Derrame pleural masivo

Derrame Pleural Masivo

Cuando un derrame pleural se constituye en una emergencia médica?

Dr. Antonio López López

Índice

1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de

tórax ,cuando no.7. Casos clínicos.

Índice

1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico deferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de

Introducción• Espacio pleural– Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.– 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)– Acción lubricante– Ultrafiltrado plasma. – Proceso continuo:

• Filtracion de capilar• Espacio subpleural• Cav pleural• Reabsorción x linfáticos pleura parietal

Definición• Todo acumulo de líquido clínicamente detectable• Siempre patológico• Múltiples y diversas etiologías– Pulmonares– Extrapulmonares

• Toracocentesis:– Arribo el Dx 70-80%. – Exclusión patología grave.

Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13

Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010.

Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.

• Todo derrame pleural que produzca insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica,habitualmente mas de 1,5 litros en un hemitorax.,con desplazamiento del mediatino contralateral.

Definición

Índice

• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• Senos costo diafragmático, costomediastínico,

mediastínico-diafragmático y vértices• Cavidad pleural: 3.5 ml.

ANATOMIA PLEURAL

Etiopatogenia

• Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)• Pr Oncótica (hipoalb)• Liq Intersticial Pulm (TEP)• Presión pleural (Atelectasia)

• Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)• Obstrucción al flujo linfático.• Rotura Vascular toracica (hemotorax)• Rotura conducto torácico (Quilotorax) • Paso de líquido de otra cavidad:

– Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)– Peritoneo

Porcel J, Am Fam Physician 2006

Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

TRASUDADO

EXUDADO

Fisiologia pleural

LA CELULA MESOTELIAL

• TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS• MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA”• GRAN ACTIVIDAD METABOLICA• SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICOS• PUEDE EMIGRAR PARA REPARAR• SE PUEDE TRANSFORMAR EN MACROFAGO• SISTEMA DE COAGULACION Y FIBRINOLISIS

LA CELULA MESOTELIAL

Histologia Pleural

From: Cretien, J, Bignon, J., Hirsch, A, eds: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p174-175.

CAUSAS FISIOPATOLOGICAS DEL DERRAME PLEURAL.- (SEGUN SAHN)

1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA MICROCIRCULACION3.- AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO PLEURAL4.- AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA MICROCIRCULACION5.- DETERIORO DEL DRENAJE LINFATICO6.- LLEGADA DE LIQUIDO DESDE EL ESPACIO PERITONEAL

DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL

EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISIS CLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO

• AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES ALTERNATIVAS ,EVITAR EXAMENES INUTILES

• INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS ADECUADOS

• LABORATORIO DISPONIBLE

• CORRECTO TRANSPORTE

Índice

Que es el Hemitórax Opaco?

• Velamiento u opacidad radiológica de todo un hemitórax.

Índice

DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS

• Opacidad que tapa todo el hemitórax.• Rechaza el mediastino al lado opuesto.• Ensanchamiento de los espacios intercostales.• Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede

llegar a estar invertido (la cúpula diafragmática).• Ausencia de broncograma aéreo.• Hipoxemia.

Opacidado

velamiento

Rechazo delMediastino

Ensanchamiento deespacios

intercostales

Desplazamiento del diafragma

Ausencia de broncograma

aéreo

Opacidado

velamiento

Rechazo delMediastino

Ensanchamiento deespacios

intercostales

Desplazamiento del diafragma

Ausencia de broncograma

aéreo

• El acumulo de liquido se hace por gravedad y a medida que aumenta desplaza hacia periférico porque es el lugar a desplazar

• Puede almacenarse hasta mas de 4 litros en cada hemitorax

DERRAME PLEURAL MASIVOSIGNOS RADIOLOGICOS

Consecuencias FisiopatológicasHipoxemia

Porcel J, Am Fam Physician 2006

Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

HIPOXEMIA ∆

• Alteraciones fisiología respiratoria– Patrón restrictivo• CPT

– CVF– CRF

– Desequilibrio V/Q– Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático)

