Post on 18-Mar-2021
EL PACIENTE DIABÉTICO
CURSO
A CONSULTAnutrición y ejercicio físico
Serafín Murillo GarcíaInvestigador del CIBERDEM-IDIBAPS,
Hospital Clínic de Barcelona
Unidad de Diabetes y Ejercicio
Gemma Peralta Psicóloga Clínica. FRCIF. Unidad de Diabetes.
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2
3
Alimentación y diabetes ......................... 5
Nutrientes y diabetes ............................. 9
Ejercicio físico en la diabetes ................... 25
Tipos de ejercicio según perfil y tratamiento farmacológico ................... 33
Adaptación de la nutrición y el ejercicio en situaciones específicas ..... 45
ÍNDICE
01
02
0304
05
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
4
4
5
01
De entre los diferentes tratamien-
tos de la diabetes, junto con el
tratamiento farmacológico y la prác-
tica de ejercicio físico de forma re-
gular, la alimentación constituye un
pilar básico. Gracias a una buena
educación alimentaria, realizada me-
diante un abordaje multidisciplinar,
es mucho más fácil conseguir un me-
jor grado de control metabólico. Los
programas de educación alimentaria
deben incluir una intensa formación
inicial para permitir una rápida nor-
malización de la enfermedad pero no
se debe olvidar el seguimiento poste-
rior que incluya consejo dietético re-
gular con formación sobre formas de
cocinar, menús variados o medidas
caseras para controlar la cantidad
de hidratos de carbono entre otros
conocimientos. Todo ello conseguirá
que el paciente se sienta más segu-
ro, cómodo e involucrado en el segui-
miento de una correcta alimentación.
1. Los programas de educación nutricional
Según la American Diabetes Association,
los programas nutricionales aplicados
al tratamiento de la diabetes son re-
comendados tanto en pacientes con
diabetes tipo 1 como con diabetes
tipo 2. No obstante, el enfoque de
estos programas nutricionales debe
ser diferente según sea el tipo de dia-
betes y en función de las característi-
cas de cada individuo y los objetivos
marcados.
ALIMENTACIÓN Y DIABETES
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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De este modo, en los pacientes con
diabetes tipo 1 el programa de trata-
miento nutricional debe basarse en
una terapia de insulinización flexible
en función de los hidratos de carbono
incluidos en cada comida del día. Así,
las dosis de insulina rápida previas
a las comidas se regularán según el
contenido en hidratos de carbono in-
cluidos. Este concepto es fundamen-
tal: se deberá promocionar la adap-
tación de las dosis de insulina según
sea la alimentación y no la adapta-
ción de la alimentación a la insulina
fijada. Es de este modo que se consi-
gue un mejor control glucémico, así
como una reducción en la frecuencia
y en la intensidad de los episodios de
hipoglucemia.
En cambio, el tratamiento dietético
en los pacientes con diabetes tipo 2
se basa en un planteamiento muy
diferente. La importancia reside en
confeccionar un programa alimenta-
rio sencillo, que se adapte a las ne-
cesidades de cada individuo, en el
que se controle la ingesta de alimen-
tos ricos en hidratos de carbono a la
vez que se ayuda a regular el resto de
factores de riesgo cardiovascular. No
se debe olvidar la elevada frecuencia
de personas de edad avanzada que
presentan diabetes tipo 2, por lo que
la información entregada a estos pa-
cientes también debe adaptarse a sus
capacidades.
1.2. Objetivos del tratamiento dietético
La American Diabetes Association in-
dica que el tratamiento nutricional
de la diabetes tipo 2 debe ser capaz
de conseguir los siguientes objetivos:
• Promover hábitos alimentarios sa-
ludables para mejorar el control
metabólico (incluyendo control
glucémico, tensión arterial y ni-
veles de lípidos en sangre), man-
tener el peso corporal estable y
prevenir o retrasar las complica-
ciones asociadas a la diabetes.
• Adaptar la alimentación según las
características, las necesidades y
las preferencias de cada individuo.
• Mantener el placer por la alimen-
tación utilizando mensajes positi-
vos sobre las elecciones alimenta-
rias más adecuadas.
• Aportar herramientas que permitan
al individuo la planificación de menús
saludables y adaptados a su día a día.
Para conseguir alcanzar estos obje-
tivos, la pauta de alimentación a re-
comendar en el tratamiento de la
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01ALIMENTACIÓN Y DIABETES
diabetes se debe basar en un modelo
de alimentación saludable que tenga
presente tanto como sea posible las
circunstancias particulares de cada
persona, como por ejemplo la edad,
el ejercicio físico, los horarios labo-
rales o sus preferencias alimentarias.
En este sentido se deben tener en
cuenta también otros factores no re-
lacionados directamente con la dia-
betes, como serían la situación fami-
liar de cada individuo o las creencias
religiosas, entre otros muchos.
La propuesta dietética que se presen-
te al paciente se debe adaptar a las
características clínicas de cada situa-
ción. Algunos de los factores a tener
en cuenta son:
• tratamiento (dieta sola, hipoglu-
cemiantes orales y/o insulina),
• presencia de sobrepeso u obesidad,
• factores de riesgo cardiovascular,
• comorbilidades asociadas.
1.3. Eficacia del tratamiento nutricional
Los resultados obtenidos en estu-
dios clínicos randomizados demues-
tran con claridad el beneficio de la
inclusión de programas de educa-
ción alimentaria en el tratamiento
de la diabetes tipo 2. En relación con
el control glucémico, medido como
niveles de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), los estudios muestran una
disminución de entre 0,3 y 1% en pa-
cientes con diabetes tipo 1, mientras
que en la diabetes tipo 2 se consi-
guen reducciones de entre 0,5 y 2%.
Estas mejoras en el control glucémi-
co se sitúan al nivel de muchos fár-
macos utilizados en el tratamiento
de la diabetes. Además, se logran
mejoras claras en otros marcadores
de riesgo cardiovascular, reduciendo
los niveles de triglicéridos, colesterol
LDL y colesterol total.
No obstante, es importante desta-
car que la educación alimentaria no
se debe centrar en el momento del
diagnóstico, sino que es una pieza
clave a lo largo de todo el tratamien-
to de la enfermedad. En los pacientes
con diabetes tipo 1 es imprescindible
mantener y mejorar su conocimien-
to sobre el contenido de hidratos de
carbono de los alimentos, así como
la capacidad para reconocer las can-
tidades presentes en los alimentos.
En los pacientes con diabetes tipo
2 es necesario insistir en el control
glucémico, pero también en cómo la
alimentación es capaz de ayudar a
controlar otros factores de riesgo nor-
malmente asociados a la diabetes.
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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02
2.1. Características nutricionales de la pauta de alimentación
La alimentación propuesta debe ba-
sarse en las evidencias nutricionales
más actuales. En este sentido la Ame-
rican Diabetes Association propone
algunas recomendaciones basadas en
las evidencias científicas actuales.
2.1.1. Energía
El aporte calórico total se adaptará
según las necesidades de cada pa-
ciente, teniendo presente que man-
tener el peso corporal estable es uno
de los objetivos principales.
No obstante, es habitual la presen-
cia de exceso de peso corporal en-
tre las personas con diabetes tipo 2,
por lo que se indicará realizar una
disminución de entre 250 y 500 kcal
al día sobre las necesidades energé-
ticas del paciente, disminución que
siempre deberá ir acompañada de la
práctica de ejercicio físico de forma
regular y de un programa educativo
que contemple un cambio en el esti-
lo de vida. Esta reducción energética
tendrá como objetivo conseguir una
pérdida progresiva de peso corporal,
pues es conocido que modestas pérdi-
das de peso dan lugar a importantes
beneficios sobre parámetros clínicos
como el control glucémico, la tensión
arterial o los lípidos en sangre.
La energía total de la pauta de ali-
mentación debe ser distribuida en
NUTRIENTES Y DIABETES
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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función de diferentes proporciones
de macronutrientes. Según la evi-
dencia actual, no existe una propor-
ción de macronutrientes óptima para
el control de la diabetes. Es por ello
que se aconseja la distribución que
sea más similar a la forma de ali-
mentación ya habitual del individuo,
para favorecer así la adaptación a la
pauta alimentaria.
De este modo se establecen diferen-
tes sistemas de alimentación, todos
ellos aceptables en el tratamiento de
la diabetes tipo 2. Según la American
Diabetes Association se podrían dife-
renciar los estilos de alimentación
que se muestran en la Tabla 1.
2.1.2. Hidratos de carbono
El control de los hidratos de carbono,
teniendo en cuenta tanto la calidad
como en la cantidad, son la base del
tratamiento dietético de la diabetes.
No existe un porcentaje de hidratos
de carbono ideal en la alimentación.
Según se puede comprobar en la Ta-
bla 1, diferentes sistemas de alimen-
tación incluyen cantidades muy dife-
rentes de hidratos de carbono, siendo
todos ellos válidos para un buen tra-
tamiento de la enfermedad.
En cualquier caso, queda suficiente-
mente claro que la cantidad total de
hidratos de carbono es el principal
factor que influye en la respuesta glu-
cémica a los alimentos, muy por enci-
ma del efecto de otros macronutrien-
tes como proteínas o grasas. Por lo
tanto, los planes de alimentación de-
berán tener en cuenta por encima de
todo la cantidad de hidratos de carbo-
no incluida y su distribución a lo largo
del día en las diferentes comidas.
Este reparto de alimentos se calcula-
rá en función de los siguientes facto-
res determinados:
• tratamiento farmacológico,
• hábitos del paciente,
• niveles de actividad física o prácti-
ca de ejercicio físico,
• perfiles glucémicos,
• objetivos de control metabólico.
Cabe insistir en la importancia de
considerar el tratamiento farmacoló-
gico seguido por cada paciente como
principal factor a tener en cuenta en
la distribución diaria de los hidratos
de carbono de la alimentación. En los
pacientes con diabetes tipo 1 o aque-
llos con diabetes tipo 2 tratados con
insulina en múltiples dosis, se debe-
rá procurar el equilibrio de las dosis
02NUTRIENTES Y DIABETES
Tipo de pauta Características
Mediterránea Basada en frutas, hortalizas, cereales y frutos secos. Se dará prioridad a los alimentos míni-mamente procesados, de proximidad y de tem-porada. Poco uso de azúcares añadidos. Aceite de oliva como grasa habitual. Productos lácteos frecuentes pero en pequeñas cantidades. Carnes rojas limitadas. Vino en pequeña cantidad en las comidas.
