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Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de I año de Ginecobstetricia
Universidad del SinúSEPTIEMBRE de 2008
DIABETES GESTACIONALCLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Dr. RICARDO PAREDESDr. FREDDY BRICEÑO
Docentes
ISSISS HGBHGBISSISS HGBHGBISSISS HGBHGB
UNIVERSIDAD LIBREFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Clasificación
Diagnostico
Conclusiones
DIABETES GESTACIONAL
CONTENIDO
Indican la severidad de la enfermedad
Agrupan el manejo
Indican el pronóstico
Utilidad
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN
Clase Clase AA
Diagnosticada durante el embarazo.Diagnosticada durante el embarazo.
A1 A1 Glicemia Pre < 105 Glicemia Pre < 105 A2 A2 Glicemia Pre > 105 Glicemia Pre > 105
Clase Clase BB
Dx >20 años, < 10 años de evolución. Dx >20 años, < 10 años de evolución.
Clase Clase CC
Dx entre los 10-20 años de edad. Dx entre los 10-20 años de edad.
Evolución entre 10-20 años. Evolución entre 10-20 años.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
92%92%
67%67%
48%48%
Clase Clase DD
Dx <10 años de edad. Evolución mayor 20 Dx <10 años de edad. Evolución mayor 20 añosaños 32%32%
Clase Clase FF
Nefropatía. Proteinuria Nefropatía. Proteinuria
<13%<13%
Clase Clase HH
CardiopatíaCardiopatía
Clase Clase RR
Retinopatía proliferativaRetinopatía proliferativa
Clase Clase TT
Transplante renalTransplante renal
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: Prisilla White
White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
NOMBRENOMBRE CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
TIPO TIPO 11
Juvenil Insulino
dependiente
Inestable
Destrucción de la célula betaDiabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida
TIPO TIPO 22
7-17-10%0%
No insulino dependiente
Estable
Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de
insulina Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.Diabetes químicaDiabetes química
TIPO TIPO 33
Otros tipos específicos
Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección Formas raras de diabetes relacionadas con procesos
inmunes Otros síndromes genéticos
TIPO TIPO 44
90%90%
Diabetes Intolerancia
carbohidratos
Asociada a gestación
ObesasObesas
No ObesasNo Obesas
Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: NDDG
1. DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE
– De bajo riesgo– De alto riesgo
2. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA
– Estable– Inestable
3. DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON LESION ORGANICA
American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001
DIABETES GESTACIONAL
CLASIFICACIÓN: ACOG
HISTORIA CLINICA
TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de
glucosa (O" Sullivan y Mahan)
PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de
tolerancia oral a la glucosa con carga de 100
gr.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
EdadAntecedentes de DM en familiares de 1er grado.Obesidad [IMC >25].Antecedente de diabetes gestacional.Mortalidad perinatal inexplicada.Macrosomía fetal (≥ 4000 g).Malformaciones congénitas.Glucosuria [+] en primera orina de la mañana.EG por AU (poli hidramnios).
Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA
Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
56%56%
A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional.
¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o solamente aquellos con los factores de riesgo?
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136
DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda
Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands
MEDLINE database search with the words “gestational” and “diabetes” for articles published in English 1993-2005
¿Qué valores límite debemos usar?
¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el tratamiento mejorar el resultado?
¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ?
DIABETES GESTACIONAL
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
¿Hay desventajas para el screening?
¿Es seguro no hacer screening en todas?
Una evaluación de artículos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía disponibles.
Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnóstico.
¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más seguros?
DIABETES GESTACIONAL
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
Reconocimiento temprano reduce riesgo en Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y fetomadre y feto
Previene los mortinatos en 2-3%Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%Previene los traumatismo asociados con el partoIdentifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?
Riesgo bajo:Riesgo bajo:
Grupos étnicos con una prevalencia baja Sin antecedentes en familiares de primer grado< 25 añosPeso normal antes del embarazoSin antecedente de metabolismo anormal de la glucosaSin antecedente de resultado obstétrico adverso
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
Riesgo promedio:Riesgo promedio: Se efectúan pruebas de glucosa en sangre
a las 24 a 28 semanas a:
Mujeres de origen hispano, Mujeres de origen africano, Indias americanas Mujeres del sudeste asiático Indígenas australianas y de las Islas del Pacífico
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?
Mujeres de origen hispano,
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
Riesgo alto:Riesgo alto:
Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia. signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia.
1.1. Mujeres con obesidadMujeres con obesidad
2.2. Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2
3.3. Diabetes gestacional previa Diabetes gestacional previa
4.4. Glucosuria.Glucosuria.
B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN?
O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
El Tamizaje y aún el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de múltiples debates.Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio.
La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnóstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje.
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7.
Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8.
ANTES AHORA
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?
El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este.
Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%.
Mujeres con uno o ningún factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo de tener DMG.
Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Tamizaje Universal vs SelectivoSelectivo
Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6%
O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.
Disminuye complicaciones perinatales (cesárea, macrosomía, UCI neonatal, parto pretérmino).
