. Carlos A. LamelaClase 2: Las estrategias psicofarmacologicas y su aplicación en los pacientes depresivos. Podemos ayudar más?Dr. Sergio Rojtenberg Clase 3: Estrategias terapéuticas en los trastornos de ansiedadDr. Rodolfo Liceaga Clase 4: La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. Nadie está exento!Dra. Laura LorenzoClase 5: Rol de la psicoeducación y los grupos de autoayuda en la estabilización de los pacientes bipolaresDr. Alejandro LagomarsinoClase 6: La esquizofrenia resistente. ¿Fin o comienzo del camino?Dr. Eduardo Leiderman Clase 7: Trastorno obsesivo compulsivo. Nuestras dudas para medicar nuestros pacientes con dudasDr. Sergio HalsbandClase 8: Aportes de la terapia cognitiva conductual al tratamiento psicofarmacológico en las distintas patologíasDra. Ana María VaernetClase 9: Psicofarmacoterapia racional del paciente clínicamente enfermoDr. Alexis MussaClase 10: Las emergencias psiquiátricas. Nuevos tiempos, nuevos desafíosDr. Gustavo OrlandoClase 11 Los límites en la farmacoterapia de los trastornos límites.Dr. Armando Policella

“Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa, por medio de sustancias químicas específicas, sobre los volúmenes de energía y sus distribuciones dentro del aparato anímico”.

Freud S. “Esquemas de Psicoanálisis” 1938

…“ Las curas medicamentosas administradas con metodo y discernimiento, han transformado la evolucion de la mayor parte de las psicosis agudas y aun cronicas, y tienden a revolucionar la organización de la terapeutica y la asistencia de los enfermos mentales”

Méthodes chimiothérapiques en psychia-trie Jean Delay y Pierre Deniker . 1961

Siglo XIXSiglo XIX ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00

19001900

TECTEC

ReserpinaReserpina

ClorpromazinaClorpromazina

HaloperidolHaloperidol

FlufenazinaFlufenazinaTrifluoperazinaTrifluoperazina

TioridazinaTioridazinaPerfenazinaPerfenazina

MolindonaMolindona

ClozapinaClozapina

LoxapinaLoxapina

ClozapinaClozapina

RisperidonaRisperidona

OlanzapinaOlanzapinaQuetiapinaQuetiapina

ZiprasidonaZiprasidona

NeurolépticosNeurolépticos AntipsicóticosAntipsicóticosAtípicosAtípicos

Modificado de Jeffrey Lieberman

Historia de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticos

AripiprazolAripiprazol

ZotepinaZotepina

R.Barenbaum

Siglo XIXSiglo XIX ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 19001900

Fenelzina

Isocarboxazida

Tranilcipromina

Imipramina

Clorimipramina

Nortriptilina

Amitriptilina

Desimipramina

MaprotilinaMaprotilina

AmoxapinaAmoxapina

FluoxetinaFluoxetina

SertralinaSertralina

ParoxetinaParoxetina

FluvoxaminaFluvoxamina

CitalopramCitalopram

VLF XR

Escitalopram

Historia de la psicofarmacología de los T. Historia de la psicofarmacología de los T. Depresivos Depresivos

Historia de la psicofarmacología de los T. Historia de la psicofarmacología de los T. Depresivos Depresivos

Nefazodone

Mirtazapina

Venlafaxina

Modificado de R.Barenbaum

Los 7 Principios de la

psicofarmacoterapia

y su aplicación en la clínica diaria

Janical PG, Davis JM, Ayd FJ 1997

• 1º

Medicar a un paciente nos obliga a tener una hipótesis diagnóstica, la que debe ser revisada a lo largo de todo el tratamiento

Los 4 niveles diagnósticos

• Sintomático

• Sindrómico

• Fisiopatológico

• Etiológico

¿Desde donde medicamos?

• Categorial

• Dimensional

Enfoque Dimensional:

Las cinco Dimensiones de la esquizofrenia

Síntomas positivos

Síntomas negativos

Síntomas cognitivos

Agresividad/hostilidad

Ansiedad/ depresión

Delirios

Alucinaciones

Lenguaje desorganizado

Catatonia

Afecto aplanado

Alogia

Abulia

Anhedonia

Retraimiento social

Atención

Memoria

Funciones ejecutivas

Humor depresivo

Ansiedad

Culpa

Tensión

Irritabilidad

Preocupación

Hostilidad

Automutilaciones

Suicidio

Falta de control en los impulsos

Desde donde medicamos la impulsividad-agresividad?

• Categorial– T. explosivo intermitente– Cleptomania– Juego patológico– Tricotilomania– No especificados– Etc.

• Dimensional– El control de los impulsos puede estar

alterado en varios trastornos• Eje I: ADHD, esquizofrenia, bipolaridad,

abuso de sustancias, espectro TOC• Eje II: TBP, T. antisocial• Eje III: T. médicos y neurológicos

l

• 2º

• La farmacoterapia sola, es generalmente insuficiente para una completa recuperación

Talleres

Psicofármacoterapia

Psicoterapia de pareja

Psicoeducación

Musicoterapia

Terapia ocupacional

Psicoterapia familiar

Psicoterapia grupal

Psicoterapia individual

Trabajo interdisciplinario

Carlos Lamela

Nivel Molecular

Nivel Neurofisiológico

Nivel Psicológico

( y somático)

Nivel sociológico

Psicofármaco

Psicoterapia

Modificado de Zieher LM

Sergio Halsband 2008

Cambios en el metabolismo de glucosa inducidos por CBT y por PXT.

Goldapple et al, Arch. Gen. Psychiatry, 61, Jan 2004.

