Transcript of Diomer Avendaño Quintero Residente Anestesiología U de A.
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- Diomer Avendao Quintero Residente Anestesiologa U de A.
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- Paciente 60 aos, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde
hace 2 aos con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento
Child B. Programada para mastectoma radical por carcinoma ductal.
RS: Clase funcional II, no sntomas de encefalopata, disnea de
moderados esfuerzos. EF: Alerta, FR:22, PA: 125/78, SatO2:91%
Ascitis leve, no edemas perifricos.
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- Mayor cantidad de pacientes con enfermedad heptica. 10% de los
pacientes con enfermedad heptica avanzada requerirn procedimientos
quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida. Mortalidad peri
operatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en
pacientes no cirrticos.
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- Riesgo determinado: Pacientes con enfermedad heptica riesgo de
Falla heptica aguda, coagulopata, sepsis, etc. Severidad de EH Px
quirrgico Manejo anestsico Importante conocer, identificar y
modificar factores adicionales que aumenten el riesgo
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- Flujo Sanguneo Heptico normal: 1500 cc/min (25-30% GC).
Regulacin del FSH: - Intrnseca. Intrnseca - Extrnseca. Extrnseca
ARTERIA HEPATICA 25 30% 45 50% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2
VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2 ARTERIA HEPATICA 25 30% 45 50% CMO2
VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2
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- Regulacin Intrnseca Regulacin Intrnseca Autorregulacin: A nivel
de la A. Heptica permanece constante a pesar de variaciones en la
T.A. Control Metablico: Por cambios en la PaO2, PCO2 y pH.
Respuesta Buffer de la AH: Reducciones del aporte de la VP se
compensan con incrementos de la AH. Mediado por adenosina.
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- Regulacin Extrnseca Regulacin Extrnseca Control Nervioso:
Mediado por SNA, ante estmulo adrenrgico se produce intensa
vasoconstriccin heptica, Higado reservorio de sangre en situaciones
de choque (hasta 500 cc). Factores Hormonales: A nivel de AH hay Rc
y, en la VP hay Rc. Adrenalina induce vasoconstriccin inicial y
posterior vasodilatacin en la AH. Slo vasoconstriccin en la
VP.
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- Metabolismo Proteico. Metabolismo Proteico. Sntesis de albmina.
Sntesis de casi todos los factores de la coagulacin (excepto el de
Von Willebrand y el factor VIII). Sntesis de colinesterasa
plasmtica y pseudocolinesterasa. Metabolismo de la Bilirrubina
Funciones Inmunolgicas
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- Metabolismo de Carbohidratos Responsable de la glucogenognesis,
glucogenlisis y gluconeognesis, representando papel muy importante
en la regulacin de la glucemia. Metabolismo Lipdico. Responsable de
la beta oxidacin de cidos grasos, dando lugar a los cuerpos
cetnicos. Biotransformacin: Metabolismo de primer y segundo
paso
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- Disminucin 30-50% flujo sanguneo heptico. Por vasodilatacin
esplcnica y disminucin GC Todos los halogenados en diferente grado
Anestesia espinal 30% FSH
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- Ventilacin mecnica, PEEP, hipoxemia y la hipocapnia,
simpaticomimticos y manipulacin qx tambin FSH
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- Farmacocintica alterada Aumento del volumen de distribucin
Reduccin del metabolismo enzimtico del citocromo P450 Disminucin de
la unin a protenas Disminucin de la excrecin biliar de frmacos.
Disminucin de respuestas compensadoras hepticas
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- Abordaje de alteraciones fisiolgicas causadas por la disminucin
de la funcin heptica. Preoperative assessment of liver function.
Surg Clin North Am 2008
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- Evaluacin preoperatoria solicitan: Hb: 11 Hto:33
Plaquetas:78.000, TP: 17, TPT: 32, INR: 1.7. Creatinina:0.8
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- Asintomticos sin AP: laboratorios pre quirrgicos de funcin
heptica de rutina no son recomendados. Asintomticos con AST o ALT
hasta 3 veces valor normal, con INR y bilirrubina normal se puede
llevar a ciruga. Otros deben ir a evaluacin previa.
