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Desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o

no yodo?

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Enrique Gavilán Médico de Familia. CS. Montehermoso, Cáceres

@enriquegavilan Bilbao, 30 octubre 2012

Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia

Conflictos de interés

No he tenido ninguna vinculación previa con ninguna empresa o institución que tenga interés académico o económico en el tema que nos ocupa

No soy “experto”; soy un simple clínico interesado en el tema y confundido con tanta infoxicación

Yodo, ¿derecho del niño?

Todo niño(a) tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normal

Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo(a) tenga un desarrollo mental óptimo

Morreale G. Embarazo y salud. Yodo y salud en el siglo XXI

¿Cuáles son los determinantes del

desarrollo cognitivo del niño?

Abordajes posibilistas Vs causales

Posibilistas (p. ej. dar yodo sistemáticamente): •  ¿Es seguro? •  ¿No es caro? •  ¿No quita el foco de lo que es realmente

importante? •  ¿Es efectivo?

Desigualdad social y desarrollo cognitivo

Feinstein L. Economica. 2003;70:73-97

¿Es efectivo yodo? Condicionantes para resolver la

duda clínica •  Zonas deficiencia leve-moderada yodo •  Embarazadas y lactantes SANAS •  ¿Mejora suplementos yodo resultados en

salud? •  ¿Contribuye a un niño cognitiva, física y

psíquicamente mejor desarrollado?

Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50

Evidencias (1)

Autor, año

Tipo de estudio

Variables resultado

Grado de déficit yodo

Tipo de suplemento Resultados Comentarios

Romano, 1991[i]

ECA controlado con placebo

- EUY materna - Volumen tiroides - TSH materna

Moderado (Italia) Sal yodada, 120-180 µg/día

- Mejoría yodo en orina. - No efecto sobre volumen tiroides ni sobre TSH

Tamaño muestral pequeño (n=35)

Pedersen, 1993 [ii]

ECA controlado con placebo

- TSH materna. - Volumen tiroides. - Tiroglobulina, T3 y T4 materna / neonato. - EUY

Leve-moderado (Dinamarca)

Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día

- Volumen tiroides mayor en grupo control que en tratados. - EUY mayor en tratados que en controles. - Tiroglobulina y TSH materna y tiroglobulina neonatal menores en los tratados que en controles.

- Semana 17-18 hasta 12 meses postparto. - Tamaño muestral pequeño (n=54). - No declaran modo cegamiento

Glinoer, 1995 [iii]

ECA doble ciego controlado con placebo

- Volumen tiroides. - EUY madre y neonato. - Tiroglobulina, T4, T3 y TSH madre y neonato

Leve-moderado (Bélgica)

Preparado farmacológico oral IK 100 µg/día

- EUY madre y neonato mayor en tratados. - Menor volumen tiroides, TSH y tiroglobulina en los tratados.

- Semana 14 hasta parto. - n=118. - Mujeres con tiroglobulina basal alta (excesiva estimulación tiroidea)

[i] Romano R, et al. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:482-5. [ii] Pedersen KM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:1078-83. [iii] Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:258-69.

Autor, año Tipo de estudio

Variables resultado

Grado de déficit yodo

Tipo de suplemento Resultados Comentarios

Nohr, 2000 [i] ECA doble ciego controlado con placebo

- Grado disfunción tiroidea postparto *. - T4, T3, TSH, EUY y niveles de anticuerpos antitiroideos en la madre

Leve-moderada (Dinamarca)

Preparado farmacológico oral multivitamínico con IK 150 µg/día

- Mayor EUY en tratadas. - No efecto en presencia de disfunción ritoidea postparto, ni en parámetros bioquímicos.

- Mujeres con anticuerpos anti-TPO +. - 3 grupos: IK en embarazo y lactancia, embarazo sólo o control. - Tamaño muestral pequeño (n=66).

Antonangeli, 2002 [ii]

ECA no controlado y abierto

- Volumen tiroides. T4, T3, TSH, EUY materna

Leve (Italia) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día (grupo A) Vs 100 µg/día (grupo B)

- Mayor EUY en grupo A que en el B y en ambos grupos respecto al estado basal. - Menor volumen tiroideo en grupo A respecto a estado basal a los 6 meses del parto

- Segundo trimestre embarazo-lactancia. - Tamaño muestral pequeño (n=67).

Liesenkötter, 1995 [iii]

Estudio cuasi-experimental con grupo de comparación

- Presencia hipo-hipertiroidismo madre y neonato. - Volumen tiroides madres y neonato. - TSH y T4. - Anti-TPO - EUY madre y neonato

Moderado (Alemania)

Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día

- EUY en madres y neonatos mayor en tratadas. - Volumen tiroides de neonato de madre tratada menor que los nacidos de madres no tratadas. - No efecto en presencia de hipo-hipertiroidismo

- 10-12 semanas hasta postparto. - n=108

[i] Nøhr SB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3191-8. [ii] Antonangeli L, et al. Eur J Endocrinol. 2002;147:29-34. [iii] Liesenkötter KP, et al. Eur J Endocrinol. 1996;134:443-8.