Vegana y vegetariana Alimentación que excluye los alimentos de ori-gen animal (vegana), los alimentos de animal excepto huevos (ovovegetariana) o lácteos (lac-tovegetariana).
Baja en grasas Basada en vegetales, harinas (pan, pasta o ce-reales) y alimentos proteicos y lácteos bajos en grasa. Se define por contener < 30% de aporte calórico en forma de grasas y < 10% en forma de grasas saturadas.
Baja en hidratos de carbono Incluye alimentos ricos en proteínas (carne, pes-cado, huevo, queso y frutos secos), así como grasas y vegetales de bajo contenido en hidra-tos de carbono. Generalmente se evitan alimen-tos ricos en azúcares y cereales y sus derivados. No existe una definición consensuada, pero se establece como dieta moderadamente baja en hidratos de carbono aquella en la que < 30-40% de la energía proviene de hidratos de carbono y dieta muy baja en hidratos de carbono aquella que aporta entre 21-70 g al día de hidratos de carbono.
DASH Basada en frutas y hortalizas, lácteos desnata-dos, cereales integrales, carnes blancas y pesca-do, así como frutos secos. Se limita el consumo de grasas saturadas y azúcares, así como de ali-mentos ricos en sodio.
TABLA 1 Pautas de alimentación recomendadas para el tratamiento dietético de la diabetes tipo 2
de insulina y el contenido de hidra-
tos de carbono. En cambio, muchos
pacientes con diabetes tipo 2 siguen
tratamiento sin insulina, exclusiva-
mente con fármacos que no dan lu-
gar a hipoglucemias. En este caso la adaptación del contenido en hidratos de carbono no debe ser tan precisa.
En cualquier caso, se recomienda que los hidratos de carbono aportados
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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provengan de alimentos ricos en fi-
bras (este aspecto es similar a la re-
comendación realizada para la pobla-
ción general), como vegetales, frutas,
legumbres y cereales integrales, dis-
minuyendo el consumo de alimentos
refinados y otros que aporten gran-
des cantidades de azúcares y sodio.
La alimentación se debe adaptar
también a las exigencias que supo-
ne la práctica de ejercicio físico, bien
sea de forma habitual o esporádica.
Durante la práctica de ejercicio físico
también aumenta el riesgo de hipo-
glucemia, la cual puede suceder inclu-
so varias horas después de termina-
da la actividad en aquellos pacientes
tratados con insulina o fármacos se-
cretagogos. En estos casos, la distri-
bución de los hidratos de carbono se
puede pautar en entre tres y seis co-
midas al día, con un pequeño suple-
mento de unos 10-30 g de hidratos de
carbono por cada hora de ejercicio.
2.1.3. Tipo de hidratos de carbono
No todos los hidratos de carbono son
iguales en cuanto a la velocidad con
la que aumentan los niveles de gluco-
sa. La elección de hidratos de carbo-
no con efecto glucémico lento pue-
de ayudar al control del aumento de
glucosa en sangre que ocurre tras las
comidas (hiperglucemia postprandial).
El índice glucémico es un sistema
teórico, desarrollado para ayudar a
predecir el aumento de los niveles de
glucosa en sangre producido por los
alimentos en las 2 horas posteriores
a las comidas. Se utiliza una esca-
la numérica para los alimentos ricos
en hidratos de carbono, teniendo
como referencia la glucosa, a la que
se le da valor 100. Los alimentos con
valores por encima de 70 son consi-
derados de alto efecto glucémico,
pues tienen un efecto sobre la gluce-
mia muy parecido al que provoca la
ingesta de glucosa. Estos alimentos
de elevado índice glucémico deberían
tomarse en pequeñas cantidades y de
forma poco habitual. En la Tabla 2 se
muestra el índice glucémico de dife-
rentes alimentos.
No obstante, cabe señalar que el ín-
dice glucémico solamente se refiere
al efecto sobre la glucemia, lo cual
no indica que aquellos alimentos de
menor índice glucémico sean todos
recomendables para pacientes con
diabetes. Además, el índice glucémico
no depende de la cantidad de alimen-
to consumido, por lo que también se
utiliza el concepto de carga glucémi-
ca. La carga glucémica se calcula mul-
tiplicando el índice glucémico de un
alimento por la cantidad de hidratos
de carbono que contiene la porción
consumida de ese alimento dividido
por 100. Por ejemplo, ¿cuál será la car-
ga glucémica de una rebanada de pan
de 20 g? ¿Y de una rebanada de 80 g?
Alimentos Índice glucémico
Glucosa 100
Zanahorias cocidas 92
Miel 87
Puré de patatas 80
Sacarosa 70
Pan blanco 69
Chocolate con leche 68
Cereales desayuno 66
Arroz integral 66
Plátano 62
Pastel de crema 59
Patatas fritas 51
Macarrones 50
Uvas 45
Zumo de naranja 43
Manzana 39
Tomate 38
Helado 36
Yogur 36
Leche desnatada 32
Pomelo 26
Fructosa 20
Frutos secos 13
TABLA 2 Índice glucémico de diferentes alimentos
> 70: índice glucémico alto; 69-55: índice glucémico moderado; < 55: índice glucémico bajo.
Sabemos que el pan tiene un índice
glucémico de 70. Además, una re-
banada de pan de 20 g contiene 10
g de hidratos de carbono, mientras
que una rebanada de pan de 80 g
contiene 40 g de hidratos de carbo-
no. Por lo tanto, la carga glucémi-
ca será igual al índice glucémico del
alimento × cantidad de hidratos de
carbono en la porción consumida
dividido por 100:
• Rebanada de 20 g= 70 × 10 / 100 = 7
• Rebanada de 80 g= 70 × 40 / 100 = 28
Se puede observar que al tratarse
del mismo alimento, al aumentar
la cantidad de hidratos de carbo-
no aumenta la carga glucémica. De
ello se puede deducir que el índice
glucémico es una medida teórica
del alimento, mientras que la carga
glucémica da información sobre el
posible efecto real del alimento con-
sumido.
A pesar de la utilidad de ambos
conceptos, es bien conocido que
02NUTRIENTES Y DIABETES
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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Azúcares naturales Polialcoholes Edulcorantes no calóricos
Fructosa (azúcar de la fruta) Sacarosa (azúcar blanco o de mesa)
Sorbitol E420Manitol E421Isomalt E953Maltitol E965Lactitol E966Xylitol E967Eritritol E968
Acesulfamo K E950Aspartamo E951Ciclamato E952SacarinaE954
Sucralosa E955Taumatina E957
Neohesperidina E959Estevia E960
Neotame E961Tagatosa E962
TABLA3 Edulcorantes alimentarios
presentan algunas limitaciones. Tan-
to el índice glucémico como la car-
ga glucémica son conceptos teóricos
que no siempre tienen el mismo re-
sultado al traspasarlo a la práctica
clínica. La medida se realiza con su-
jetos sanos, por lo que no siempre es
equivalente en personas con diabetes
y con obesidad. Además, la alimenta-
ción es un hecho complejo, en el que
se mezclan muchos alimentos en una
misma comida, lo cual altera el índi-
ce glucémico que cada alimento tie-
ne de forma separada. Finalmente, se
ha comprobado que existe una gran
variabilidad interindividual en el efec-
to glucémico de los alimentos, por lo
que un mismo alimento da lugar a
respuestas glucémicas muy diferen-
tes en varios individuos.
2.1.4. Los edulcorantes
El uso de edulcorantes alimentarios
se contempla como una forma redu-
cir la cantidad de azúcares ingeridos,
teniendo así un efecto beneficioso en
el control de la diabetes. En la Tabla 3 se indican los diferentes edulcorantes
utilizados en la alimentación de las
personas con diabetes.
En primer lugar, se encuentran los
azúcares naturales. Se trata de los
azúcares presentes de forma natural
en algunos alimentos que se utilizan
también para aportar sabor dulce.
Estos edulcorantes son calóricos e in-
crementan los niveles de glucosa en
sangre (la fructosa en menor medida
que la sacarosa), por lo que no debe-
rían ser utilizados como edulcorantes
habituales en personas con diabetes.
Los polialcoholes son edulcorantes
producidos a partir de azúcares como
la glucosa o la fructosa. En este pro-
ceso de producción se transforman
consiguiendo una molécula que se
absorbe parcialmente en el intestino,
por lo que su efecto calórico (sola-
mente unas 2 kcal/g) y el efecto so-
bre los niveles de glucosa en sangre
(alrededor de un 50%) son menores
que los azúcares naturales. Esta ab-
sorción incompleta es la causa de
problemas digestivos como meteoris-
mo o diarrea si la ingesta es excesiva.
Finalmente los edulcorante no caló-
ricos no contienen calorías ni alteran
los niveles de glucosa en sangre. To-
dos ellos aportan sabor dulce a las
comidas, a pesar de que solamente
algunos como la sucralosa o la ta-
gatosa permiten aportar volumen a
los alimentos, por lo que utilizan ha-
bitualmente para la preparación de
productos de pastelería. El asparta-
mo y la estevia no soportan las tem-
peraturas elevadas de la cocción.
2.1.5. Proteínas
En personas con diabetes sin altera-
ciones renales no existe evidencia so-
bre una óptima cantidad de proteínas
en la alimentación que ayude a me-
jorar el control glucémico o disminuir
el riesgo cardiovascular. Cabe señalar
que el efecto del consumo de proteí-
nas sobre los niveles de glucosa en
sangre es bajo, nada comparable al
efecto de los hidratos de carbono.
La existencia de nefropatía aconseja
la disminución del consumo de pro-
teínas a un valor cercano al 10% del
total calórico de la dieta o 0,8 g/kg
de peso y día, si bien los estudios ac-
tuales no son claros sobre la mejora
producida en pacientes con nefropa-
tía al seguir dietas hipoproteicas. La
disminución del contenido proteico
de la dieta puede dar lugar a desnu-
trición proteica; ésta es especialmen-
te frecuente en ancianos, por lo que
se debe tener atención a mantener
un mínimo de 0,6 g de proteína por
kg de peso y día.