• Alteración Función Cardíaca– Caída GC

Índice

1. Definición.2. Fisiopatología.3. Que es el hemitórax opaco?4. Criterios radiológicos.5. Diagnostico diferencial.6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de

Diagnóstico diferencial del hemitórax opaco

Retracción hacia el lado afecto Desplazamiento contralateral Mediastino en situación

normal

Agenesia Derrame pleural grande Tumores o neumonías asociados a derrame y

atelectasiaNeumectomía Gran bloque neumónico

Atelectasia Grandes tumores

Fibrotórax

Agenesia Pulmonar Derecha

Neumonectomia derecha

Atelectasia pulmonar total derecha

Fibrotórax izquierdo

Grandes tumores

Parálisis Frénica Unilateral

Derrame Pleural Masivo

Índice

Toracocentesis• Objetivo inicial:

Diferenciar Trasudado o Exudado.• Objetivo Posterior

Diagnóstico Etiológico• Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. • Rédito Dx 1°TC– TC + Clínica: 75% Dx– Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)

Objetivo adicional Terapéutico (En el caso del derrame masivo es fundamental)

Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC

Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

Toracocentesis Indicaciones:

Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente.

Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).

Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

Toracocentesis

Indicaciones de toracocentesis en IC:• Dolor torácico Pleurítico• Fiebre• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP

( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) • Uni o Bilateral sin cardiomegalia• Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)

• Gran diferencia e/ ambos hemitóraxVillena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

Toracocentesis Evacuadora o Terapéutica

Materiales

Gasa y Yodo-povidonaCampos quirúrgicosGuantes esteriles

Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesiLidocaína al 1% o 2%Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandrilJeringas de 20 cc o más

Llave de 3 vías.Guia de suero-Bolsa colectoraTubos para recolectar materia

New Engl J Med 2006; 355

Procedimiento

• Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa.

• Limpieza con yodo area amplia.• Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y

pleura parietal.• Punzar con Aguja de 14-16 gauge.• 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea

vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). • No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la

superficie superior de la costilla predeterminada.

Procedimiento• Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y

pleura.• Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad

pleural.• Basta con 30-75 ml. • >50 ml no mejora rédito de Citología+• No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP

postexpansión).• Remover la aguja mientras el paciente está en espiración

ContraindicacionesAbsolutas• No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico

o tratamiento

Relativas: • TQ < 50% o KPTT x 2*• Plaq menor 25.000* • Creat mayor 6mg%• Infección del sitio de punción • ARM:– Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula

broncopleural. Guía Ecografica

Valorar R/Beneficio

*Considerar PFC o Plaquetas** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

Complicaciones• NTX:– Más importante y común (12%).– Gral pequeño.– Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM

• Reacciones vasovagales (10-14%)• Dolor en el sitio de punción• Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)• Empiema• Infección de partes blandas• Punción de bazo o hígado

Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Radiografía post punción

No es necesaria a menos que:

• Aspire aire• Tos• Disnea • Dolor torácico

S 99%, E 72% para neumotórax.Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas,

en solo 1% de los que no tenía ninguno.

ASPECTO

TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO O CITRINO LECHOSO CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO

< 0,5 > 0,5

ACLARA NO ACLARA

ASPECTO

TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO O CITRINO LECHOSO CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA HEMATOCRITO

< 0,5 > 0,5

ACLARA NO ACLARA

EMPIEMA QUILOTORAX VS PSEUDOQUILOTORAX

DERRAMEHEMORRAGICO

HEMOTORAX

Cuales son las únicas indicaciones de colocación de tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua?

• Hemotórax moderado a severo• Píotórax (Empiema no multiloculado)• Quilotórax• Pleurodesis química

Clasificación del hemotorax

Zona del triángulo seguro

Insercion de Tubo de Tórax

Incision sobre espaciointercostal

Desarrollo detracto subcutáneo

Penetración depleura parietal

Confirmación de que los pulmones se adhieren a la pared del torax

Edema pulmonar por reexpansión súbita

> 1.500 ml en < 30 minutos

Índice

Caso clínico

• 50 años,diabetico mal controlado.

