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DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEALCOMPLICACIONES COMPLICACIONES NO INFECCIOSASNO INFECCIOSAS
Dra. Liliana Gadola
Análisis de Complicaciones No infecciosas Análisis de Complicaciones No infecciosas vinculadas a la técnica de DPCA. vinculadas a la técnica de DPCA. Estudio Cooperativo Gadola L, Alegre S, Díaz A, Pérez D, Verdaguer C, Caporale N, Schwedt E. II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo 1993.1993.
Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92): 37 pacientes
SEINE (8/88 - 12/92): 41 pacientes
Tiempo de DPCA : 18 meses (1 - 76 m)
Sexo: 39 hombres y 36 mujeres Edad: 45+/- 15 años (14 - 84 años)
POBLACIÓNPOBLACIÓN 75 pacientes 114 catéteres
colocados por técnica quirúrgica Trayecto subcutáneo recto: 78 cuello cisne: 36 Trayecto intraperitoneal recto: 91 “coil”: 23 Estudio
Cooperativo,1993
Complicaciones No InfecciosasComplicaciones No InfecciosasFRECUENCIAFRECUENCIA
Trast. Inf/Drenaje 31 ep. 22 pac. Migración de Cáteter 30 ep. 21 pac. Hemoperitoneo 19 pac. Fuga de dializado 16 ep. 11 pac. Hematoma de pared 13 ep. 11 pac. Hernia/Eventración 14 ep. 12 pac. Hidrotórax 2 ep. 2 pac. Extrusión de cuff 8 ep. 7 pac. Pérdida de UF 3 pac.
Estudio Cooperativo, 1993
REGISTRO DE DIALISIS SUN 2002
177 pacientes en Dialisis Peritoneal Tiempo de exposición: 143 años COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
HERNIAS............................8 en 7 pac OBSTRUCCION DEL CATETER......1 HIPOPOTASEMIA.........................2
CAUSAS DE CAUSAS DE MALFUNCIÓN CATÉTERMALFUNCIÓN CATÉTER
OBSTRUCCIÓN CONSTIPACIÓN ACODAMIENTO CÓAGULOS, FIBRINA, LITIASIS ADHERENCIAS, EPIPLÓN, FIMBRIAS FALLOPIO
MIGRACIÓN SITIO DE INSERCIÓN BAJO RESILIENCIA DE CATÉTER PLÁSTICO “TIRONEAMIENTO” POR EPIPLÓN
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
OBSERVACIÓN DE INFUSIÓN/DRENAJE
CITOQUÍMICO/RECUENTO CELULAR LP
BACTERIOLÓGICO LP Rx ABDOMEN OTROS
MIGRACION DE CATÉTERMIGRACION DE CATÉTER
TRAYECTO INTRAPERITONEAL
RECTO 28 migraciones / 91 catéteres “COIL” 2 migraciones / 23 catéteres
chi2 p= 0.03 Gadola L, Alegre S, y col
Estudio Cooperativo.1993
Díaz-Buxo J, et al. Clin Nephrol 47(6),1997.
MIGRACIÓN DE CATÉTERMIGRACIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTOTRATAMIENTO
Estimular peristaltismo intestinal Reubicación bajo pantalla Rx
Guía semi-rígida Maniobra “Alfa”
Preparación simil cambio de tranferset ATB posterior:
Cefazolina 250 mg/l y/o gentamicina 20 mg/l de liquido de diálisis, permanencia 4 - 6 hs.
Recolocación quirúrgica
Díaz-Buxo J,et al. Clin Nephr 47(6) 1997.
DIFICULTAD DE DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓNDRENAJE Y/O INFUSIÓN
A) DIFICULTAD PARA INFUSIÓN PARCIAL O TOTAL CAUSA:
EXTRALUMINAL: ACODAMIENTO ATRAPAMIENTO (adherencias, epiplón) INTRALUMINAL: CÓAGULO (precoz) FIBRINA (tardío) EPIPLÓN
DIFICULTAD DE DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓNDRENAJE Y/O INFUSIÓN
B)DIFICULTAD PARA DRENAJE COMPLETO PERO LENTO
EPIPLÓN INTESTINO MIGRACIÓN
INCOMPLETO FUGA ABSORCIÓN SISTÉMICA MIGRACIÓN
OBSTRUCCIÓN DE CATÉTEROBSTRUCCIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTOTRATAMIENTO
PROFILAXIS Heparina sódica 1000 U/ 2 lt sol. Diálisis.
TRATAMIENTO Infundir a presión Bolsa c/ sol Diálisis +
Heparina (2 lt + 1000 U). “Flush” con jeringa 20 cc SF + 500 U
heparina Infundir Estrepto o Urokinasa. Extracción de fibrina con cepillo. Extracción - Colocación de nuevo Catéter.
FUGAS DE DIALIZADOFUGAS DE DIALIZADO PRECOCES (salida de liquido o infiltración
subcutanea)
TARDÍAS (infiltración subcutánea)
FACTORES PREDISPONENTES OBESIDAD, MULITPARIDAD MAYORES DE 60 AÑOS DIABETES, ESTEROIDES CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS
FUGAS PRECOCESFUGAS PRECOCES por Orificio de salida
Periodo inicial con DPAvs
Inicio diferido 15 días chi2 p = 0.0031
Gadola L, Alegre S, y col.