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146
Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86
Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs Selectivo vs Selectivo
La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión neonatal en pediatría es costo-beneficiosa
Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje universal más que el selectivo debería ser realizado.
E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146
Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: Tamizaje Tamizaje UniversalUniversal vs vs SelectivoSelectivo
Todas embarazadas semana 24-28semana 24-28
50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
Todas embarazadas semana 24-28semana 24-28
50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
< 140 mg/dl< 140 mg/dl 140-200 140-200 mg/dlmg/dl
> 200 mg/dl> 200 mg/dl
NormalNormalRequiere Requiere prueba prueba
confirmatoriaconfirmatoria
Diagnóstico de Diagnóstico de Diabetes Diabetes
GestacionalGestacional
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;
196:410.e1-410.e7.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: prueba de tamización prueba de tamización (test de O' Sullivan)(test de O' Sullivan)
La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87%
Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80%
Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: prueba de tamización prueba de tamización (Test de O' Sullivan)(Test de O' Sullivan)
O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.
143 143 mg/dlmg/dl
O’SullivaO’Sullivann
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.
Carpenter - Carpenter - Coustan Coustan
135 135 mg/dlmg/dl
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin
Number 30
ADAADAACOACOGG
140 140 mg/dlmg/dl
DIABETES GESTACIONAL
Test de O' Sullivan: umbral de tamizajeTest de O' Sullivan: umbral de tamizaje
DIABETES GESTACIONAL
• O´Sullivan y Mahan 1950 Test de tolerancia oral a la glucosa 100gr -3horas. Somogy-Nelson toma de glucosa en sangre venosa.
• NDDG ajusta el umbral de diagnóstico (1979).
• First International Workshop Conference on GDM 1980 (O´Sullivan y Mahan).
• (ACOG) y (ADA).
• Fourth International Workshop Conference on GDM 1997, ADA propone los criterios de Carpenter y Coustan
• World Health Organization (WHO), (NDDG) criterio de O´Sullivan y Mahan.
• Carga 75gr de glucosa – 2 h.
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA (CTOG)(CTOG)
Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N
PlasmaPlasma
venosovenoso
N.D.D.GN.D.D.G
PlasmaPlasma
Venoso Venoso
Carpenter & CoustanCarpenter & Coustan
AyunoAyuno 90 105 95
1 hora1 hora 165 190 180
2 horas2 horas 145 165 155
3 horas3 horas 125 145 140
Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.
•Ayuno 8-14 horas•Reposo – Dieta libre 72 horas
•No fumar
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.
ADAADA WHOWHO
AyunoAyuno 9595 ≥ ≥ 125125
1 Hora1 Hora 180180
2 Horas2 Horas 155155 ≥ ≥ 140140
Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 gg
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice
2006;71: 247–250
Diagnóstico 1 o más valores alterados
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG)(CTOG)
Pos-carga 100 gramos de glucosa
Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)
Sangre totalSangre totalO’ Sullivan & Mahan, S&N
PlasmaPlasma
Venoso Venoso
GómezGómez
AyunoAyuno 90 90 (89)
1 hora1 hora 165 165 (167)
2 horas2 horas 145 145
3 horas3 horas 125 125 (130)
Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
ICHOICHO DMGDMG Diabetes Diabetes químicaquímica
Diabetes Diabetes francafranca
Ayuno normal1 valor
alterado
Ayuno normal
2 valores alterado
s
Ayuno anormal
< 120mg%
Ayuno anormal
> 120mg%
Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5
Pos-carga 100 gramos de glucosa
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: prueba confirmatoria Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV)(HUV)
Un paso
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: con un pasoDiagnóstico: con un paso
Útil en poblaciones con alta prevalencia de DMG
Menor costo.
CTOG con carga de 100 grCTOG con carga de 100 gr
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
24-28 semanas.24-28 semanas.Carga de 50gr de glucosa (Test de O Carga de 50gr de glucosa (Test de O
´Sullivan)´Sullivan)+
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: con dos pasosDiagnóstico: con dos pasos
Se debe determinar evolución hacia diabetes tipo 2.
Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.
Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview). Diabetes Care 2007;30: pS4(38).
DIABETES GESTACIONAL
Diagnóstico: en el post-partoDiagnóstico: en el post-parto
Identificación de factores de
riesgo para DMG
Primera Consulta Prenatal
Alto riesgo de DMG
Sin riesgo riesgo de DMG
< 90 mg/dl
> 126Glicemia en ayuno
Prueba normal
CTOG 24 sem.
DMG Intoler HC
Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post
1h > 140
CTOG 3h 100g.Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h:
145•2 valores anormales: DMG•1 Valor anormal: intol. HC
DIABETES GESTACIONAL
Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico
Las pautas de varios comités profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinión de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo.
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES
No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad.
Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G.
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES
“GOLD STANDARD”
Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos.
El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES
Los valores de los test son arbitrarios y sólo han sido validados respecto de aparición de DM materna.
Las estrategias de tamizaje puede ser universal o limitado [Selectivo] a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo II
DIABETES GESTACIONAL
CONCLUSIONES