GenéticosEventos adversos vitales tempranos

Estresores vitales

CRF

Efectos biológicos

Activación del eje HPA

Activación del SNA

Efectos conductuales

Depresión

Ansiedad

Nemeroff CB, APA Annual Meeting. May 2004

The developmental origins of anxiety . Gross C, Hen R. Nat Rev Neurosci (2004)

Ansiedad

Implicancias y posibles relaciones entre genética y crianza. (natura y nurtura)

Desarrollo Desarrollo prenatal prenatal

Desarrollo Desarrollo postnatal postnatal

1.Todos los procesos mentales, incluidos los más complejos, derivan de operaciones del cerebro.

Los cinco principios de Kandel

2. Los genes y sus productos, las proteínas, son importantes determinantes de los patrones de interconexiones entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento

3. Exactamente igual que las combinaciones de genes contribuyen a la conducta, recíprocamente la conducta y los factores sociales pueden ejercer sus acciones sobre el cerebro modificando la expresión de genes y consecuentemente alterando las funciones de las neuronas y sus circuitos.

4. Cambios en la expresión genética producidos por el aprendizaje dan lugar a nuevos patrones de conexiones neuronales.

5. En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir cambios a largo plazo en la conducta de los pacientes – y los producen presumiblemente a través del aprendizaje -, ello debe producir cambios en la expresión de genes que cambian la fuerza de las conexiones sinápticas y cambios estructurales neuronales que, a su vez, cambian los patrones anatómicos de interconexiones entre neuronas del cerebro.

• 3º

• Reconocer en que fase de la enfermedad se encuentra el paciente, es esencial para definir la intervención inicial y la duración del tratamiento

Tiempo

SE

VER

IDA

D

Tratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo MayorTratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo Mayor

NormalidadNormalidad

SíntomasSíntomas

SíndromeSíndrome

Fases del tratamientoFases del tratamiento

Progresión del síndrome

AgudoAgudo6 – 12 semanas

ContinuaciónContinuación4 – 9/12 meses

MantenimientoMantenimiento1 o mas años

RespuestaRespuesta

RemisiónRemisión RecuperaciónRecuperación

RecurrenciaRecurrencia

Modificado de Bloom y Kupfer Psychopharmacology “The Fourth Generation of Progress”

50%

100 %

Gentileza Dr. Sebastián Estenssoro

RecaídaRecaída

Estructura del Tratamiento Antidepresivo

• 4º

• Al desarrollar una estrategia terapéutica siempre debe ser evaluada la relación riesgo/beneficio

Elección del fármaco

SSTT

EEPP

SS

eguridad

implicidad

recio

ficacia

olerabilidad

www.preskorn.com

Seguridad

• Índice Terapéutico (suicidio por sobredosis)

• Seguridad en el largo plazo.

• Riesgo de interacciones farmacológicas– Farmacodinámicas.– Farmacocinéticas.

DL50

DE50

IT=

Tolerabilidad

• Cantidad y probabilidad de efectos colaterales. Impacto subjetivo de los mismos.– Agudos.– Largo plazo.

Efectos adversos

Explicar que pueden ser

• Molestos

• Desagradables

• Generalmente no peligrosos

Efectos colaterales o secundarios:

Adversos

No adversos

Alejandro Lagomarsino

Eficacia.

• Tasa de respuesta en un tiempo dado (en relación al placebo).

• Tasa general de respuesta.– Aguda– Mantenimiento– Profilaxis

Precio

Costo del tratamiento• Precio del medicamento• Cantidad de visitas médicas• Costo de los estudios necesarios para

monitorear el tratamiento.• Costo de tratar posibles efectos

colaterales.• Costo de tratar las consecuencias de una

interacción farmacológica.

Simplicidad

• Cantidad de dosis diarias.

• Necesidad de titular las dosis.

• Necesidad de dosar niveles plasmáticos.

• Necesidad de efectuar otros estudios

• Importante en obtener adherencia.

• 5º

Antecedentes personales ( y probablemente familiares) de buena o pobre respuesta a un agente especifico, determina generalmente la elección para los próximos episodios

Ante respuesta inadecuada considerar…

• Diagnostico• Tratamiento adecuado

– Dosis– Concentración sanguínea del fármaco– Tiempo

• Falta de adhesión• Intercurrencias

– Abuso de alcohol y/o sustancias– Enfermedad medica– Medicaciones no controladas

• Comorbilidad con Trastorno del eje II

• 6º Principio:

Detectar síntomas específicos que sirvan como marcadores (registro) de la psicopatológia subyacente y monitorear su presencia o ausencia sobre la totalidad del curso del tratamiento.

• 7º Principio:

Estar atentos a la aparición de efectos adversos a traves de todo el curso del tratamiento.

Potenciales causas de eventos adversos

Eventos adversos

Síndrome de

discontinuación

Síntomas de depresión

Efectos adverso

de la medicación

Comorbilidadcon enfermedad

médicaInteracciones

medicamentosas

Comorbilidad con enfermedad

psiquiátrica

Comienzo de acción vs. efectos adversos

Terapia antidepresiva

Efecto adverso

Efecto terapéutico

semanas

• Y por último y fuera de programa….

Estar siempre actualizados !!!.

Actualización científica

- Congresos

- Cursos

- Otras actividades científicas

- Libros

- Revistas

- Búsquedas on-line

Niveles de evidencia de la información

ECR

Otros estudioscontrolados

Estudios de cohortes y de caso control.

Reportes de casos, anécdotas y opiniones personales

Revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECR

Modificado de T. Greenhalgh, 2008

El buen médico trata la enfermedad

El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad

William Osler

Muchas gracias

Dr. Carlos Lamelacarloslamela@cidepp.com.ar