Estudio Cooperativo.1993
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE FUGASFUGAS
PRECOCES DISCONTINUAR DPCA (transitorio1-2
sem) TARDÍAS
DIAGNÓSTICO POR CENTELLOGRAMA DISCONTINUAR DPCA (transitorio 1
mes) REPARACIÓN QUIRÚRGICA.
COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS A HIPERTENSIÓN A HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL
HERNIAS (inguinales, umbilicales, eventraciones) Factores predisponentes:
edad, obesidad, sexo femenino, multiparidad, cicatrices previas)
EDEMA DE PARED ABD. O GENITALES
HIDROTÓRAX (inicial o tardío)
VOLUMEN DE INFUSIÓNVOLUMEN DE INFUSIÓN
1400 - 1600 ml/m2 en decúbito(1ª sem: 1500 ml)
Presión intraperitoneal menor a 18 cm H20 Durand P, Balteau P, Chauliau, Contrib Nephrol 90 - 97, 1999
PRESION INTRAABDOMINAL
Volumen Promedio: 1820+/- 419 cc PIP insp: 14 +/- 2 cm H2O PIP esp : 12 +/- 2 cm H2O PIP media: 13 +/-2 cm H20
Durand et al, Adv Per Dail, 1992
. .Población: 142 pac. en DPCA/DPA - T. seg medio 39 meses 53 pac (37%) presentaron hernias / fugas
Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.
Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.
Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HERNIAS REPARACIÓN - DPI con bajo volumen o HD DPCA en 4 - 6 semanas
FUGAS PEQUEÑAS - Reposo en decúbito (días) DPI con bajo volumen GRANDES O PERSISTENTES
Cesar DPCA 4 -6 semanas REPARACIÓN QUIRÚRGICA
HIDROTÓRAX
DIAGNÓSTICO Rx Tórax (90% un Ht derecho) Citoquímico de líquido pleural
Prot menor a 3 g/l, baja LDH, alta glucosa) Centellograma con Tc 99-Alb (3 - 5
mC/2lt) TRATAMIENTO
INTERRUPCIÓN DE DPCA PLEURODESIS
Centellograma con Tc 99.
Gagnon R et al. Clin Neph 57(6),2002
HEMOPERITONEOHEMOPERITONEO BENIGNO (autolimitado, catéter normofuncionante)
Infusión líquido caliente, tironeamiento leve Recidivante (ej. Menstruación, ovulación).
BENIGNO APARENTE (no requiere reposición hemat.)
PERITONITIS, PANCREATITIS SEVERO (requiere reposición hematológica)
PERITONITIS ESCLEROSANTE, RUPTURA QUISTE OVARIO OTRA SANGRADO INTRAPERITONEAL (QUIRÚRGICO)
Greenberg et al. AmJ Kidney Dis. 19(13),1992
HEMOPERITONEO HEMOPERITONEO CONDUCTACONDUCTA
3 CAMBIOS DE LIQUIDO DE DIALISIS FRIO CON HEPARINA 1000 U/ 2 lt
CONTROL CLINICO (hemodinamia) CONTROL LIQUIDO PERITONEAL
RECUENTO CELULAR, CULTIVO PARACLINICA ( Rx, Ecografía,TAC, FLC) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
(si corresponde)
COMPLICACIONES COMPLICACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALESMETABOLICAS Y NUTRICIONALES
Hipopotasemia Hiperinsulinemia, resistencia a insulina Dislipemia
50 - 70% Hipertrigliceridemia 30 % Hipercolesterolemia
Desnutrición Deplección de vitaminas hidrosolubles Pancreatitis?
DISLIPEMIA EN DPCADISLIPEMIA EN DPCA MÁS FRECUENTE QUE EN HD FACTORES DETERMINANTES
Absorción de glucosa del LP Pérdida de proteínas y lipoproteínas al
LP Estímulo síntesis hepática de VLDL Pérdida de pequeña molécula HDL
Fried L et al, PDI, 19(1):7-16.1999
RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF LIPID DISORDERS INPATIENTS ON
PERITONEAL DIALYSIS (ISPD GUIDELINES) PDI, 1999.
Buen control glicémico Minimizar uso de sol. hipertónicas Inhibidores de HMG-CoA reductasa Carnitina (Dieta, pero evitar desnutrición)
Fried L, et al, PDI,1999.
MALNUTRICIÓN
DESNUTRICIÓN - HIPOALBUMINEMIA FRECUENTES EN DP ALTA MORBIMORTALIDAD
CAUSAS BAJA INGESTA (Glucosa es anorexígena) AUMENTO DE PÉRDIDAS (Prot 5 - 15g/d) MAYOR UTILIZACIÓN (Hipercatabolismo)
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES HTA, miocardiopatía, Hipotensión art
(12 %)
ANEMIA GASTROINTESTINALES OSTEOARTICULARES AMILOIDOSIS
Remoción semanal de beta2m: 240 mg
Hypotension on continuous ambulatoriy peritoneal dialysis. Shetty A, Oreopoulos DClin Nephrol 45(6):390-397.
Población estudiada 525 pac. (Toronto)
Hipotensión arterial: 12% Causas:
hipovolemia, medicación, IC, I autonómica
Mortalidad significativamente mayor