Post on 28-Jul-2018
El infarto en la ambulancia y la sala de guardia
Dr. Alderete Rodrigo
drrodrigoalderete@gmail.com
Curso Superior de Medico Especialista
en Clínica Medica y Medicina Interna
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento
Clínica y Maternidad Suizo Argentina
Hospital Rivadavia Hospital de Clínicas
Problemas: polifarmacia e interacción medicamentosa
0
100
200
300
400
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2030
Envejecimiento poblacional
Población > 65 años
2010, el 18-20% población fue > 65 años
Primer causa de morbi - mortalidad es la Cardiovascular Mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo II, resistencia a la insulina, hipertensión arterial
2025: 1/3 de la población mundial tendrá mas de 65 años
Enfermedad vascular : Prevalencia según Edad y Sexo
0
5
10
15
20
25
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 74
HombreMujer
0
2
4
6
8
10
12
14
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
> 74
HombreMujer
Enfermedad coronaria Ictus
% P
obla
ción
Edad Edad Heart and Stroke Estadistical 1999
FRECUENCIA DE AI E IAM.
30
40
50
60
70
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
IAM
ANGINA INESTABLE
AÑOS BODEN WE Y COLS NEJM 1998 ; 338 : 1785 - 92
Pronóstico según ECG
RISC Trial. The Lancet. 1990;336:827–830.
Infradesnidel ST
Supradesnivel ST
T negativas
IAM
/ M
orta
lid
ad
10%
0 Meses de seguimiento 180
Normal
Hospitalizations in the U.S. Due to ACS
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million Admissions per year
0.33 million Admissions per year
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171. Casi diez veces mas
Sin elevación ST Elevación ST
Síndrome Isquémico Agudo
Angina Inestable IAM NoQ IAM Q
Infarto de Miocardio
Antes de los 10 Minutos
Dolor Precordial Presentación
Diagnóstico
ECG
Marcadores
Bioquímicos
Dx Final Hamm Lancet 358:1533,2001
0%
50%
0%0%0%
50%
Envejecimiento
exitoso Envejecimiento
con
enfermedad
Envejecimiento exitoso : libre de enfermedad CV, Cancer, EPOC y
deterioro cognitivo
49,9% ¨
Cardiovascular Health Study
Arch Intern Med 2003;163:2318
N 5888
Envj exitoso 2932
Envj no exitoso 2943
Infarto Agudo de Miocardio
Cuáles son sus síntomas?
Ansiedad
Dolor Precordial
Pulso
Irregular
Náuseas Disnea
Infarto Agudo de Miocardio
Fisiopatología Injuria: Fibras Injuriadas > durac. del pot accion. Cuando las fibras normales completan la despolar, las injuriadas todavia se estan despol.
-El VECTOR se “Apunta” hacia la zona de Injuria -Alt del ST: -Inj. Subepicardica: ST > 1 mm -Inj. Subendocardica: ST > 0.5 mm
IAM con supradesnivel ST
Triage. Transferencia a centros de mayor complejidad.
Administracion de recursos.
Seleccion de estrategia de tratamiento.
Pronóstico.
Estratificación de Riesgo
Prehospitalaria: Historia, Ex. físico, Marcadores,
Localización.
En el Hospital: Eventos, Respuesta al tratamiento.
Al alta: Función ventricular, Arritmias, Isquemia
residual.
Es un proceso continuo.
Estratificación de Riesgo
IAM con supradesnivel ST
Distribución de la mortalidad por IAM en los primeros 30 días
52%
19%
8%
21%
Prehospitalaria
Hospitalaria - 24 hs
Hospitalaria - 48 hs
30 días
Mortalidad del IAM
Bernard Lown
contacted engineer
Barouh Berkovits
Created the
CARDIOVERTER
1962
First Clinical Defibrillator
Infarto Agudo de Miocardio
Cómo se trata?
•Trombolisis
•Angioplastia Coronaria
•Cirugía de Revascularización Miocardica (BYPASS)
ONDAS T NEGATIVAS POS-IAM
PRECOCES < 4-24 HS : Reperfusión y apertura del vaso
(junto con ST nivelado indican flujo TIMI III
TARDÍAS > 4-24 HS : Evolución eléctrica del IAM
INFARTO DE MIOCARDIO Impacto de la UCO en la mortalidad
Adaptado de Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.