2.1.6. Lípidos
La diabetes se asocia a un riesgo in-
crementado de sufrir complicaciones
cardiovasculares; por ello la alimenta-
ción de la persona con diabetes debe
tener en cuenta la disminución del
consumo de grasas saturadas y de
colesterol.
02NUTRIENTES Y DIABETES
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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En la actualidad no existe una reco-
mendación sobre la cantidad de gra-
sas en la alimentación de las perso-
nas con diabetes, considerándose
mucho más importante controlar
el tipo de grasas utilizado. De este
modo, el estilo de alimentación que
define la dieta mediterránea, rica en
ácidos grasos monoinsaturados, ha
demostrado beneficios sobre el con-
trol glucémico y una reducción del
riesgo cardiovascular, por lo que pue-
de ser una alternativa a las tradicio-
nales pautas de alimentación bajas
en grasas y altas en hidratos de car-
bono. En cuanto a los ácidos grasos
poliinsaturados, se recomienda el
consumo de pescado azul por lo me-
nos dos veces a la semana, mientras
que no se apoya la suplementación
sistemática de ácidos grasos omega-3
como prevención o tratamiento de
problemas cardiovasculares en perso-
nas con diabetes tipo 2.
Finalmente, la recomendación sobre
ácidos grasos saturados y colesterol
es la misma que para la población
general. Éste es el caso de las deno-
minadas grasas trans. en origen in-
saturadas pero que debido a algunos
procesos industriales han cambiado
su configuración espacial de la forma
cis a la forma trans. Este cambio de
disposición espacial les confiere una
estructura similar a la de las grasas
saturadas.
2.1.7. Micronutrientes
Las recomendaciones sobre necesi-
dades de micronutrientes en las per-
sonas con diabetes son las mismas
que las establecidas para la pobla-
ción general. No existe una clara evi-
dencia del beneficio al suplementar
de forma rutinaria con antioxidantes
tales como vitaminas C o E, o caro-
tenos, así como del uso de cromo,
magnesio o vitamina D para con-
seguir una mejora del control de la
diabetes.
Los suplementos de vitaminas y mi-
nerales únicamente se recomiendan
si se objetiva una deficiencia o en si-
tuaciones que aumentan el riesgo de
déficits nutricionales, como son in-
gesta calórica ≤ 1.200 kcal/día, gesta-
ción, lactación o dietas vegetarianas
estrictas, entre otras.
2.1.8. El uso de plantas o productos de herbolario
El uso de plantas o productos de
herbolario a base de vegetales no ha
demostrado su eficacia en el trata-miento de personas con diabetes tipo 2. Además, su uso puede dar lugar a interacciones con algunos de los fár-macos utilizados por el paciente. Es necesario conocer el uso de estos su-plementos, a pesar de que en la ma-yoría de los casos es difícil conocer la dosis de principio activo utilizada, al tratarse de productos con una dosis no estandarizada o sin etiquetado.
2.1.9. Alcohol
Se recomienda no exceder la cantidad de 15 g (una consumición) en las mu-jeres y de 30 g (dos consumiciones) en hombres, pues este consumo se ha asociado a una disminución del riesgo de coronariopatías. El con-sumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemias en pacientes que siguen tratamiento con insulina o fármacos que aumentan la secre-ción de insulina.
2.2. Adaptación de la alimentación a los diferentes tratamientos de la diabetes
Los tratamientos farmacológicos de
la diabetes dan lugar a diferentes
efectos glucémicos tras la ingesta de
alimentos. Además, el tratamiento
con insulina o secretagogos aumen-
ta el riesgo de hipoglucemia, por lo
que la pauta de alimentación deberá
tener en cuenta un diferente repar-
to de nutrientes a lo largo del día en
cada caso.
2.2.1. Dieta sola
Se pautarán un mínimo de tres co-
midas al día. Los suplementos en-
tre comidas no son estrictamente
necesarios, si bien pueden incluirse
no interfiere sobre el control glucé-
mico, también se puede incluir un
suplemento antes de ir a dormir si
no, se produce hiperglucemia en
ayunas.
2.2.2. Dieta junto con hipoglucemiantes orales
De forma general se incluirá un mí-
nimo de tres comidas al día, si bien
en el caso de seguir tratamiento con
sulfunilureas puede ser necesario
pautar algún suplemento entre ho-
ras para evitar la hipoglucemia.
02NUTRIENTES Y DIABETES
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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2.2.3. Dieta junto con hipoglucemiantes orales e insulina nocturna
Se programarán un mínimo de tres
comidas principales junto a un suple-
mento nocturno. Este suplemento noc-
turno (antes de ir a dormir) puede ser
necesario para evitar hipoglucemias
debidas al posible pico de acción si se
utiliza insulina retardada y es menos
necesario si el paciente sigue trata-
miento con análogo lento de insulina.
2.2.4. Dieta junto con múltiples dosis de insulinas (rápidas o análogas de rápida y lenta o análogos de lenta)
Éste es el patrón de insulinización típico
en pacientes con diabetes tipo 1, si bien
también se puede dar en aquellos pa-
cientes con diabetes tipo 2 de larga evo-
lución. Se programarán un mínimo de
tres comidas principales, si bien tanto el
número de comidas como el contenido
de hidratos de carbono de cada comida
podrá ser variable si se adapta la dosis
de insulina rápida de cada comida. Esta
pauta de insulinización se realiza de
forma mucho más fácil en aquellos pa-
cientes que utilizan un infusor continuo
o bomba de insulina. Con este aparato
se facilita el incremento del número de
comidas diarias, al no tener que realizar
un pinchazo de insulina cada vez que se
desee realizar una comida.
El suplemento que habitualmente se
realizaba antes de ir a dormir es cada
vez menos necesario, pues los análogos
de insulina lenta no aumentan el riesgo
de hipoglucemia nocturna. No obstan-
te, se valorará en cada individuo su ne-
cesidad según la presencia de hipoglu-
cemias nocturnas o los resultados en
los controles de glucemia capilar.
2.3. Transmisión del plan de alimentación
La transmisión del plan de alimentación
al paciente y a sus familiares debe rea-
lizarse de una forma clara y accesible,
existen diferentes sistemas para ello.
Todos los sistemas que se presentan a
continuación pueden tener utilidad, de-
pendiendo de las características del indi-
viduo al que se dirige y como no, según
los objetivos de control preestablecidos:
• Pirámide de alimentos • dietas semá-
foro • método de plato • dietas a base
de equivalencias • dieta por raciones de
hidratos de carbono
2.3.1. Pirámide de alimentos
Su utilidad se basa en la claridad con
la que se pueden mostrar los con-
ceptos de dieta equilibrada, aunque
su expresión se realiza únicamente a
nivel cualitativo.
El concepto de raciones recomenda-
das mediante la pirámide correspon-
de a las porciones de consumo habi-
tual (no confundir con el concepto de
ración de 10 g de hidratos de carbono
utilizado en el tratamiento dietético
de pacientes con diabetes tipo 1, que
se explicará más adelante).
De este modo, los alimentos situados
en la base de la pirámide deben tener
una cantidad y una frecuencia supe-
riores a los alimentos situados en las
filas superiores. Además, se aportan
mensajes sobre la frecuencia en la
que se deben distribuir los alimentos
situados en cada una de las filas de
la pirámide. Se discute la adaptabili-
dad de este sistema de aprendizaje a
las necesidades nutricionales de los
pacientes con diabetes. En cualquier
caso, seria necesario el uso de pirá-
mides alimentarias específicas para
el tratamiento de la diabetes. Este
sistema de aprendizaje dietético se
recomienda en el momento del diag-
nóstico, especialmente en aquellos
pacientes con diabetes tipo 2 que no
necesitan un control estricto, sino
conceptos básicos sobre alimenta-
ción equilibrada.
2.3.2. Dietas semáforo
En este tipo de planes de alimenta-
ción se dividen los alimentos en co-
lores, según la recomendación de su
consumo: verde (libres por su bajo
contenido en hidratos de carbono),
amarillo (consumo moderado) y rojo
(restringidos). Se recomendará su uso
en el inicio de la diabetes, pues sus
indicaciones sólo aportan datos cua-
litativos sobre los alimentos. También
pueden ser útiles en personas con un
nivel cultural bajo o con problemas
de aprendizaje.
2.3.3. Método del plato
Es un método de extraordinaria sen-
cillez pero de gran utilidad para se-
guir las medidas recomendadas en
personas con diabetes tipo 2, espe-
cialmente si presentan dificultad de
aprendizaje o bien son personas de
edad avanzada o analfabetas. Tam-
bién puede ser de utilidad en pacien-
02NUTRIENTES Y DIABETES
19
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
20
FIGURA 1. Método del plato para una comida o cena
tes con diabetes tipo 1, al inicio de la
enfermedad o como soporte en re-
lación con la promoción de una ali-
mentación saludable y equilibrada.
Consiste en indicar gráficamente so-
bre el dibujo de un plato, qué canti-
dad relativa corresponde a cada uno
de los alimentos que conforman una
comida. Por ejemplo, para una comi-
da se dividiría el plato en cuatro par-
tes iguales: una de ellas se rellenará
con alimentos farináceos (arroz, pas-
ta, patata, legumbres), otra con los
alimentos proteicos (carne, pescado,
huevo) y las dos restantes correspon-
derían a hortalizas o verduras (Figu-ra 1). Este menú se complementará
con una pieza de fruta o un lácteo si
fuera necesario.
2.3.4. Dietas a base de equivalencias
Son planes de alimentación que indi-
can al paciente un menú fijo que se
complementa con equivalencias entre
diferentes alimentos que le permiten
variar su alimentación de forma fácil
sin desequilibrar la ingesta de hidratos
de carbono en sus comidas.