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- Paciente con enfermedad heptica conocida Interrogar sntomas
relacionados con descompensacin de la enfermedad Examen fsico
completo. Estado nutricional (albmina srica, triglicridos)
Encefalopata (evitar delirigenicos) Coagulopata (TP e INR,
plaquetas) Transfusin? Vit K? No examen nico que evalu de manera
global
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- Ascitis: asociada con una mortalidad del 37 a 83%. Drenaje
rpido disfuncin circulatoria inducida por paracentesis (DCIP)
Prevencin: Albumina 8gr/l, restriccin sal, drenaje preqx de ascitis
y diurticos. Hiponatremia: evitar restriccin hdrica (Sind. HR). SS
Ionograma
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- Cardiovascular estado hiperdinamico FC Volumen plasmtico total
Gasto cardiaco Presin arterial RVS Precaucin con manejo de lquidos
Miocardiopata cirrtica Ecocardiograma basal EKG Respuesta a
catecolaminas
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- Problemas respiratorios y evaluacin pulmonar (disnea no clara)
Sndrome hepatopulmonar (SHP) cerca 30% (platipnea y ortodeoxia)
Gases arteriales: PaO2 menor 60 mmHg o diferencia A-a O2mayor de 15
mmHg. Ecocardiograma de contraste.
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- El trasplante heptico es el nico tratamiento eficaz
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- HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ESPLACNICA BAJO FLUJO
ARTERIAL ESTIMULACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORES SHR Retencin
H2O, Na+ RVP TFG
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- MELD < 10 o CPT A: riesgo bajo MELD entre 10 y 15 o CTP B,
ciruga electiva riesgo/beneficio MELD > de15 o CTP C, riesgo
alto Ciruga el paciente debe ser optimizado y manejado en la
UCI
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- Hepatitis vrica aguda Hepatitis alcohlica aguda Insuficiencia
heptica fulminante Hepatitis crnica grave Cirrosis de clase C de
Child Coagulopata grave ( prolongacin del TP mayor 3 s a pesar de
la administracin de vit k; o plaquetas menor 50.000) Complicaciones
extrahepticas graves (hipoxemia, miocardiopata, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal aguda)
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- Monitoria ASA bsica + lnea arterial Induccin con Propofol,
lidocana, Remifentanilo, cisatracurio. Mantenimiento con Sevorane.
Luego de la induccin paciente con desaturacin severa, TOT bien
ubicado, capnografia normal.
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- Objetivo reducir al mnimo las perturbaciones de la relacin de
oferta y demanda de oxgeno heptica Hipoxia heptica ppal causa de
disfuncin heptica POP
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- Tcnica anestsica: No Tener en cuenta estado de coagulacin si se
elige tcnica neuroaxial Monitoria depende del estado del pte y de
la ciruga. Cx abdominal abierta deben tener PA invasiva y PVC.
Monitoria glicemia
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- Inductores: Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato
Halogenados: Preferir isorane? Cualquiera! Opiodes: Disminuir dosis
y aumentar intervalos. Con fentanil poco efecto. Remifentanilo no
afectado. Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam): Efecto prolongado.
Relajantes: Vecuronio y rocuronio met. Heptico. Preferir
cisatracurio, succinilcolina.
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- Mantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen
intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5
cc/kg/hora). Restringir lquidos durante la ciruga (4,5 -5 ml/kg/h )
adems de mantener una PVC baja. Usar coloides o cristaloides
Precaucin con vel. de trasfusin sangunea (citrato) Anesthesiology
Clin 27 (2009)
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- Paciente continua con PaFi baja, taquicardia e hipotensa con
soporte con dopamina, se traslada a UCI con sospecha de TEP. Rx
trax derrame pleural derecho.
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- An ms desafos que el pre y el intraoperatorio. Child B y C UCE
o UCI Riesgo de depresin respiratoria y somnolencia Continuar
manejo por metas.
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- Inicio VO lo ms pronto posible. Continuar vigilancia de iones,
coagulacin y funcin renal. Evite AINEs y medicamentos nefrotxicos y
hepatotoxicos.
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- Los pacientes con enfermedad heptica tienen un riesgo de muerte
o de complicaciones perioperatorias Todo paciente con enfermedad
heptica deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de
muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el
procedimiento (urgencia y tipo de px). No examen nico que evalu de
manera global
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- Mantenga el flujo sanguneo heptico y la oxigenacin mediante el
mantenimiento de una presin arterial y gasto cardaco normales
Preferentemente utilice frmacos con mnima o ninguna degradacin
heptica Deberan emplearse estrategias de reduccin del riesgo
preoperatorio como la paracentesis, el tratamiento de coagulopatas,
la hipovolemia y la disfuncin respiratoria y la mejora del estado
nutricional para mejorar los resultados perioperatorios.
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- Al 3er da se repite angioTAC (-) para TEP, se realiza ecocardio
TE con contraste: positiva para sind. Hepatopulmonar Al 4 da se
extuba, 6 das en la UCI y 10 das hospitalizada. Se da de alta con
oxigeno suplementario.
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