P r e - C C U
E r a
P r e - C C U
E r a
C C U
E r a
C C U
E r a
R e p e r f u s i o n
E r a
R e p e r f u s i o n
E r a
0 0
1 0 1 0
2 0 2 0
3 0 3 0
4 0 4 0 M o r t a l i t y ( % ) ( % ) M o r t a l i t y
3 0 3 0
1 5 1 5
6 . 5 6 . 5
Defibrillation
Hemodynamic
Monitoring
-Blockers Aspirin
Thrombolysis
PTCA
0 0.2 0.3 0.5 0.8 1 6 12 24 48 720
20406080
100
Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión
coronaria
% m
ioca
rdio
nec
rosa
do
Isquemia Necrosis
0 0.2 0.3 0.5 0.8 1 6 12 24 48 720
20406080
100
*Necrosis transmural.
*Angor prolongado.
*Supradesnivel del ST y luego onda Q.
*Enzimas cardíacas elevadas.
*Trastornos de la motilidad permanentes
en la zona de necrosis.
Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión
coronaria %
mio
card
io
Isquemia
Necrosis
Oclusión total Síndromes con supradesnivel del
segmento ST- T.
IAM – Estratificación de Riesgo. Fraccion de eyeccion
Gottlieb et al. Am J Cardiol 1992;69:977-984
707030302020 4040 5050 6060
50%50%
40%40%
30%30%
20%20%
00
10%10%
Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)
Mortalidad (2-años)
Ruptura de Placa
Trombo
Embolización Distal Liberación de Serotonina
Vasoconstricción Obstrucción Microvascular
Fenómenos Mecánicos
Fenómenos Vasomotores
Baja
Baja
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Alta
Alta
M
F
60-69
Baja
Muy baja
Intermedia
Baja
Intermedia
Intermedia
Alta
Intermedia
M
F
50-59
Baja
Muy baja
Intermedia
Muy baja
Intermedia
Intermedia
Alta
Intermedia
M
F
40-49
Muy baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Intermedia
Muy baja
Intermedia
Intermedia
M
F
30-39
Asinto-
mático
Dolor no
anginoso
Angor
Atípico
Angor
Típico
Sexo Edad
Diamond-Forrester. N Engl J Med 1979
PROBABILIDAD PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA
i b r i n o l i t i c o s
n g i o p l a s t i a
r i
m a r i a
Berrocal et al. Am Heart J 2003. 146; 6
0102030405060708090
0 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80' 90' 100' 110' 120'
min.
%
P: 0.002
P.C.I.
S.K.
F.A.P.
S.K. P.C.I.
Resolución del ST ≥ 50%
42
FTT Variación del número de vidas salvadas según la demora del
tratamiento con líticos
9 estudios randomizados
Lancet 1994;343:311 Vidas salvadas por cada 1000 ptes. tratados
(a 35 d)
Tiempo total (Hs)
Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST
Eficacia de la terapia trombolítica
BCRI ST ant. ST inf. ↓ST normal
0
60
30
-20
Vidas
salvadas
cada 1000
pacientes
tratados 49
37
8
-14 -7
•Grupo FTT:
Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST
Contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos
Absolutas
Antec. de ACV hemorrag.
ACV isquem. demencia, daño estructural
del SNC < 1 a.
Tec o CX cerebral < 1a.
Neoplasia cerebral.
Sospecha de aneurisma disec.
Sangrado activo o déficit homeostático
conocido.
Cx. mayor, trauma import.< 6 meses.
RCP traumática < 6 semanas
Relativas
Anticoagulacion oral
Embarazo o puerperio inmed.