Necesitan la colaboración inicial del
paciente para aprender las diferentes
equivalencias entre alimentos, utili-
zando la báscula o sistemas a base de
fotografías que ayuden a relacionar el
peso con el volumen del alimento. Una
vez pasada esta fase de aprendizaje, el
paciente puede llegar a adaptar su ali-
mentación a muchas situaciones del
día a día gracias al conocimiento de
Fruta/lácteo
Alimentos farinaceos
Alimentos proteicos
COMIDA/CENA
Vegetales
estos intercambios entre alimentos ri-
cos en hidratos de carbono.
2.3.5. Dieta por raciones de hidratos de carbono
En el tratamiento de la diabetes tipo
1 queda claro como el incremento de
la glucemia después de las comidas
depende principalmente de la can-
tidad de hidratos de carbono ingeri-
dos. Por tanto, la persona con dia-
betes debe aprender a valorar qué
cantidad de hidratos de carbono va a
tomar y en consecuencia administrar
la dosis de insulina necesaria para
metabolizarlos.
Seguramente éste es uno de los pa-
sos más difíciles de todo el proceso,
pues no solamente se debe conocer
si un alimento aporta más o menos
hidratos de carbono, sino también
ser capaz de calcular la cantidad de
alimentos que se va a tomar. En la
Tabla 4 se muestra un ejemplo de
raciones de hidratos de carbono pre-
sentes en algunos alimentos.
Para facilitar el proceso, se ha desa-
rrollado el sistema de intercambios
o raciones de 10 gramos de hidratos
de carbono. Consiste en dividir los
alimentos en porciones que apor-
ten 10 g de hidratos de carbono. Por
ejemplo, una ración de arroz pesado
una vez cocido corresponde a 38 g de
arroz; quiere decir que cada 38 g de
arroz cocido aportan 10 g de hidratos
de carbono (vea Tabla 4).
De este modo se pueden hacer inter-
cambios o equivalencias entre diferen-
tes alimentos. Por ejemplo, se podría
cambiar una ración de hidratos de
carbono en forma de arroz por una
en forma de manzana. Esto supondría
reducir en 38 g la cantidad de arroz en
una comida para incrementar en 100
g (una ración de hidratos de carbono)
la manzana del postre.
Además, estas raciones de hidratos
de carbono son imprescindibles para
calcular la cantidad de insulina rápida
necesaria en las comidas. Así, se cal-
cula para cada paciente la cantidad
de unidades de insulina que necesita
para cada ración de hidratos de car-
bono consumida y es el mismo pa-
ciente quien varía las dosis de insuli-
na en función del número de raciones
de hidratos de carbono que toma.
Se trata del método que mayor auto-
control permite al paciente pero ne-
cesita de mucha motivación, tanto
02NUTRIENTES Y DIABETES
21
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
22
TABLA4 Ejemplo de tabla de raciones de hidratos de carbono de algunos alimentos
del equipo sanitario para transmitir todos los conceptos educativos ne-cesarios como del paciente, pues ne-
cesita conocer y memorizar las equi-valencias en hidratos de carbono de los alimentos, así como practicarlas
23
02NUTRIENTES Y DIABETES
continuamente en su día a día. Ade-más, se hace necesario pesar muchos alimentos para poder calcular el con-
tenido final de raciones de hidratos de carbono.
Disponible en: http://www.fundaciondiabetes.org/upload/publicaciones_ficheros/71/TABLAHC.pdf
24
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
24
03
25
El incremento de los niveles de ac-
tividad física, así como la prescrip-
ción de programas de ejercicio físico,
conforman una de las estrategias bá-
sicas en el tratamiento de la diabe-
tes. Como en cualquier tratamiento,
la eficiencia reside en una precisa va-
loración inicial así como en un ade-
cuado seguimiento posterior. En esta
valoración se deben tener en cuenta
las características de cada paciente,
especialmente el tipo de diabetes y el
tratamiento utilizado. De este modo,
mientras que en los pacientes con
diabetes tipo 2 el ejercicio físico me-
jora de forma directa el control glucé-
mico, en la diabetes tipo 1 esta rela-
ción no está del todo clara, pudiendo
el ejercicio ser causa de un mayor
desequilibrio glucémico con un au-
mento de la frecuencia de episodios
de hipoglucemia.
En cualquier caso, los beneficios del
ejercicio físico sobre la diabetes van
más allá de la mejora de los niveles
de glucemia, afectando a parámetros
tan importantes como la disminución
de la mortalidad general así como la
mejora de su calidad de vida.
En este preámbulo es necesario seña-
lar la diferencia entre los conceptos
actividad física, ejercicio físico y de-
porte. Se entiende por actividad físi-
ca cualquier actividad que supone un
aumento del gasto energético, por
encima del nivel basal. Se diferencia
según la intensidad de la actividad en
actividad física de baja, moderada o
alta intensidad. El ejercicio físico se
define como aquella actividad física
EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES
26
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
26
organizada con un fin determinado,
bien sea la mejora de la condición fí-
sica, el contenido de grasa corporal o
el control de la diabetes, entre otras
muchas posibilidades. Finalmente, el
deporte engloba a aquel tipo de ac-
tividad física organizada con un fin
competitivo, bien sea contra uno
mismo o contra un adversario.
En este sentido, cabe destacar que
los efectos favorables para la salud
se encuentran tanto en la práctica de
ejercicio físico de forma regular como
en el incremento de los niveles habi-
tuales de actividad física.
3.1. Beneficios del ejercicio físico en la diabetes
La utilización del ejercicio físico como
uno de los tratamientos básicos de la
diabetes proviene de la evidencia que
resulta de la aplicación de programas
que favorecen el aumento de los nive-
les de actividad física en este grupo de
población. No obstante, a pesar de que
este efecto sobre los niveles de glucosa
en sangre no es extrapolable a todos
los tipos de diabetes, existen otros mu-
chos beneficios que tienen una relación
directa con los niveles de actividad.
3.1.1. Beneficios sobre el control glucémico
La mejoría en el control de las cifras
de glucosa en sangre en pacientes
con diabetes tipo 1 no están todavía
bien demostrados. El metaanálisis
publicado por Kennedy et al. en 2013
muestra el escaso efecto sobre el con-
trol glucémico, medido según el va-
lor de hemoglobina A1c, en respuesta
a diferentes programas de ejercicio
físico en este tipo de pacientes. Se
encuentra una mejora, no estadísti-
camente significativa, de solamente
0,25 puntos en los niveles de hemog-
lobina A1c. La explicación de esta falta
de efecto radicaría en que el control
de la glucemia en la diabetes tipo 1 se
basa en el equilibrio entre las dosis de
insulina, la ingesta de hidratos de car-
bono y el gasto de glucosa muscular
que se produce durante la actividad.
El paciente debe aprender a adecuar y
compensar la práctica de ejercicio con
una reducción de las dosis de insulina
y un aumento de la ingesta de hidra-
tos de carbono que evite la descom-
pensación glucémica. Esta adaptación
resulta extremadamente difícil espe-
cialmente en aquellos tipos de ejerci-
cio que presentan prácticas de ejerci-
cio o entrenamientos muy variables
27
03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES
en cada sesión, dando como resulta-
do descompensaciones glucémicas
con hiperglucemia o hipoglucemia.
En este sentido, la hipoglucemia y el
miedo a la hipoglucemia suponen una
importante limitación para la práctica
de ejercicio físico en muchos pacien-
tes. Rabasa-Lhoret demostró que el
miedo a la hipoglucemia era una de
las principales causas por las que pa-
cientes con diabetes tipo 1 no realiza-
ban ejercicio físico de forma habitual.
En cambio, en la diabetes tipo 2 el
efecto del ejercicio físico habitual ofre-
ce efectos directos sobre el control
glucémico. La American Diabetes As-
sociation establece una mejora de los
valores de hemoglobina A1c de entre
0,5 y 1 punto para aquellos pacientes
con diabetes tipo 2. La variación de-
pende fundamentalmente de las ca-
racterísticas de cada paciente según
los años de evolución de la enferme-
dad o del grado de control glucémico
previo, así como del tipo de programa
de entrenamiento indicado, especial-
mente según sea el tipo de ejercicio y
el volumen de entrenamiento progra-
mados. Así, se encuentra mayor efec-
to glucémico en aquellos programas
de entrenamiento basados en ejerci-
cios aeróbicos frente a programas de
mejora de la fuerza muscular.
En cualquier caso, Umpierre et al.,
en su metaanálisis publicado en 2011,
encontraron una disminución de los
niveles de hemoglobina A1c de 0,67
puntos entre aquellos estudios que
utilizaban ejercicio físico como tra-
tamiento de la diabetes tipo 2. Es-
tos resultados fueron similares a los
publicados previamente por la Ame-
rican Diabetes Association. Sin em-
bargo, este efecto del ejercicio tenía
una clara relación con el volumen de
ejercicio indicado. Así, siendo todos
programas de ejercicio realizados a
moderada intensidad, aquellos pro-
gramas que incluían mas de 150 mi-
nutos de práctica semanal lograban
una mejora de hemoglobina de 0,89
puntos frente a los 0,36 de programas
de menos de 150 minutos semanales.
3.1.2. Otros beneficios
La práctica de ejercicio físico de for-
ma regular tiene otros muchos efec-
tos beneficiosos para los pacientes
con diabetes, incluso más allá de
los relacionados con la mejora del
control glucémico. Estos efectos se
describen en la Tabla 5, donde se
observa que muchos de ellos están
relacionados con la mejora de pará-
metros metabólicos.
28
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
28
Sin embargo, no se suele hacer sufi-
ciente hincapié en los beneficios psi-
cológicos que el ejercicio físico ejer-
ce sobre las personas con diabetes.
En aquellos pacientes con diabetes
tipo 1, la práctica de ejercicio físico
regular e incluso la participación en
pruebas deportivas permite una más
fácil adaptación psicológica a la en-
fermedad, especialmente en aquellos
niños o adolescentes que ya prac-
ticaban algún deporte antes de la
aparición de la enfermedad. En pa-
cientes con diabetes tipo 2, la mayo-
ría de las veces asociada a sobrepeso
u obesidad, la práctica de ejercicio
físico de forma regular permite au-
mentar la autoestima de los pacien-
tes, a la vez que reduce los niveles
de ansiedad habituales del paciente.