Evidencias (2)

Autor, año

Tipo de estudio

Variables resultado

Grado de déficit yodo

Tipo de suplemento Resultados Comentarios

Velasco, 2009 [i]

Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación

- Test neuropsicológico al niño a los 3-18 meses de vida (Test Bayley). - TSH, T3, T4 y EUY en madre. - TSH neonato.

Moderado (Osuna, Sevilla)

Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día

- Mayor EUY en tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Mayor TSH umbilical y menores niveles T4 y T3 maternas en madres tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Ligeramente mejor en psicomotricidad y en algunos ítems del test de comportamiento (6 de 22 ítems) en tratados respecto a grupo comparación

- Primer trimestre embarazo-lactancia. - n=194.

Berbel, 2009 [ii]

Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación

- Desarrollo cognitivo niños a los 18 meses (escala Brunet-Lezine). - T4 en niños.

Leve (Alicante) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día a los 3 grupos

- Grupo A superior a los otros dos en cociente desarrollo niños. - Grupos B y C desarrollo comportamiento neurológico retrasado respecto a grupo A. - Coordinación motora gruesa y fina y cociente de socialización mayores en grupo A respecto a los otros 2. - T4 mayor en grupo A y B respecto al C.

- Madres con hipotiroxinemia (TSH normal y T4 bajo). - Grupo A: Semana 4-6 hasta lactancia Vs grupo B: semana 12-14 hasta lactancia Vs grupo C: sólo lactancia. - n=295.

[i] Velasco I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234-41. [ii] Berbel P, et al. Thyroid. 2009;19:511-9.

Evidencias (3)

Conclusión evidencias efectividad

En lugares con déficit leves-moderados de yodo (como es el caso de España):

NO hay datos suficientes para la recomendación de la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática mujeres sanas

SÍ recomendar consumo sal yodada (principio de prudencia)

Dos posturas encontradas

•  Evidencia suficiente, aunque sea indirecta o de baja calidad (a falta de otra cosa)

•  Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria

Sackett DL. CMAJ. 2002;167:363-4

Ética intervencionista

¿Por qué no fue un ensayo clínico aleatorizado y comparado con placebo?

J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234 –41. J Clin Endocrinol Metab. 2009,94:3188–90

The Ethics Committee of Carlos Haya University Hospital did not authorize the inclusion of a control group without treatment

Was the decision of the Ethics Committee appropriate?

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Spain is different

Variables intermedias poco válidas o predictivas

Embarazo Cretinismo TSH y otros

Embarazo Inteligencia

Embarazo Desarrollo psicomotor

TSH y otros

ASOCIACIÓN FUERTE

Coeficiente Intelectual

ASOCIACIÓN DÉBIL

¿Qué recomiendo a las mujeres embarazadas?

•  La más conservadora: No recomendación suplemento farmacológico (hasta

no tener más datos de efectividad y seguridad), sí sal yodada

•  La más atrevida: depende del contexto Sí fármaco en gestantes hipertensas sal-sensibles

(no aconsejable sal yodada); no en el resto Sí fármaco en disfunción tiroidea; en las demás no Sí fármaco zonas déficit grave-moderado; no en resto

¿Qué me preocupa?

•  Mujer incubadora: actual (embarazada/lactante) o potencial (deseos embarazo y edad fértil por extensión)

•  Reduccionismo biológico •  Biometría feroz •  Sobremedicalización •  Arrogancia medicina preventiva

¿Estamos seguros? Es imprescindible la administración de

un medicamento diario que contenga al menos 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo

Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Endocrinol Nutr. 2007;54:236

¿Qué recomendaciones haría a las recomendaciones?

•  No perder el norte: desarrollo niño es mucho más que dar yodo y que una cuestión de neuronas

•  Atener cuestiones seguridad: primum non nocere •  Instar a ECA aleatorizado, controlado con placebo

y con resultados en salud •  Si hay que recomendar, con matices y nunca de

forma categórica •  Incluir recomendaciones subpoblaciones concretas •  Promover disponibilidad de información local •  Generar espacios debate profesional con enfoque

integral considerando otros determinantes salud

Gracias a Rafa Cofiño, Luis Rajmil y Antonio Villafaina Resumen de la presentación en forma de texto en https://docs.google.com/document/d/1RMHJwLadNsZd6A9EXsiSwimF9mx4bvRo1SVyPBVqX1w/edit