Pancreatitis aguda
TIA < 6 meses
Demencia
Endocarditis infecciosa
TBC activa
Hepatopatía crónica
Trombo intracavitario
HTA
Venopuntura profunda
Terapia previa con STK
Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST
Limitaciones de la terapéutica trombolítica
Existe un 45% de los casos en lo que no puede
reestablecerse el flujo coronario
La STK reestablece el flujo en un 50%
y un 55% el t-PA
El estudio GUSTO-III demostró > índice de ACV
hemorrágico (complicación fatal y discapacitante
Se a demostrado que la PTCA se asocia con índices
> de reperfusión (92-98%), con < ACV
GUSTO-III: Subestudio del Segmento ST Mortalidad a 30 días y Resolución de la SST a 90 min
9,9%
5,9%
3,8%
0%
5%
10%
15%
20%
Resolucion del ST
Mor
talid
ad
< 30% 30% - 70% > 70% c2 Variable 90 min P Edad 61.5 0.0001 PA Sistólica 12.7 0.0004 Localización IAM 2.7 ns Frec. Cardiaca 7.0 0.008 Killip 31.9 0.0001 Resolución SST 18.0 0.0001
44 50
32 28
79
24 22
156
0
20
40
60
80
100
TIMI 0/1 TIMI 2
TIMI 3
Res ST 30% n=118
Res ST 30-70% n=118
Res ST 70% n=208
p <0.001 para trend de TIMI 3
% d
e Pa
cien
tes
Resolución del ST y Flujo TIMI
De Lemos, AJC 2000
TIMI 14
Slow Flow TIMI 0 Oclusión
TIMI 1 Penetración
TIMI 2 TIMI 3 Flujo Normal
% M
orta
lidad
9.3%
6.1%
3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1
Team
2
Team
2
Team
2
Ger
man
Ger
man
Ger
man
GU
STO
1
GU
STO
1
GU
STO
1
TAM
I 1-
7
TAM
I 1-
7
TAM
I 1-
7
TIM
I 1,
4 5,
10B
TIM
I 1,
4 5,
10B
TIM
I 1,
4 5,
10B
Gibson 1998 Tamaño de la muestra del análisis combinado: 5,498
0
2
4
6
8
10
12
10 16 33 34 44 27 8 4 13 19 9 15 18 29 34
Leonid Rogozov estuvo destinado en 1961 a una base rusa en la Antártida cuando comenzó a
sentirse muy mal y con un intenso dolor que lo llevó a darse cuenta de que sufría de apendicitis.
Con sólo 12 hombres en la base y con él siendo el único médico, se dio cuenta de que su única
posibilidad de sobrevivir era realizarse una operación a sí mismo .
Dos semanas después estaba de vuelta al servicio regular.
Murió a la edad de 66 años en San Petersburgo en 2000.
Angor inestable
Prueba funcional de alto riesgo (Camara Gama)
Hipertrigliceridemia
Ex Tabaquista
Acceso Radial
Seguridad en el Traslado
•1468 pts randomizados para el traslado a PCI (Air PAMI, LIMI, PRAGUE 1-2, DANAMI 2)
•2 Muertes (0.1%)
•13 fibrilaciones ventriculares (0.8%)
Grines C. Fellows Course 2003
Nallamothu BK et al. Circulation 2005;111:761-767.
“Door-to-balloon times” Pacientes con traslado – NRMI
“Door-to-balloon time” % de pacientes
<90 min 4.2 <2 h 16.2 2-4 h 55.4 >4 h 28.4
N=4278
Metanalisis de 23 Ensayos Randomizados sobre PCI vs Líticos (n=7739 p).
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20
7
9
5
7
2,5
6,8
12
0,051,1
0
2
4
6
8
10
12
Muerte(shock)
Muerte (noshock)
ReIAM noFatal
ACV Total ACVHemorragico
PCI
Liticos
p=0.0002
p=0.0003 p<0.0001
p=0.0004 p<0.0004
56,3
12,1
5,4
7,3
14,6
0
4
8
12
16
<2hs 2-4hs >4hs
Mor
talid
ad (%
)
30 días6 meses
Trombolíticos
Zijlstra F, Ellis S, Grinfeld L et al. European Heart Journal (2002) 23: 550-7
3,9 44,75,1
6,1 6,7
0
4
8
12
16
<2hs 2-4hs >4hs
Angioplastía
Sensibilidad al Tiempo – Fibrinolíticos vs. ATC
0,2
0,6
1
1,4
1,8
2,2
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180Tiempo Puerta-Balon (minutos)
Prob
abili
dad
Ajus
tada
de
Mue
rte
P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 P=NS P=NS
1.14 1.15
1.41
1.62 1.61
N=2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412
— Cannon CP, JAMA 2000
NRMI-2: PCI Primaria Tiempo Puerta-Balon vs. Mortalidad
Algoritmo del Infarto Agudo de Miocardio
Recomendaciones de tratamiento inicial de pacientes con posible IAM
Comunidad •Llamar primero, llamar deprisa, llamar a urgencias.