3.2. Prescripción de ejercicio físico
El ejercicio físico, como cualquier
otro de los tratamientos de la diabe-
tes, aporta beneficios, pero también
podría ocasionar algunos efectos ad-
versos si no se toman las medidas
oportunas. El riesgo se incrementa
en el momento en que se aumentan
de forma considerable los niveles de
actividad física del individuo. Por tan-
to, se debe prestar atención tanto
a los pacientes sedentarios que ini-
cian un programa de ejercicio como
a aquellos otros, ya activos, que in-
crementan notablemente su nivel de
actividad. Por encima de todo, la se-
guridad del ejercicio guarda relación
directa con la intensidad a la que se
practica. El control de la intensidad
disminuye el riesgo cardiovascular
asociado y previene el empeoramien-
to de alguna de las complicaciones
propias de la diabetes ya existentes
en cada paciente.
• Reduce la mortalidad total
• Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular
• Disminuye las cifras de tensión arterial
• Aumenta los niveles de colesterol HDL
• Previene la osteoporosis
• Ayuda a controlar el peso corporal
• Incrementa el gasto energético basal y total
• Incremento la autoestima y otros beneficios psicológicos
TABLA 5. Otros efectos beneficiosos de la prácti-ca de ejercicio físico en pacientes con diabetes
29
03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES
Por lo comentado, conviene realizar
una completa valoración previa del
paciente, poniendo especial aten-
ción en su capacidad física y la pre-
sencia de complicaciones crónicas
de la diabetes o de otras patologías
que condicionen la práctica de ejerci-cio físico. A pesar de las dificultades que supone la realización de un test de esfuerzo con electrocardiograma, la American Diabetes Association lo recomienda en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular o en aque-llos que pretendan realizar activida-des de intensidad alta.
El programa de ejercicio físico pro-
puesto deberá fraccionarse teniendo
en cuenta los diferentes componen-
tes de la condición física relacionados
con la salud, principalmente el traba-
jo dirigido hacia la mejora de la resis-
tencia aeróbica y de la fuerza muscu-
lar, entre otras manifestaciones.
3.2.1. Entrenamiento aeróbico
El entrenamiento de carácter aeróbi-
co se relaciona de forma directa con
un mayor consumo muscular de glu-
cosa, ofreciendo un mayor efecto hi-
poglucemiante. Éste es el tipo de ejer-
cicio tradicionalmente recomendado
al paciente con diabetes mellitus tipo
2, con grandes mejoras de los niveles
de hemoglobina A1c, que pueden so-
brepasar un punto. En cambio, en los
pacientes con diabetes tipo 1 este en-
trenamiento se asocia a un mayor nú-
mero de hipoglucemias, especialmen-
te en los periodos postejercicio. Los
ejercicios básicos para el desarrollo
del entrenamiento aeróbico son cami-
nar, trotar, correr, ciclismo, natación,
remo o esquí de fondo. En definitiva,
se trata de ejercicio a intensidad mo-
derada que involucran grandes grupos
musculares del organismo durante
largos periodos de tiempo. De este
modo, el trabajo muscular continua-
do se relaciona con un aumento del
gasto muscular de glucosa.
En pacientes con exceso de peso, de
edad avanzada, con problemas arti-
culares previos o con complicaciones
propias de la diabetes, como el pie
diabético, conviene evitar aquellos
ejercicios denominados “de impacto”.
Son aquellas actividades en las que
se incluyen acciones como saltar o
correr, pues pueden aumentar el ries-
go de lesión articular o empeorar el
estado previo debido al impacto o
golpeo continuado que reciben las
articulaciones durante la práctica de
esa determinada actividad.
30
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
30
3.2.2. Entrenamiento de fuerza
El entrenamiento de fuerza (también
denominado de resistencia muscular)
es cada vez más utilizado en el tra-
tamiento de pacientes con diabetes
tipo 2. A pesar de que el efecto sobre
los niveles de glucemia es menor que
en el ejercicio aeróbico, este tipo de
entrenamiento tiene otros efectos
muy interesantes, como el aumento
de la masa muscular, que se asocia
a un incremento del gasto metabóli-
co basal y total. Además, permite su
aplicación a aquellos pacientes que
por sus limitaciones físicas no les es
posible realizar ejercicios aeróbicos,
como caminar o ir en bicicleta, que
suelen requerir un mejor estado fun-
cional del individuo.
Para este tipo de entrenamientos
se suelen utilizar máquinas de resis-
tencia o pesos libres (mancuernas o
barras), siendo muy recomendables
aparatos alternativos como correas,
poleas o cintas elásticas. Incluso se
puede utilizar el propio peso corpo-
ral como instrumento. La ejecución
correcta de los ejercicios necesita un
proceso de aprendizaje previo, por lo
que las sesiones iniciales deben ser
monitorizadas por un profesional ex-
perto en la realización de este tipo de
programas, adaptando cada ejercicio
a las características de cada paciente.
Asimismo se evitarán ejercicios en
isometría o que puedan provocar ap-
neas, ya que esto podría resultar en
un incremento de la tensión arterial.
Además, el tipo de trabajo realizado
debe asegurar no aumentar la fre-
cuencia cardíaca hasta niveles que
podrían ser críticos para personas
con cardiopatía.
3.3. Ejemplo de prescripción de programa de ejercicio: la “receta”
El programa de ejercicio prescrito
debe ser entregado y explicado al pa-
ciente de forma comprensible. Es al-
tamente recomendable la entrega de
una “receta” con el ejercicio físico re-
comendado de forma individualizada.
Como se muestra en la Tabla 6, en el
programa debe constar el tipo, la in-
tensidad, la duración y la frecuencia.
Además, esta prescripción se debe-
rá renovar periódicamente según se
produzca la mejora en el rendimiento
del paciente a lo largo del tiempo.
31
03EJERCICIO FÍSICO EN LA DIABETES
Ejercicio aeróbico Ejercicio de fuerza
Tipo de ejercicio Caminar, correr, nadar, ir en bicicleta, remar, esquí de
fondo, algunos tipos de clases dirigidas, bailar
Trabajo con pesas, máqui-nas de resistencia, cintas
elásticas, autocargas
Intensidad Moderada: 55-69% de la FCmáx
Alta: 70-89% de la FCmáx
Entre el 40 y el 80% de la RM
Duración >150 minutos a la semana, habitualmente en sesiones
de 30 a 60 minutos
Unos 20 a 30 minutos por sesión
Frecuencia Preferiblemente todos los días o bien de 3 a 5 días
a la semana en días alterno
3 sesiones a la semana
TABLA 6 . Características de la prescripción de ejercicio aeróbico y de fuerza para pacientes con diabetes
En cada sesión de entrenamiento
se debe incluir una fase de calenta-
miento inicial, caracterizada por un
inicio progresivo de la actividad. Al
finalizar, se debe insistir en un enfria-
miento posterior denominado “vuelta
a la calma” para no terminar de for-
ma brusca. El calentamiento previo
y el enfriamiento posterior ayudan
a adaptar el organismo a la modifi-
cación de la activad física, ayudando
también a la reducción de lesiones.
FCmáx: frecuencia cardíaca máxima; RM: repetición máxima
32
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
32
04
33
Ante la realización de cualquier
sesión de ejercicio físico se de-
ben tener en cuenta algunas precau-
ciones que ayuden a mantener un
buen control de la diabetes.
4.1. Control de glucemia previo al ejercicio
Antes de iniciar la prác-
tica de cualquier tipo de ejercicio fí-
sico, es recomendable valorar el nivel
de glucemia. Esta norma debe ser
fundamental, no solamente antes
realizar ejercicio físico, sino también
algunas actividades cotidianas que
suponen un incremento importante
de la actividad física, como jugar, bai-
lar o ir a la piscina.
Según los valores de glucemia encon-
trados, las estrategias a realizar de-
berán ser diferentes:
• Glucemia inferior a 100 mg/dl: se debe tomar un suplemento de
unos 10-20 g de hidratos de car-
bono antes de iniciar el ejercicio.
• Glucemia entre 100 y 180 mg/dl: son valores adecuados para ini-
ciar el ejercicio con normalidad.
• Glucemia superior a 250 mg/dl: se debe comprobar la presencia
de cuerpos cetónicos en orina. Si
la cetonuria es positiva, se debe
evitar o retrasar el ejercicio hasta
que desaparezcan los niveles de
cuerpos cetónicos en orina. En al-
TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
34
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
34
gunos casos se puede administrar
una pequeña dosis extra de insuli-
na de acción rápida y verificar de
nuevo glucemia y cetonuria pasa-
do un periodo de unas dos horas.
Para algunos ejercicios de larga dis-
tancia y alto consumo de glucosa,
como competiciones de atletismo o
ciclismo, puede ser interesante iniciar
el ejercicio en valores cercanos a 180-
200 mg/dl con el fin de evitar la apa-
rición de hipoglucemias a lo largo de
los primeros minutos de la actividad,
sobre todo si no existe posibilidad de
avituallamiento.
4.2. Conocimiento de las caracte-rísticas del ejercicio que se realiza
El efecto sobre la glucemia puede ser
diferente según el tipo de actividad
que se vaya a realizar. De ello depen-
derán los cambios en la pauta insulí-
nica o en la suplementación con hi-
dratos de carbono.
• Tipo de ejercicio. Aquellos ejer-
cicios preferentemente aeróbicos
como caminar, correr, nadar, pa-
tinar o ir en bicicleta son los que
tienen un mayor efecto hipoglu-
cemiante. En cambio, los ejerci-
cios con un componente anaeró-
bico, como sprints, deportes de
lucha u otros que incluyan traba-
jos con pesos importantes, pue-
den llegar a producir una impor-
tante estimulación adrenérgica
(estimulan la producción hepática
de glucosa) y por tanto suelen te-
ner un bajo efecto hipoglucemian-
te. Los deportes de competición
también pueden tener asociado
un importante estrés emocional
(con alta estimulación adrenérgi-
ca) que ocasione importantes in-
crementos de glucemia, especial-
mente en niños y adolescentes.
