DIABETES GESTACIONAL DIAGNOSTICO Y MANEJO

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ESPECIALIZACION EN MEDICINA MATERNO FETAL

DR. SAMUEL BAUTISTA

DIABETES GESTACIONAL DIAGNÒSTICO Y MANEJO

EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO ACTIVO DE LA DIABETES GESTACIONAL

TAMIZAJE ÚNICO VS

DIAGNÓSTICO SERIADO

La Diabetes es una endocrinopatía que afecta entre el 2 al 4% de las embarazadas colombianas y tiene particular importancia para la salud de la madre y del feto

La Diabetes antes del embarazo corresponden al 10 % y la Diabetes gestacional al 90%

Casi el 4 % de las embarazadas en EE UU padecen de diabetes y de ellas 88% en forma gestacional y 12 % preexistente

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CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

El Embarazo esta asociado con resistencia progresiva a la acción de la insulina

Hay una disminución de casi 50% en la sensibilidad de la hormona durante el 3 trimestre

Las pacientes que desarrollan una diabetes gestacional presentan bajas reservas de insulina

Pacientes con diagnósticos en el embarazo de diabetes gestacional tienen una mayor probalidad de desarrollar diabetes tipos 2 en el futuro

EFECTOS DIABETOGENICOS DEL EMBARAZO QUE FAVORECEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Producción de gonadotropina placentaria

Aumento de la producción de cortisol , Estriol y progesterona

Aumento d e la destrucción de la insulina por el riñón y por la placenta

Aumento de la lipolisis para cubrir necesidad maternas y guarda la glucosa para cubrir la del feto

Cambio en la gluconeogénesis

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE

Pre eclampsia en un 10 – 25 % de las pacientes

Elevada incidencia de infecciones urinarias , corioamnionitis y endometritis post parto

Alta tasa de cesáreas por desproporción céfalo – pélvica

Hemorragia post parto debida a la excesiva distensión uterina

Placenta

HiperglicemiaMaterna

Hiperglicemia fetal

Hiperinsulinemia fetal

Insulina

diuresis

Polihidramnios

Macrosomía fetal

DisfunciónNeumocitos tipo II

Retraso en laproducciónsurfactantepulmonar

Diabetes Gestacional no controladaFisiopatología Efectos fetales

La diabetes gestacional no representa mayor riesgo de embriopatía diabética

Si se evidencia niveles de hemoglobina glicosilada son superiores al 8.5% se observa que hay un 20 -25 % de probabilidades que desarrollen anomalías fetales

Si es normal la probabilidad que se produzcan malformaciones mayores no llega al 2%

LA PRINCIPALES MALFORMACIONES FETALES

Cardiacas : transposición de grandes vasos , defectos ventriculares , coartación aortica y defectos auriculares

SNC : anencefalia espina bífida y microcefalia

Renales y urinarias : hidronefrosis y agenesia renal

Gastrointestinal : atresia duodenal y ano – rectal

POSIBLES COMPLICACIONES

Muerte súbita .

En diabéticas con enfermedad vascular y pre eclampsia el RCIU y el óbito pueden aparecer desde etapas muy tempranas como ha finales del segundo trimestre

Trauma durante el parto y mayores tasas de parto intervenido , hipoglicemia ,hipocalcemia

Efectos hiperglicemia materna sobre el embarazo

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En un 50% de las pacientes no se encuentran factores de riesgo

García, C (2008). Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex;24(2):148-56

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EVIDENCIA

• Estudio prospectivo, Aleatorizado, ciego

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• 24 y 34 semanas con el diagnóstico de diabetes gestacional

• 1 GRUPO: med dietarias, monitoreo de glicemia e insulinoterapia si lo requería

• GRUPO DE CONTROL : control de rutina

• resultados primarios incluyeron complicaciones perinatales graves

• En la madre se evaluó inducción del parto, cesáreas, ansiedad, depresión y estado de salud

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¿Es posible reducir las complicaciones perinatales graves y mejorar la calidad de vida de las madres con el tratamiento de la

diabetes gestacional?

Consistió en controles obstétricos seriados.

Dieta diseñada por nutricionista para cada paciente.

Autocontrol de glicemia 4 veces al día hasta su compensación.

Uso de insulina si los niveles de glicemia sobrepasaban los:

99 mg/dl en ayunas

126 mg/dl postprandial antes de las 35 semanas

144 mg/dl después de 35 semanas o cualquier toma sobre 162 mg/dl

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INTERVENCIÓN

El grupo control recibió los cuidados prenatales habituales de la población sana. Se incluyeron 490 embarazadas en el grupo tratado y 510 embarazadas en el grupo control.

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INTERVENCIÓN

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RESULTADOS Y CONCLUSIONES

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• No se registraron muertes perinatales en los niños de las madres pertenecientes al grupo de intervención

• Se registraron cinco muertes perinatales en los niños nacidos de mujeres del grupo de cuidado rutinario:

.

