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F I S I O P A T O L O G Í A I IA R A N T X A H Z
DIARREA
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
• Síntomas referidos:a) Diarreab) Esteatorreac) Flatulenciasd) Meteorismoe) Dolorf) Calambres
abdominalesg) Debilidadh) Perdida de pesoi) Distensión abdominal
DEFINICIÓN: DIARREA
Expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación.
• En un adulto: heces >200g/día
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40
CLASIFICACIÓN
AGUDA
• Dura menos de 2 semanas
PERSISTENTE
• Dura de 2 a 4 semanas
CRÓNICA
• Dura más de 4 semanas
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SEUDODIARREA. Eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, suele acompañarse con tenesmo vesical y se observa en síndrome de colon irritable o proctitis
INCONTINENCIA FECAL. Evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorectal
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DIARREA POR REBOSAMIENTO
DIARREA POR REBOSAMIENTO.
• Surge en personas en asilos y es causada por retención fecal, que se puede identificar de modo fácil por el tacto rectal
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DIARREA AGUDADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2
DIARREA AGUDA
90% por agentes infecciosos
Se presenta: vómito, fiebre y dolores abdominales
10% por medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos
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AGENTES INFECCIOSOS
• Se transmite por:• Vía fecal-oral• Contactos
personales directos• Ingerir alimentos o
agua contaminados con los microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o animales
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AGENTES INFECCIOSOS
• Cuando la flora fecal saprófita se altera por acción de antibióticos puede ocasionar diarrea al reducir la función digestiva de las bacterias residentes o al permitir la proliferación de patógenos como Clostridium difficile
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DIARREA AGUDA: INFECCIOSA
• Aparece cuando el patógeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias de las mucosas digestivas del hospedador
• Ácido gástrico• Enzimas digestivas• Secreción de moco• Peristaltismo• Flora saprófita supresora
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GRUPOS DE ALTO RIESGO:DIARREA INFECCIOSA
LOS VIAJEROS
• E. Coli• Campylobacter• Shigella• Aeromonas• Norovirus• Coronavirus• Salmonella• Giardia• Cyclospora
PERSONAS QUE CONSUMEN CIERTOS ALIMENTOS
• Salmonella• Campylobacter• Shigella• E. Coli• Bacillus cereus• S. Aureus• Listeria• Vibrio
PERSONAS CON INMUNODEFICIENTES
• Mycobacterium• Citomegalovirus• Adenovirus• Herpes simple• Cryptosporidium• Isospora belli• Microsporidia• Blastocystis
hominis• Neisseria
gonorrhoae• Treponema
pallidium• Chlamydia
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GRUPOS DE ALTO RIESGO:DIARREA INFECCIOSA
PERSONAL DE LAS GUARDERÍAS Y SUS FAMILIARES
• Shigella• Giardia• Cryptosporidiu
m• Rotavirus
PERSONAS QUE RESIDEN EN CENTROS DE ASILO
• Clostridium difficile
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CLÍNICA DIFERENCIAL
Parásitos• Casi no provocan
molestias abdominales.• Ejemplo: Giardia
lamblia o Cryptosporidium
Bacterias invasivas• Causan inflamación
intestinal severa, por lo tanto dolor abdominal y fiebre alta.• Ejemplo:
Campylobacter, Salmonella, Aeromonas, Vibrio, Shigella, Escherichia colo enterohemorragica
Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana
SÍNTOMAS EN GENERAL
• Artritis reactiva• Artritis• Uretritis• Conjuntivitis• Pericarditis• Glomerulonefritis• Tiroiditis autoinmunitaria• Síndrome hemolítico-urémico• Colon irritable• Hepatitis vírica• Listeriosis• Legionelosis• Síndrome de choque tóxico Ti
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RELACIÓN ENTRE LOS ASPECTOS BIOPATOLÓGICOS DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL CUADRO CLÍNICO DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA
OTRAS CAUSAS
• Por medicamentos:• Antibióticos• Antiarrítmicos
cardiacos• Antihipertensivos• AINEs
• Antidepresivos• Antineoplásicos• Broncodilatadores• Antiácidos• Laxantes
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COLITIS ISQUÉMICA
Personas más de 50 años de edad Dolor agudo Diarrea, liquida y
abundante
Diarrea, sanguinolenta
Lesiones inflamatorias
agudas del colon descendente y
sigmoides
Diarrea aguda (diverticulitis del
colon)
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DIAGNOSTICO
• Se debe de considerar lo siguiente:
a) Signos de gravedadb) Fiebres elevadasc) Diarreas
sanguinolentasd) Inmunosupresióne) Viajes recientes al
extranjerof) Intoxicación
alimenticia
• Se debe evaluar:a) Presencia de
leucocitos fecalesb) Coprocultivoc) Hemocultivo (en
algunos casos)d) Examen de
parásitos en heces.