• Duración. Durante los primeros
30-60 minutos de ejercicio de in-
tensidad moderada-alta, el glucó-
geno –tanto muscular como he-
pático– se convierte en el principal
combustible muscular. A partir
de entonces, las reservas de glu-
cógeno empiezan a vaciarse y es
cuando el músculo incrementa la
obtención de energía a partir de
grasas y de la glucosa plasmática.
• Intensidad. La glucosa es el com-
bustible muscular elegido para
aquellos ejercicios realizados a in-
35
04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
tensidad moderada o alta. A baja
intensidad, la fuente de energía
utilizada son preferentemente los
ácidos grasos. Por tanto, las acti-
vidades realizadas a baja intensi-
dad, como pasear, pueden tener
un efecto mínimo sobre la glu-
cemia y en cambio, actividades
intensas como correr, tienen un
alto efecto hipoglucemiante.
• Frecuencia. El efecto hipogluce-
miante, especialmente postejer-
cicio, se incrementa cuando se
acumulan días consecutivos de
práctica de ejercicio físico.
4.3. Disminución de la dosis de fármacos pre-vio al ejercicio
La adaptación de los diferentes tra-
tamientos de la diabetes es esencial
para conseguir un buen control de
las cifras de glucosa en sangre, pero
también para ayudar a aumentar la
seguridad del paciente durante su
práctica de actividad física. En este
sentido, el gasto muscular de glucosa
provocado por el ejercicio físico debe
ser compensado, de forma anticipa-
da por el paciente, con reducciones
de dosis de insulina o fármacos. Esta
adaptación será probada y adaptada
a cada paciente, teniendo en cuenta
los valores de glucosa en sangre an-
tes y después del ejercicio.
• Pacientes tratados con insulina,
en múltiples dosis. La disminu-
ción de las dosis de insulina pre-
vias al ejercicio es una estrategia
imprescindible para evitar la hi-
poglucemia. Ésta es una de las
complicaciones más frecuentes
asociadas a la práctica de ejerci-
cio físico, la cual ya fue descrita
desde las primeras insulinizacio-
nes de pacientes con diabetes. Se
debe señalar que la hipoglucemia
durante el ejercicio es una de las
principales barreras que dificulta
la práctica de ejercicio, especial-
mente en niños y adolescentes.
Ante la práctica de ejercicios de du-
ración superior a los 30 minutos se
debe considerar la reducción de las
dosis de insulina, siempre en función
de la duración y la intensidad de cada
ejercicio (Tabla 7).
Esta reducción de las dosis de insuli-
na solamente se realizaría en el caso
de que el ejercicio tenga lugar en el
periodo de 2-3 horas posteriores a la
inyección de análogos de insulina de
acción rápida o 4-6 horas en el caso
36
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
36
de utilizar insulina regular (Actra-
pid®). Después de este periodo, los
niveles de insulina de acción rápida
ya son muy bajos, por lo que no ten-
drían demasiado efecto sobre el ejer-
cicio físico.
• Pacientes tratados con sulfunilu-
reas, meglitinidas o insulina in-
termedia o retardada (nocturna).
Ante la realización de ejercicio
físico de media o larga duración
(más de 45-60 minutos) y mode-
rada o alta intensidad, es reco-
mendable reducir las dosis de fár-
macos. En los casos en que exista
sobrepeso, se priorizará la reduc-
ción de dosis de insulina o de fár-
macos orales a la suplementación
con hidratos de carbono con el
fin de obtener una mayor pérdida
de peso mediante el ejercicio.
• Pacientes tratados exclusivamen-
te con fármacos no insulina-sen-
sibilizadores (metformina, glita-
zonas, inhibidores DPP-4, GLP-1,
inhibidores del cotransportador
sodio-glucosa [SGLT2], inhibidores
de la α-glucosidasa). Estos pa-
cientes tienen muy bajo riesgo de
sufrir episodios de hipoglucemia
relacionada con el ejercicio, por
lo que no se indicarán reduccio-
nes en el tratamiento y se deberá
considerar la necesidad de reali-
zar suplementaciones con hidra-
tos de carbono.
Intensidad del ejercicio (%vo2máx)
30 minutos 60 minutos
ligera 25 50
moderada 50 75
alta 75 100*
TABLA 7. Porcentaje de reducción de dosis de insulina rápida previa al ejercicio según la intensidad y duración
* Para ejercicios de larga duración y alta intensidad puede ser necesario incluso eliminar la insulina de acción rápida previa al ejercicio
37
04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4.4. Precaución cuando el ejerci-cio coincide con el pico de acción de la insulina
Si el ejercicio se realiza durante el
momento de máximo efecto de una
determinada insulina o hipogluce-
miante oral, se incrementan las po-
sibilidades de sufrir algún episodio de
hipoglucemia. Esto no debe impedir
realizar el ejercicio pero sí obliga a
adoptar las correspondientes medi-
das preventivas, que incluyen control
de glucemia previo, reducción de do-
sis de insulina e incremento del con-
sumo de hidratos de carbono.
Se debe tener una máxima atención
cuando se utilizan mezclas prefija-
das de insulina o cuando se combina
insulina e hipoglucemiantes orales,
pues puede ser difícil conocer la ac-
ción que realiza cada fármaco en un
determinado momento.
Como norma general, en los pacien-
tes tratados exclusivamente con in-
sulina, se recomendará realizar el
ejercicio preferentemente 2-3 horas
después de las comidas, ya que así el
efecto de la insulina de acción rápida
es mucho menor y por tanto, el ries-
go de hipoglucemias es bajo.
4.5. Inyección de la insulina
Tras la aparición de los es-
tudios de Koivisto en el
año 1978, se consolidó la idea de evitar
inyectar la insulina en las zonas que ten-
gan una actividad muscular importante,
pues de esa manera se evitaría la hipo-
glucemia ocasionada por un incremento
en la velocidad de absorción de la insuli-
na debido a la actividad muscular.
A pesar de ello, nunca se demostró
que este efecto fuera causado por un
incremento de la circulación subcu-
tánea ni que tuviera una relación di-
recta con las hipoglucemias durante
la actividad, ya que el ejercicio sola-
mente es uno de los múltiples fac-
tores que afectan a la velocidad de
absorción de la insulina y parece ser
que la repercusión clínica es, en cual-
quier caso, baja.
En cambio, sí se debe tener en cuen-
ta evitar la inyección intramuscular
de insulina, especialmente en niños
o atletas con un bajo porcentaje de
grasa corporal, pues esta mala técni-
ca de inyección incrementaría la ve-
locidad de absorción de la insulina y,
a su vez, el riesgo de hipoglucemias.
Para evitarlo se debe repasar la técni-
ca de inyección, e incluso en pacien-
38
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
38
tes muy delgados o niños, inyectar
en ángulo de 45º o utilizar agujas de
5-6 mm.
4.6. Ingesta de alimentos con hidratos de carbono
Habitualmente, ante la práctica de
ejercicio no basta con reducir las do-
sis de insulina, sino que además pue-
de ser necesario incrementar el con-
sumo de hidratos de carbono. Éste es
el caso de ejercicios de larga duración
(más de 60-90 minutos) o de ejerci-
cios no planificados.
Estos suplementos de hidratos de car-
bono se deben individualizar según
duración e intensidad del ejercicio, tal
y como se expone en la Tabla 8.
Estos suplementos se pueden tomar
en forma de alimentos habituales
o utilizando productos específicos
para deportistas. En la Tabla 9 se
ofrece el contenido en hidratos de
carbono de algunos de los alimen-
tos más utilizados durante la prácti-
ca de ejercicio físico.
Caso aparte merece la realización
de ejercicio físico de forma no pre-
vista. En ese caso ya no es posible
modificar las dosis de insulina y se
debe evitar la hipoglucemia exclusi-
vamente mediante el aumento del
consumo de hidratos de carbono. Se
debe valorar el momento del día en
que se realiza la actividad, ya que
si se encuentra bajo el efecto máxi-
mo de una insulina de acción rápi-
da o un fármaco hipoglucemiante,
se deberá evitar la hipoglucemia
administrando una mayor cantidad
Intensidad del ejercicio (%vo2máx)
< 20 minutos 20-60 minutos > 60 minutos
ligera 0-10 g 10-20 g 15-30 g/hora
moderada 10-20 g 20-30 g 20-50 g/hora
alta 20-30 g 30-50 g 30-100 g/hora
TABLA 8. Porcentaje de reducción de dosis de insulina rápida previa al ejercicio según la intensidad y la duración.
39
04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
de hidratos de carbono. Se tomará
un suplemento inicial de unos 10-30
g de hidratos de carbono y a conti-
nuación se seguirán tomando hidra-
tos de carbono en función de la in-
tensidad y duración del ejercicio que
se vaya a realizar (ver Tabla 8).
4.7. Prevención de la hipoglucemia postejercicio
Durante las horas posteriores al
ejercicio se incrementan las nece-
sidades de glucosa, incluso durante
las 12-16 horas posteriores a la activi-
TABLA 9. Contenido en hidratos de carbono de algunos alimentos utilizados durante el ejercicio
Alimento Porción Hidratos de carbono (g)
Porcentaje hidratos de carbono
Bebidas isotónicas 200 ml 12-14 6-7
Bebidas refrescantes 200 ml 20 10
Zumos de frutas comerciales
200 ml 24 12
Bebida energética 200 ml 22 11,2
Otros alimentos
Naranja Unidad mediana, 130 g 10 8
Manzana Unidad mediana, 130 g 12 9
Plátano Unidad pequeña, 80 g 16 20
Galletas tipo María 3 unidades, 21 g 13 63
Pan 1 rebanada grande, 30 g 14 47
Pastillas de glucosa 2 unidades, 10 g 10 99,5
Gel de glucosa Unidad 15 50
Barritas energéticas 1 unidad, 25 g 15 60
40
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
40
dad. Este fenómeno se debe por una
parte al incremento de la permeabi-
lidad de las células musculares a la
glucosa y por otra, a la necesidad de
rellenar los depósitos de glucógeno
gastados durante el ejercicio.
Este incremento en el consumo inter-
no de glucosa después del ejercicio au-
menta a su vez la probabilidad de sufrir
episodios de hipoglucemia, la cual debe
prevenirse mediante cambios en la ali-
mentación y en las dosis de insulina.