•Programa nacional de alerta de ataque cardíaco.
Sistema médico de Urgencias
•O2 - Via IV- Monitor cardíaco - Signos vitales.
•ECG.
•NTG
•Alivio del dolor con narcóticos.
•Notificación al Departamento de Urgencias.
•Transporte rápido al Servicio de Urgencias.
•Selección prehospitalaria para tto trombolítico.
•Inicio de tto trombolítico.
Departamento de Urgencias
Manejo en el Departamento de Emergencias
Tratamiento general inmediato
Oxígeno 4 L / m.
Acido acetilsalicílico 160 - 325 mg.
Nitroglicerina SL.
Morfina IV (si el dolor no se alivia con
NTG)
Valoración inmediata (< 10 min.) Signos vitales con tensiómetro estándar o automático.
Saturación de Oxígeno.
Acceso IV.
ECG 12 derivaciones.
HC breve, dirigida y exploración física. (enfocarse en la elegibilidad para terapia trombolítica.)
Niveles de marcadores cardíacos séricos iniciales.
Determinaciones iniciales de electrolítos y coagulación.
Radiografía portátil de tórax (< 30 min).
Valorar ECG inicial de 12 derivaciones
TRATAMIENTO
1) Oxigeno
2) Antitrombótico
3) Antisquémico
4) De reperfusión :
a) Farmacológica
b) Mecánica
OXIGENO
Indicaciones Clase I
El oxígeno debería ser administrado para pacientes con desaturación ( Sat < 90%).
A todo paciente en las primeras 6 Hs. Del IAM.
> Pacientes con IAM complicado, edema pulmonar o ICC .
NITROGLICERINA
Indicaciones Clase I NTG EV
> Está indicado para calmar el dolor relacionado con la isquemia, control de la TA o edema pulmonar.
> No modifica la mortalidad( 7.7 vs 7.4%).
> No administrarlo con TA <90 mmHg , bradicardia taquicardia o compromiso de VD, o uso de sidenafil 24 hs previas.
> Dosis 5-100 ug/min . Titular la dosis hasta reducir la TAM un 10 % en normotensos o 30% en hipertensos.
ANALGESIA
Indicaciones Clase I
Morfina
> Administrar 2-4 mg con incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos, es el analgésico de elección para el dolor relacionado con el infarto .
> Se debe tener disponible atropina por los efectos vagales de la misma y Naloxona 0.1-0.2 mg .
> Si hay vómitos se pueden administrar fenotiazinas.
ASPIRINA
Indicaciones Clase I
> AAS debe ser administrada masticada o tragada en una dosis de 162 mg a 325 mg .
ISIS II Solo adminitrando AAS se reduce un 23%( RR) la mortalidad a 35 d + STK un 42% , luego 75 a 162 mg/d .
> Ultilizar ticlopidina o clopidogrel como opciones ante alergia o efectos adversos
TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA
Reduccion del tiempo a la trombolisis Mas errores diagnosticos?
Mayor demora a la UCO?
Capacidad del equipo medico?
Difícil de implementar
A FAVOR EN CONTRA
Fibrinolisis Prehospitalaria
Fibrinolisis Prehospitalaria
Medico presente en la ambulancia o el tiempo de transporte al hospital es mayor a 60minutos, en servicios de emergencia experimentados.
Otras consideraciones:
posibilidad de transmitir el ECG, entrenamiento de paramedicos en leer ECG y tratar IAM, comando medico online, con director medico experimentado en manejo del STEMI.
Antman et al. JACC 2004;44:675-7.
Clasificación de la ATC en el IAM
ATC Primaria (Directa)
Estrategia de reperfusión primaria sin tratamiento previo para restaurar el flujo de la ARI.
ATC de rescate
Luego de trombolisis fallida para restaurar el flujo de la ARI.
ATC Facilitada Terapeutica farmacológica de reperfusion para
restaurar el flujo en la Arteria responsable del Infarto antes de la PCI.