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DIAGNÓSTICO
• ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE LAS HECES• Cultivo de bacterias y virus patógenos• Búsqueda de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis
para detectar las toxinas bacterianas o los antígenos víricos y protozoarios
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TRATAMIENTO
• Reposo• Hidratación• Reemplazo de líquidosa) 111 de glucosab) 60 de cloruro sódicoc) 20 de cloruro potásicod) 30 de bicarbonato sódico
TRATAMIENTO
a) Antibióticos• Es contraindicado• No es necesario
• Debe ser únicamente indicado por:
a) Diarreas por Shigellab) Diarrea del viajeroc) Colitis
pseudomembranosad) Enfermedades
parasitarias
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DIARREA CRÓNICADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2
DIARREA CRÓNICA
Diarrea secretora
Diarrea osmótica
Causas esteatorreicas
Causas inflamatorias
Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal
Diarrea fingida
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40
DIARREA CRÓNICA
Fármacos
Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocolíticas
Hormonas
Defectos congénitos de la absorción de iones
TIPOS
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DIARREA CRÓNICO: SECRETORA
Fármacos
Consumo de laxantes
Consumo de etanol
Ingestión involuntaria de ciertos
tóxicos
Persistencia de
infecciones bacterianas
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DIARREA CRÓNICADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2
DEFINICIÓN
• Diarrea que persiste por semanas o meses• Puede ser:a) Continuab) intermitente
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DIARREA CRÓNICA
Diarrea secretora
Diarrea osmótica
Causas esteatorreicas
Diarrea inflamatoria o por causas inflamatorias
Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal
Diarrea fingida
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DIARREA CRÓNICA
Fármacos
Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocolíticas
Hormonas
Defectos congénitos de la absorción de iones
TIPOS
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DIARREA SECRETORA
• Se caracteriza clínicamente por:
a) Heces de gran volumen
b) Heces acuosas (mas de un litro por día)
c) Persiste con el ayuno
• Punto importante:a) La osmolalidad de
las heces es normal
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TIPOS DE DIARREA SECRETORA
a) Inducida por enterotoxinas. Por ejemplo: cólera o infección por E. coli enterotoxigenica
b) Tumores secretores de hormonasc) Causada por ácidos biliares no reabsorbidosd) Por adenoma velloso de recto o sigma de gran
tamaño
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conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana
• Serotonina• Histamina• Catecolaminas• PG• quininas
Síndrome carcinoide
• gastrinaSíndrome de Zollinger-Ellison
• VIP• PP• secretina
Tumores endocrinos
pancreaticos
• calcitoninaCarcinoma medular de
tiroides
• histaminaMastocitosis sistemica
DIARREA CAUSADA POR ÁCIDOS BILIARES MAL REABSORBIDOS
Ácidos biliares no
reabsorbidos correctamente
Al atravesar por colón
Aumentan secreción de
mucosa colonica.