Así, una vez acabada la actividad es
recomendable comprobar los niveles
de glucemia y valorar la necesidad de
tomar alimentos que contengan hi-
dratos de carbono según los resulta-
dos obtenidos:
• Glucemia inferior a 120 mg/dl: tomar un suplemento de unos 15-
20 g de hidratos de carbono.
• Glucemia entre 120 y 200 mg/dl: no se suele necesitar suplementación.
• Glucemia superior a 200 mg/dl: no se suele necesitar tomar hidra-
tos de carbono y se debe valorar
la posibilidad de añadir alguna
unidad de insulina de acción rá-
pida, ya que después del ejercicio
el efecto de la insulina es mucho
mayor de lo habitual.
Además, para prevenir la hipogluce-
mia postejercicio puede ser necesario
compensar este alto consumo mus-
cular de glucosa reduciendo también
las dosis de insulina o hipogluce-
miantes orales durante las horas pos-
teriores al ejercicio. La magnitud de
esta reducción dependerá principal-
mente de la intensidad y la duración
del ejercicio, teniendo en cuenta que
el efecto hipoglucemiante es mayor
en los 60-90 minutos posteriores a la
actividad.
4.8. Ejercicio físico con infusor de insulina
La bomba o infusor continuo de insu-
lina permite una adaptación mucho
más fisiológica al ejercicio, permitien-
do ajustes mínimos, mucho más pa-
recidos a los que realiza el individuo
sin diabetes. Cabe recordar que la
bomba de insulina utiliza exclusiva-
mente insulina de acción rápida, la
cual tiene una duración aproximada
de 3 horas, con un efecto máximo al-
rededor de los 90 minutos. Por tanto,
al programar una reducción de insu-
lina previa al ejercicio, ésta se debe
realizar unos 90 minutos antes del
41
04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
inicio programado de la actividad.
De este modo, al empezar a hacer
el ejercicio los niveles de insulina en
sangre ya habrán descendido.
En muchos casos los pacientes se
sienten más cómodos desconectan-
do la bomba de insulina. Esto tam-
bién ocurre en ejercicios acuáticos o
deportes de contacto, que obligan
a desconectar la bomba de insulina
antes del inicio del ejercicio. De este
modo se elimina completamente la
infusión de insulina. Los pacientes se
sienten más seguros, pues así se re-
duce considerablemente el riesgo de
hipoglucemia, pero aumenta el ries-
go de descompensación por hiperglu-
cemia y cetosis. En efecto, la falta de
infusión de insulina deja al organismo
en niveles muy bajos de insulinemia,
que facilitan la formación de cuerpos
cetónicos. Este riesgo se aumenta,
dado que durante el ejercicio físico se
aumenta de forma natural la produc-
ción de cuerpos cetónicos debido a la
elevada obtención de energía a partir
de las grasas. Es por ello que se reco-
mienda que estas desconexiones de
la bomba infusora no superen las dos
horas de duración. Si se requiere una
desconexión por más tiempo, se de-
berá conectar la bomba para infundir
una parte de la dosis basal durante el
tiempo de desconexión. Por ejemplo,
se podría infundir un bolo equivalente
al 50% de la dosis basal por cada hora
de desconexión. También se podría
pasar a una sustitución de la dosis
basal inyectando la insulina mediante
plumas.
4.9. Adaptaciones a diferentes tipos de ejerci-cio físico
La adaptación a cada tipo de ejercicio
necesita un amplio conocimiento de
las características de cada actividad.
Es necesario conocer de forma gene-
ral factores como la intensidad o la
duración de cada tipo de actividad,
para así poder prever el efecto que
ésta tendrá sobre los niveles de glu-
cosa en sangre.
A continuación se ofrecen algunos
ejemplos de diferentes tipos de ejerci-
cio físico, describiendo sus caracterís-
ticas y los cambios aconsejados sobre
los tratamientos de la diabetes.
a). Ejercicios de corta duración e intensidad baja.
Tipo de ejercicio: pasear, ir en
bicicleta o nadar suavemente con
42
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
42
una duración inferior a los 20-45
minutos.
Consumo de glucosa: bajo,
pues tanto la intensidad como la
duración son bajas.
Modificación del tratamiento: no suelen ser necesarios cambios
en los tratamientos.
b) Ejercicios de corta duración e intensidad alta.
Tipo de ejercicio: pruebas de
natación o atletismo tipo sprint
(por ejemplo, 100 m lisos), depor-
tes de combate o que incluyen
trabajo con pesos (halterofilia o
culturismo).
Consumo de glucosa: bajo,
pues la duración es muy baja.
Modificación de tratamien-to: no suele ser necesario reali-
zar cambios en la alimentación
o insulina, pues el consumo de
glucosa es bajo y además la in-
tensidad alta puede activar la
producción hepática de glucosa
por estimulación adrenérgica.
c) Ejercicios de larga duración.
Tipo de ejercicio: ejercicios
como montañismo o ciclismo,
realizados a intensidad variable
durante largos periodos de tiem-
po.
Consumo de glucosa: muy ele-
vado, alto riesgo de hipogluce-
mias.
Modificación del tratamiento: ante este tipo de ejercicios las es-
trategias a seguir incluyen disminuir
la insulina previa al ejercicio (un 25-
50%), disminuir la insulina rápida y
retardada en las horas posteriores al
ejercicio (un 10-20%), y tomar hidra-
tos de carbono a lo largo de la activi-
dad (ver Tabla 8).
d) Deportes de equipo.
Tipo de ejercicio: deportes
como fútbol, baloncesto o balon-
mano.
Consumo de glucosa: variable,
dependiente de factores como
posición dentro del equipo, con-
diciones del juego e incluso resul-
tado del partido.
Modificación del tratamien-to: disminuir la insulina previa
a la actividad (un 10-20%) y to-
mar unos 10-20 g de hidratos de
carbono por cada 30 minutos de
ejercicio; disminuir la insulina
43
04TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN PERFIL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
rápida posterior al ejercicio (un
10-20%)
.
44
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
05
45
El tratamiento de la diabetes debe
afrontar la adaptación constante
a una serie de situaciones menos ha-
bituales, algunas de las cuales tienen
que ver con la nutrición o el ejercicio
físico realizado por el paciente. Una
de las más frecuentes e importan-
tes es el tratamiento dietético de la
hipoglucemia. Se trata de la com-
plicación aguda de la diabetes más
frecuente y que causa una gran difi-
cultad en el día a día de las personas
con diabetes.
En este sentido, el proceso de edu-
cación diabetológica debe aportar al
paciente no solamente los conoci-
mientos, sino también las habilida-
des y la motivación necesarias para
poder realizar la adaptación de todos
los tratamientos a cada situación, de
forma ágil y dinámica, pues de ello
dependerá en gran medida el man-
tenimiento de un buen control glu-
cémico. Este proceso de educación
debe ser constante a lo largo de todo
el transcurso de la enfermedad, y no
centrando los esfuerzos solamente
en el inicio o cuando aparecen las
complicaciones crónicas relacionadas
con la diabetes. El objetivo será con-
seguir un buen control metabólico
del paciente, así como también do-
tarle de la autonomía necesaria para
adaptarse a las diferentes situaciones
del día a día, como los viajes, las co-
midas fuera de casa o la presencia de
enfermedades que puedan afectar al
control glucémico.
ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO
EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
46
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
46
5.1. Días de enfermedad
Determinadas alteraciones de la sa-
lud pueden causar un importante
desequilibrio en los niveles de gluce-
mia de los pacientes con diabetes.
Los procesos infecciosos, especial-
mente cuando se acompañan de fie-
bre, pueden ser la causa de hiper-
glucemia mantenida a lo largo de
los días que dura la enfermedad. En
estos casos es imprescindible contro-
lar la temperatura corporal, así como
utilizar tratamiento antitérmico en el
caso de fiebre. Por supuesto, se debe
mantener el tratamiento habitual (en
forma de insulina y/o pastillas), así
como intensificar el número de con-
troles de glucemia capilar.
En esta situación puede ser habitual
la elevación de los cuerpos cetónicos,
medidos en sangre o en orina, casi
siempre acompañada de una mar-
cada hiperglucemia. Estos cuerpos
cetónicos acidifican la sangre (ceto-
sis), pudiendo llegar a una situación
de riesgo, la cetoacidosis. Se trata de
una situación más habitual en aque-
llos pacientes diagnosticados de dia-
betes tipo 1 o en aquellos con diabe-
tes tipo 2 pero con larga evolución de
la enfermedad.
El tratamiento inicial depende de la
intensidad de la cetosis. En los casos
leves, se suele solucionar aumentan-
do ligeramente las dosis de insulina
de acción retardada o bien añadien-
do una dosis extra de insulina rápida
que ayudará a controlar la hiperglu-
cemia y la cetosis.
En el caso de cetosis marcada y que
persiste a lo largo de varias determi-
naciones en el tiempo, la actuación
será más intensa. Se aumentará la
dosis total de insulina en aproxima-
damente un 20% y se realizará la
denominada dieta de ritmo oral. Se
trata de aportar unos 20-30 g de hi-
dratos de carbono de absorción lenta
(ver Tabla 10) cada 3 horas, adminis-
trando la dosis correspondiente de
insulina rápida.
TABLA 10. Ejemplos de alimentos que aportan 20-30 g de hidratos de carbono para una dieta de ritmo oral
• 1 vaso de leche + 2-3 galletas María
• 2-3 tostadas tipo biscote y 1 yogur natural desnatado
• 1 vaso de zumo de fruta y una galleta
• 40 g de pan tostado con merme-lada
• 40 g (peso en crudo) de arroz blanco
47
05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
En esta situación la tolerancia di-
gestiva disminuida, así como la pre-
sencia de anorexia son comunes.
Por ello, es importante aportar es-
tos hidratos de carbono en forma
de alimentos de fácil asimilación. Es
posible el uso de suplementos nutri-
cionales orales o enterales, pues se
consigue aportar una dosis de hidra-
tos de carbono conocida y controlada
(entre 20 y 30 g de hidratos de carbo-
no por toma) y de fácil asimilación,
con sabores que sean más agrada-
bles para los pacientes. Esto facilita-
rá el control de la diabetes, así como
aportar una mayor practicidad al pa-
ciente en situaciones de baja apeten-
cia propias de la enfermedad.