90
Guías ACC/AHA ATC Primaria
IAM dentro de las 12 hs. del comienzo de
los síntomas: Puerta balón < de 90 minutos. Operador entrenado: > de 75 ATC/año. Equipo entrenado: > de 200 ATC/año y > de 30
ATC primarias /año. Equipo quirúrgico disponible. Shock cardiogénico.
Clase I
91
Guías ACC/AHA ATC Primaria
Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es < 3 hs: (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora ATC primaria. (Puerta balón) – (Puerta aguja) > 1 hora Fibrinolisis.
Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es > 3 hs: ATC primaria
Clase I Consideraciones específicas
92
Guías ACC/AHA ATC Primaria
Paciente de ≥ 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock.
12-24 hs del comienzo de los síntomas con:
Killip clase III.
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.
Isquemia persistente.
Consideraciones específicas Clase IIa
93
Guías ACC/AHA ATC Primaria
Durante la ATC primaria No se debe realizar ATC a otra arteria no responsable del IAM si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. No se debe realizar ATC primaria a pacientes asintomáticos con ≥ 12 hs del comienzo de los síntomas y con estabilidad eléctrica y hemdinámica.
Consideraciones específicas Clase III
94
Guías ACC/AHA ATC de Rescate
Paciente de < 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro
de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. Pacientes con IC severa y/o Killip III, y con <12 hs del comienzo de los síntomas.
Paciente de ≥ 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. Pacientes con inestabilidad eléctrica o hemodinámica o isquemia persistente.
Clase I
Clase II
95
Guías ACC/AHA ATC después de Trombolíticos
En pacientes con anatomía favorable y:
Evidencia objetiva de Re IAM, o
Isquemia miocárdica severa, espontánea o
provocada durante la evolución de un IAM, o Shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica.
Clase I
96
Guías ACC/AHA ATC después de Trombolíticos
En pacientes con FEVI < 40%, IC o arritmia ventricular severa.
En pacientes con IC durante el episodio agudo, aún cuando estudios posteriores muestren una FEVI > 40%
Clase II a
97
Guías ACC/AHA
Un equipo médico entrenado y la sala de cateterismos se hallan disponibles. (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora. Puerta balón < de 90 minutos.
IAM de alto riesgo. Skock cardiogénico o Killip clase III
Contraindicaciones para Fibrinolíticos, incluyendo el aumento del riesgo de sangrado y de HIC. Presentación tardía (más de 3 hs) Diagnóstico dudoso de IAM.
La ATC Primaria es generalmente una opción favorable cuando:
Metanálisis PCI versus Trombolíticos ESTUDIO SK
ATC TBL
Zijlstra et al. 5/152 (3.3) 23/149 (15.4) Ribeiro et al. 5/50 (10.0) 2/50 (4.0) Grinfeld et al. 6/54 (11.1) 7/58 (12.1) Zijlstra et al. 1/45 (2.2) 8/50 (16.0) t-PA DeWood et al. 3/46 (6.5) 2/44 (4.5) Grines et al. 10/195 (5.2) 24/200 (12.0) Gibbons et al. 3/47 (6.4) 5/56 (8.9) t-PA Acel Ribichini et al. 0/41 1/42 (2.4) Garcia et al. 7/95 (7.4) 14/94 (14.9) Gusto IIb 54/565 (9.6) 70/573 (12.2)
TOTAL 7.2 % 11.9 %
0 0.5 1.0 1.5 2.0 Weaver et al. JAMA 1997;278:2093
BUENO
Servicio de Cardiología
División de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista
Hospital de clínicas
Antecedentes :
Paciente de sexo femenino de 64 años de edad.
Antecedentes: Epilepsia.TBQ severa.
Medicación previa: Lorazepan 2mg, Acido Valproico 250mg por día.
MC: Interrogatorio Indirecto:
Desorientación temporo-espacial de 48hs de evolución y cefalea, con la asociación de dolor
anginoso de difícil caracterización en CF variable .
Tolerando decúbito horizontal.
TA:110/60 mmhg. FC:68 min FR: 20x min. Sat O2: 95%
Peso:60 kg Talla:1,60mts
Antecedentes : En Guardia:
Presenta Parocardiorrespiratorio: se inicia RCP Avanzado
Constatándose FV
Se defibrila con 200J.