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• Los recién nacidos de mujeres en el grupo de intervención tuvieron significativamente más bajo peso al nacer (P <0,001)

• En ellos se redujo la tasa de graves resultados perinatales definida como distocia muerte, hombro, fractura ósea, y parálisis de nervios del 4 a 1 %.

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• Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (enero 2009)

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RESUMEN

Evidencias demuestra un beneficio en pacientes

Principal resultados neonatales

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TAMIZAJE ÚNICO VS

DIAGNÓSTICO SERIADO

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• 50 g glucosa screening

• 100 g glucosa TTG

• 50 g Glucosa

• 75 g Glucosa

• 75 g Glucosa

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The HAPO Study Cooperative Research Group*

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HAPO es un estudio que se realizó con el fin de responder varios interrogantes que se tenían hasta el momento y trata de determinar el nivel de intolerancia a los carbohidratos que se produce durante el embarazo; este estudio fue realizado con 25000 diabéticas

The HAPO Study Cooperative Research Group*

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Cada paciente fue sometida a una PTOG con 75 gr entre las 24-32 semanas, el estudio fue doble ciego, se recogió sangre de cordón umbilical y se analizó en el laboratorio : el péptido C fue elegido como un marcador de los niveles de insulina fetal

The HAPO Study Cooperative Research Group*

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The HAPO Study Cooperative Research Group*

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HAPO

• El promedio de edad gestacional al momento del parto fue de 39.4 semanas

• El 6.9% de los partos fueron prematuros

• Las pacientes eran de diferentes etnias: 48% raza blanca, 12% negras, 29% Asia, oriente, 8% hispanas 3% otras,.

• la hipoglucemia neonatal solo se vio en el 2.1%.

• Los valores de la glicemia en ayunas se dividieron en 7 categorías siendo la menor en 75mg y la mayor 100 mg , las categorías mas bajas contenían el 50 % de las pacientes.

The HAPO Study Cooperative Research Group*

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HAPO

• Una de las observaciones más críticas del estudio HAPO fue la asociación de la hiperglucemia materna con varios resultados adversos fetales, el más importante la macrosomía y efectos adversos maternos

The HAPO Study Cooperative Research Group*

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HAPO

(IADPSG)

Grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en Embarazo(IADPSG)

El IADPSG convocó a un taller / Conferencia en junio de 2008. Hubo presentaciones de los datos del estudio HAPO y otros estudios.

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

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(IADPSG)

consenso en torno a las recomendaciones internacionales:

• Para la 75-g, 2-hora son que cualquier : Uno de los siguientes umbrales se cumplan o se superado:

● Glucosa plasmática en ayunas 92 mg / dL

● Una hora de glucosa en plasma de 180 mg / dL

● Dos horas de glucosa en plasma 153 mg / dl

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

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ADA

Asociación Americana de Diabetes (ADA)

Recomienda para las mujeres de alto riesgo:

• Primer control prenatal

Se ha encontrado un 7% de las pacientes con diabetes que no habían sido diagnosticadas con un promedio de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada

• ADA, desarrolló recomendaciones para el diagnóstico de DMG. el grupo recomendó que todas las mujeres no sabían que tenían diabetes deberían someterse a PTOG con 75 g en las semanas 24-28 de gestación

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

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• Estos nuevos criterios significativamente van a aumentar la prevalencia de diabetes gestacional, sobre todo porque sólo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnóstico

• La ADA reconoce el significativo aumento de la incidencia de DMG.

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

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ADA

• Estos criterios de diagnóstico se están introduciendo por cambios en el contexto por el preocupante aumento en la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados de la gestación las mujeres y sus bebés.

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

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ADA

Manejo• Dieta:

- IMC < 30: 35 Kcal/Kgr/día.- IMC > 30: 25 Kcal/Kgr/día.

20% proteínas. 35% grasas. 45% carbohidratos complejos.• Glucometrías pre y post.• Ejercicio: Posición sentada.• Parto: 38 semanas.

No se cumplen los objetivos en los niveles de Glucosa.

Insulinoterapia Intensiva

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CapilarGlucosa pre 92 mg/dl

Glucosa 1 hora post 140 mg/dl

Glucosa 2 horas post 120 mg/dl

Objetivos en los niveles de Glucosa

Diabetes Pregestacional y Diabetes Gestacional

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Previo al

embarazo

• Consejeria.

• Anticoncepción.

• Evaluar vasculopatía materna.

• Control glucosa.

Primer

trimestre

• Estudios para anormalidades fetales.

• Ecografía III nivel.

Segundo

trimestre

• Evaluar crecimiento fetal.

• Ecocardiograma fetal (22 semanas).

Tercer

trimestre

• Monitorizar Bienestar fetal.

• Madurez fetal.

• Tiempo del parto.

Diabetes Pregestacional

Manejo

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