•Causada por enfermedad por resección ileal. Hay un defecto selectivo del transporte ileal .•Postvagotomía o postcolecistectomía puede provocar mala absorción
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DIARREA ESTEATORREICA
• Causas:a) maldigestion intraluminal (pancreática o por
sobrecrecimiento bacteriano)b) Malabsorción de las mucosas intestinales
(Celiaca, Whipple, isquemia)c) Linfagiectasia
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ENFERMEDAD CELIACA
• También es conocida como: Esprue celiaco y enteropatía por sensibilidad al gluten.• Trastorno de origen inmunitario• Es originado por ingesta de cereales que
contienen glutena) Trigob) Cebadac) Centeno
ENFERMEDAD CELIACA: CARACTERÍSTICAS
• Respuesta inmune inadecuada mediada por LcT• Atacan a alfa-gliadina • 95% de las personas expresan HLA-DQ2• Histológicamente: elevados células plasmáticas
en lamina propia, linfocitos intraepiteliales aumentados, y además existen anticuerpos:
a) Antigliadina tipo IgA e IgGb) Antiendomisio tipo IgA c) Antitransglutaminasa tisular tipo IgA
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ENFERMEDAD CELIACA: CLÍNICA
• Existen datos de malabsorción severa• Malabsorción especifica de nutrientes• Anemia ferropenica• Cuadros de hipocalcemia o de osteomalacia
• Diagnostico• Manifestaciones clínicas• Estudio de anticuerpos de IgA (sensibles del 85%
al 100%)• Biopsia intestinal
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ENFERMEDAD CELIACA: TRATAMIENTO
• Aporte de nutrientes ausentes • Dieta libre en gluten y protéinas relacionadas.• La mejora se da en semanas
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ENFERMEDAD DE WHIPPLE
• Enfermedad multisistémica• Enfermedad infecciosa producida por el
actinomiceto Tropheryma whippelii (gram +)• Etiologíaa) Hombres blancos
• Manifestación principal: malabsorción.
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ENFERMEDAD DE WHIPPLE: MANIFESTACIONES
a) Extraintestinales Artritis no deformanteFiebreLinfadenopatía periféricaTrastornos neurológicosEnteropatía pierdeproteinasManifestaciones cardiacasMelanodermia
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DIARREA OSMOTICA
• Causada por acúmulo de solutos no absorbibles en luz intestinal• Cesa cuando el paciente ayuna y el soluto gap
del fluido fecal esta aumentado
Cloridorrea congénita: concentración de cloro en heces excede la suma de la concentración de sodio y potasio.
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CAUSAS
• Manitol • Sorbitol• Laxantes de magnesio• Lactulosa
Ingesta de sustancias
que se absorben mal
• lactasa• Malabsorción de glucosa-
galactosa Deficit
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DIARREA INFLAMATORIA
• Es propia:a) Colitis ulcerosab) Enfermedad de Crohnc) Colitis por radioterapiad) Gastroenteritis eosinofilicae) Asociada al SIDA
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CUADRO DIFERENCIAL
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa
Etiología desconocidaComún en mujeres (adolescencia)
Disfunción epitelial intestinalRespuesta inmune aberrante
Inflamación de colónExisten manifestaciones extraintestinales
Segmentario Continuo
Recto preservado Afectación rectal
Mucosa ulcerada o en empedrado Mucosa granular
Fisuras y fistulas No fisuras ni fistulas
Transmural Hasta la submucosa
Serositis Serosa normal
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COLITIS ULCEROSA: CLÍNICA
• Síntomas dependen de la extensión y gravedad de la inflamación• Rectorragia • Consistencia variable en las heces• Puede llegar a haber estreñimiento• Diarrea sanguinolenta (mas grave)• Fiebre• Astenia• Nauseas indica alta severidad• Vomito
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COLITIS ULCERATIVA: DIAGNOSTICO
• Clínica sospechosa• Signos