• Disnea,tos y fiebre de 2 semanas de evolucion.tratamiento con antibioticos por 10 días domiciliario sin respuesta.

Caso clínico

Empiema loculado izquierdo

Caso clínico

Caso clinico

• Paciente de 20 años internado con abseso pulmonar izquierdo en tratamiento y presenta al 5to día dificultad respiratoria asociada a fiebre persistente.

• Punción diagnostica y evacuadora: Pus

Empiema pleural y abseso pùlmonar

• Masculino. 58 años. APP: neoplasia del pulmón. Hemitórax izquierdo opaco. Opacidad del hemitórax izquierdo.Ligera retracción del mediastino hacia este lado. IDx:?

Caso Clinico

Cáncer de pulmón con atelectasia y derrame asociado

• Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. IDx:?

Caso Clinico

Atelectasia pulmonar total izquierda por cáncer broncogénico

• Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasias. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.IDx:?

Caso Clinico

Fibrotorax derecho secuelar post TBC y bronquiectasias sobreinfectadas

• Paciente de 62 años, con antecedentes de enfermedad de Hodgkin y neumotórax izquierdo, afecto de carcinoma epidermoide (T2aN0M0, estadio Ib), al que se realizó una neumonectomía derecha. Tras 2 años, el espacio pleural residual se obliteró completamente y el hígado ocupó la totalidad del hemitórax derecho. Idx:?

Caso Clinico

Neumonectomía derecha

• 78 años.IRC en diálisis irregular.Disnea y tos de 2 semanas.Sin fiebre.

• Opacidad 2/3 hemitorax izquierdo.

• Toracocentesis revela liquido de aspecto hemático.

• Rel Pleurocr./Hto: <0,5• Rel.Pl/Ser de creat. >1• Dx?

Caso Clinico

Exudado urémico

• Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino.

Caso Clínico

Derrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma

Caso Clínico

Mesotelioma Fibroso Maligno

Conclusiones

• Derrame pleural masivo es una emergencia médica

• Diagnostico diferencial del hemitórax opaco• Siempre diagnostico (exudado o trasudado)y

luego causa• Alivio de la insuficiencia respiratoria• Conocer las indicaciones de toracostomía

cerrada bajo sello de agua

Caso Clinico

• Femenina. 86 años. MC: hemoptisis. Retracción del mediastino hacia la izquierda. Elevación del hemidiafragma de este lado. Escoliosis. Hemitórax izquierdo opaco. ID: atelectasia por neoplasia del pulmón. Diagnóstico diferencial: agenesia, neumectomía, fibrotórax.

• 30 años.Antecedente de TBC en 2 oportunidades.Tratado y curado bacteriologicamente.BK(-)

• Secuelas (bronquiectasias LSD).

• Disnea y fiebre.

• Masc. 64 años. APP: TBp hace 35 años. MC: tos y astenia. Se ausculta soplo tubario en base derecha. Fibrotórax derecho. Opacidad heterogénea con numerosas imágenes areolares compatibles con bronquiectasia. Marcada retracción de la tráquea y los restantes órganos mediastinales hacia el lado afecto.

• Fem. 17 años. APP: Amputación del MII por rabdomiosarcoma del muslo hace 10 meses. MC: disnea intensa y dolor en hemitórax izquierdo. EF: Abombamiento de dicho hemitórax. V V abolidas. Matidez a la percusión y MV abolido a la auscultación. Hemitórax izquierdo opaco. Marcado desplazamiento contralateral del mediastino. Nótese la claridad de la tráquea y los bronquios principales desplazados a la derecha de la línea media. Múltiples nódulos metastásicos en el campo pulmonar derecho.

Derrame pleural masivo

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DERRAME PLEURAL MASIVO Y ENFERMEDAD DE LOS HUESOS EVANESCENTES O ENFERMEDADAD DE GORHAM.

Derrame pleural