Luego AESP RCP Adrenalina 1mg.
Respondiendo hipotensa con requerimiento de noradrenalina 0.25 Gamas.
Intubada en Asistencia Respiratoria. Se realiza ECG .
GB: 7100 HTO: 37% GLU:67
U: 34 C:0.61mg/dl
Na: 138 K: 4.5
Trop. T:<0.01 CPK:278 MB:41
Laboratorio al ingreso:
VI :Diámetro y espesores conservados.
HK leve septal y anterior en segmentos basales y
medios. FSVI Conservada.
Válvulas sin alteraciones morfológicas.
AI:14.5cm2. AD:11cm2. No dilatadas.
Vena Cava con colapso inspiratorio.
IT leve PSAP:48mmHg.
No se observan lesiones compatibles con
vegetaciones.
Ecocardiograma Post. ATC:
GB: 7100 HTO: 37% GLU:67
U: 34 C:0.61mg/dl
Na: 138 K: 4.5
Trop. T:1.08 CPK Pico:815 MB:59
Laboratorio 24hs Post. ATC:
Evolución :
Ingreso a Unidad Coronaria en ARM con requerimientos de noradrenalina que se suspendió a las 12hs.
Extubandose exitosamente a las 24hs de su ingreso.
Se constata sme. confucional asociado a fiebre ,TAC de cerebro imagenologicamente sin alteraciones.
Se reinterroga a familiares que refieren trabajaba de portera en una escuela donde 5 niños presentaron
meningitis en el ultimo mes.
Punción Lumbar con hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, hipocloremia por lo que se toman cultivos.
Se Interconsulta con infetologia e inicia esquema antibiótico con Ceftriaxona (2gr cada 12hs), Ampicilina
(2gr cada 4hs), y aciclovir (500mg cada 8hs) asumiendo el cuadro como probable menigitis.
Evoluciona Hemodinamicamente estable, afebril , sin leucocitosis.
Respondiendo al tratamiento instaurado, pasó al piso el 29/07/13.
Actualmente se encuentra vigil orientada en tres esferas sin signos de falla de bomba,
asintomática para ángor.
Tratamiento actual:
Clopidogrel 75mg.
Heparina 5000 UI.
Bisoprolol 2.5mg
Atorvastatina 40mg.
Antibióticos.
Plan de titulación de IECA.
Estratificación de Riesgo
Evaluación dinámica que podríamos dividir
Ingreso (cuadro clínico, ECG, marcadores, Scores clínicos (GRACE, TIMI)
Etapa evolutiva hospitalaria: Evaluación de respuesta al tratamiento recurrencia isquemia
Etapa pre alta test de isquemia en pacientes con estrategia conservadora inicial.
TIMI
Su precisión discriminatoria es inferior a la del sistema de clasificación de riesgo GRACE
No incluye factores de riesgo críticos como la clase Killip, la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica.
TIMI
Edad > 65 años
≥ 3 Factores de riesgo para enfermedad coronaria
Estenosis coronaria previa conocida ≥50%
Desviación del ST
≥2 eventos anginosos en las ultimas 24 hs
Uso de AAS en los 7 dias previos
Biomarcadores elevados
TIMI Risk Score* for NSTE-ACS
TIMI Risk Score
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 d After Randomization, %
0–1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2
6–7 40.9
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
Estratificación del riesgo tanto al ingreso,
evolución hospitalaria(respuesta al tto), como pre alta.
Ocho variables:
Edad
Presión arterial sistólica
Frecuencia cardíaca
Creatinina plasmática
Clase de Killip
Infradesnivel del segmento ST
Elevación de marcador de necrosis miocárdica
Paro cardíaco al ingreso y falta de Revascularización percutánea
Clasificación de riesgo Global
Categoría de riesgo Clasificación de riesgo Mortalidad
intrahospitalaria (%)
Bajo < 108 <1
Intermedio 109-140 1-3
Alto >140 >3
Categoría de riesgo Clasificación de riesgo Mortalidad a 6 meses
del alta
Bajo <88 <3
Intermedio 88-118 3-8
Alto >118 >8