endoscópicos propios de la enfermedad• Datos histológicos
compatibles• Sigmoidoscopia
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ENFERMEDAD DE CROHN: CLÍNICA
• Sintomatología similar a ulcera pépticaGastroduodenal
• Dolor abdominal• Diarrea
Intestino delgado
• Dolor abdominal• Diarrea sanguinolenta
Colón
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OTRAS MANIFESTACIONES
• Obstrucción intestinal• Perdida de peso por diarrea o malabsorción• Cuando hay afectación ileal se presenta como
dolor en fosa iliaca derecha• Presencia de masas o plastrones es propio del
Crohn
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ENFERMEDAD DE CROHN: DIAGNÓSTICO
• Mucosa eritematosa• Ulceras aftoides transversales o
longitudinales con polipos inflamatorios= PATRON EMPEDRADO
Endoscópicos
• Edema • Separación de asas • Úlceras• Fibrosis
Estudios baritados
• Valora extensión y grado de actividad
Gammagrafía con INDIO-111
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DIARREA FACTICIA O FINGIDA
• Diarrea autoinducida• Mas frecuente en
mujeres• Generalmente es acuosa• Se acompaña de
hipocaliemia• Debilidad• Edemas• Se da por abuso a los
laxantes, el cual se manifiesta por Anorexia nerviosa.
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DIARREA POR ALTERACIÓN A LA MOTILIDAD INTESTINAL
• Incluye:a) Síndrome del
colón irritableb) Postvagotomíac) Neuropatía
diabéticad) Hipertiroidismoe) Síndrome
dumping postgastrectomía
• Los trastornos de la motilidad favorecen el sobrecrecimiento bacteriano
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DIARREA CRÓNICA: DIAGNOSTICO
• Depende el lugar de la alteracion:a) Intestino delgado y colon derecho: heces de
gran volumenb) Colon izquierdo: poco volumen y tenesmoDiarrea sanguinolenta sugiere inflamación
c) Colon irritable: diarrea con moco sin sangre
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CRITERIOS
Sugieren trastorno orgánico no funcional
Diarrea de corta duración (no menos de 3 meses)
Diarrea de predominio nocturno
Continua mas que intermitente
Comienzo súbito
Perdida de peso (mas de 5 kilos)
Velocidad de sedimentación elevada
Bajo nivel de hemoglobina
Nivel de albumina bajo
Peso diario de las heces mayor a 400 gramos
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CASO CLÍNICO
• Paciente de 19 años de edad que consulta por un cuadro de fiebre (39°C), anorexia, perdida de peso de aprox 3kg en los ultimos 4 meses, dolor abdominal periumbilical no colico, sin nauseas ni vomito, no se relaciona con ingesta de alimentos.• Presenta periodos de diarreas (dos a tres veces al
dia) de consistencia blanda. No hay muestra de moco, sangre o pus.• No tolera ingesta de hierro.• Refiere que hace un año tuvo episodios de diarrea
autolimitada
EXPLORACIÓN FISICA
• Peso 40,3 kg• Talla 1.63mts • Palidez cutaneo-mucosaExploración complementaria:• Hemoglobina 7,7• VCM: 77• Reticulocitos 3,5%• Leucocitos: 100,700 con neutrofilia• Plaquetas 545,000• VSG: 139• Hierro: 19• Ferritina: 497• IgA, IgG negativos• Coprocultivo y parasitos negativo
EXPLORACIÓN
• TAC demuestra engrosamiento en ileon terminal y en un asa de intestino delgado situado en la region pelvica, con pequeñas imágenes hidroaereas y trayectos lineales en su pared• En la radiografia con enema de bario esta
presente el signo de la cuerda, estenosis ileales notables y separacion de asas intestinales. Con enema de doble contraste con aire y bario muestra ulceras aftosas
BIBLIOGRAFIAS
• Daza W, Síndrome de malabsorción en pediatria: enfoque práctico y terapeutico. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_8_vin_4/Sindrome_malabsorcion_pediatria.pdf
• Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana• Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª
edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40