Una situación más compleja es la
aparición de diarrea o vómitos. En
este caso, la absorción de nutrien-
tes, especialmente los hidratos de
carbono, puede estar comprometida,
por lo que se incrementa el riesgo de
aparición de episodios de hipoglu-
cemia. Es necesario asegurar un mí-
nimo de 100 a 150 g de hidratos de
carbono diarios, pues de este modo
se reduce el riesgo de descompensa-
ción por cetosis. Para conseguirlo, es
necesario aportar estos hidratos de
carbono de forma que se toleren co-
rrectamente.
Para ello, en el caso de diarrea leve se
aconsejan algunos alimentos como
purés de verduras con patata, caldos
vegetales que pueden incluir algo de
carne o pescado, arroz hervido, pan
tostado, o frutas hervidas o en for-
ma de compota. Se puede sustituir
la leche por yogur natural. En el caso
de diarrea intensa se suprimirán los
lácteos y los hidratos de carbono se
tomarán en forma de cereales de fá-
cil digestión (como maicena, tapioca
o arroz) o manzana rallada. En cual-
quier caso, es imprescindible mante-
ner una adecuada ingesta de líquidos
en forma de agua, infusiones u otras
bebidas. En el caso de vómitos, se
prescribirá una dieta pastosa, en for-
ma de papillas o purés, así como zu-
mos naturales, siempre en pequeñas
cantidades.
Se debe tener en cuenta que en am-
bos casos la prioridad es aportar los
hidratos de carbono necesarios para
el correcto funcionamiento del or-
ganismo. Por tanto, en contra de la
práctica habitual, es posible tomar
líquidos azucarados, pues es una for-
ma de conseguir aumentar el aporte
de hidratos de carbono.
Suplementos nutricionales orales
o enterales. Solamente con la pre-
caución, en el caso de existencia de
48
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
48
diarrea, de elegir productos de con-
tenido reducido en fibra. Se puede
realizar la sustitución completa du-
rante los días de enfermedad o com-
binando con algunos alimentos tra-
dicionales como el arroz hervido o la
manzana rallada.
Finalmente, se debe tener en cuenta
que si los vómitos o diarreas son per-
sistentes e impiden garantizar la in-
gesta de alimentos, se deberá acudir
a un centro hospitalario.
5.2. Situaciones de ayuno
En ocasiones, la reali-
zación de una prueba diagnóstica o
problemas o tratamientos odontoló-
gicos (o cualquier otra alteración que
provoque dificultad de masticación)
obligan a realizar un ayuno total o
parcial. En estos casos, los esfuerzos
se dirigen a evitar la hipoglucemia,
ocasionada por la reducción de la
ingesta de hidratos de carbono que
ocasionaría el ayuno.
En el caso de la imposibilidad de
masticar alimentos, como por ejem-
plo después de la visita al dentista, el
objetivo será modificar la textura de
los alimentos pero con la condición
de mantener el contenido de hidra-
tos de carbono en cada comida. Por
ejemplo, si un paciente toma 50 g
de hidratos de carbono en la cena, lo
podrá sustituir por una crema de ver-
duras que incluya 200 g de verduras y
100 g de patata a la que se le añade
100 g de pollo, y finalmente tomará
una fruta en forma de batido con un
yogur natural.
En las situaciones de dificultad de
masticación el uso de suplementos
nutricionales orales o enterales per-
mite sustituir los hidratos de carbono
de la alimentación habitual sin que
se produzcan alteraciones en los ni-
veles de glucemia. Este es el caso ha-
bitual en la visita al dentista. En las
horas posteriores, la imposibilidad
de tomar alimentos sólidos obliga al
paciente a sustituir sus hidratos de
carbono de la alimentación habitual
por alimentos líquidos para evitar la
hipoglucemia. Es común que en es-
tas situaciones se sustituyan los hi-
dratos de carbono por alimentos lí-
quidos como lácteos o zumos, ricos
en azúcares, que pueden provocar
respuestas glucémicas alteradas, nor-
malmente asociadas a hiperglucemia.
Además, desde el punto de vista nu-
tricional, con esta práctica se man-
tienen los hidratos de carbono, pero
49
05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
se reduce considerablemente el apor-
te de proteínas y grasas.
En el caso del ayuno previo a una
prueba diagnóstica o a una cirugía, se
debe programar una estrategia pre-
via, de forma conjunta con el equipo
médico, pues dependerá del tipo de
tratamiento utilizado. Por ejemplo,
en el caso de pacientes tratados con
insulina retardada se baja la dosis de
forma considerable, incluso hasta el
50%, con lo que se reduce drástica-
mente el riesgo de hipoglucemia.
5.3. Viajes
La planificación previa es
una de las mejores formas de evitar
complicaciones a lo largo de un viaje,
bien sea de trabajo o durante unas
vacaciones. Es recomendable consul-
tar con el equipo médico sobre las
necesidades específicas antes de la
fecha de inicio. Se debe recordar que
para los viajes al extranjero convie-
ne llevar consigo un informe médico
(preferentemente en castellano y en
inglés) que informe sobre el tipo de
diabetes y la pauta de insulinización
requerida.
Se debe calcular la cantidad de insu-
lina o fármacos y resto de materia-
les como agujas (o recambios de la
bomba de insulina), máquina y tiras
reactivas para la medición de la glu-
cemia, que sea suficiente para todo
el periodo de viaje. Como precau-
ción, la insulina y el material para
el análisis de la glucemia se llevarán
por duplicado por si se extravía. En
el caso de viajes en avión, la insuli-
na se llevará en el equipaje de mano,
pues el viaje en la bodega del avión
afectaría a su conservación. En los
viajes a países cálidos es recomenda-
ble llevar una pequeña bolsa isotér-
mica que conservará la insulina en
las mejores condiciones.
Se deben tener en cuenta los posi-
bles cambios horarios, ya que pue-
den modificar la pauta habitual de
dosificación de insulina o fármacos
orales con las comidas. Además,
en previsión de retrasos o imprevis-
tos se recomienda llevar consigo un
pequeño suplemento o snack, que
aporte hidratos de carbono que ayu-
den a mantener la glucemia estable
si fuera necesario. Como siempre, se
debe llevar consigo alimentos ricos
en azúcares como azúcar, glucosa
en pastillas o en forma de gel o ca-
ramelos para tratar cualquier situa-
ción de hipoglucemia a lo largo del
viaje.
50
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
50
En este caso puede ser de gran utili-
dad el uso de suplementos nutricio-
nales orales o enterales que aportan
una cantidad conocida de hidratos de
carbono de absorción lenta, combi-
nados con proteínas y grasas en una
dosis correcta. Supone una reducción
calórica importante respecto de los
alimentos que se pueden encontrar
con facilidad en máquinas de vending
o cafeterías de aeropuertos o estacio-
nes de tren. Su fácil transporte y al-
macenamiento permiten su uso a lo
largo de todo el periodo del viaje.
Por otro lado, los viajes suponen
importantes cambios en la alimen-
tación, pues se trata de cambios
culturales en el tipo de alimento, la
cantidad y la forma de cocinarlos. Es
recomendable que previamente al
inicio del viaje se obtenga informa-
ción sobre el tipo de alimentación
que se realiza en el país de destino,
especialmente en cuanto a su con-
tenido en hidratos de carbono. Pue-
de ser de ayuda el uso de material
web relacionado con la diabetes de
ese país. Desafortunadamente, esta
información no siempre está dispo-
nible ni se trata de una información
precisa, sobre todo en países menos
desarrollados o en los que el acceso
a la información es complejo.
5.4. Fiestas y celebraciones
La mayoría de celebra-
ciones o días de fiesta tienen en co-
mún la reunión alrededor de una
mesa. En estas comidas, la distribu-
ción de los nutrientes no siempre es
la misma que sucede habitualmente.
En primer lugar se suelen incluir ape-
ritivos. Algunos de ellos (como cro-
quetas, montaditos o patatas fritas)
son ricos en hidratos de carbono a
la vez que incluyen una elevada can-
tidad de grasas. Se recomienda la
selección de otros alimentos como
mariscos, encurtidos, verduras o em-
butidos magros, con menor conteni-
do en hidratos de carbono y también
un bajo aporte de grasas. En este
sentido, se debe advertir que con el
objetivo de reducir el aporte de hi-
dratos de carbono, muchos pacientes
toman cualquier tipo de alimento,
como quesos o embutidos. A pesar
de que ciertamente casi no aportan
hidratos de carbono, su contenido en
grasas es muy elevado.
En el caso de aperitivos o comidas de
pie, es importante fijar la medida del
plato, para así poderla comparar con
la ingesta habitual. Esto dará una
orientación para el mantenimiento de
51
05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
las cantidades de hidratos de carbono
respecto a las comidas habituales.
5.5. Las comidas fuera de casa
En el día a día, las comidas fuera de
casa suelen suponer una alteración
de la pauta habitual de las personas
con diabetes. A pesar de que apa-
rentemente se tomen los mismos
alimentos y en la misma cantidad,
las comidas en el restaurante suelen
aportar un contenido calórico y en
hidratos de carbono algo superior a
lo habitual. Bien sea por las salsas,
por el uso de azúcar o de harinas en
la elaboración de los platos, o por in-
cluir algunas guarniciones como pa-
tatas fritas o pan tostado, el efecto
sobre los niveles de glucemia puede
ser mayor de lo habitual.
Los pacientes que utilizan insulina
rápida antes de las comidas deberán
ser más precisos de lo habitual en el
cálculo de las raciones de hidratos de
carbono, aunque esto suele ser muy
complicado. En primer lugar, porque
existen azúcares (o hidratos de car-
bono) ocultos como azúcares o hari-
nas en la elaboración de salsas, rebo-
zados o condimentos. Y en segundo
lugar, porque la imposibilidad de pe-
sar los alimentos les obligará a esti-
mar la cantidad de hidratos de car-
bono a partir de la visualización del
volumen del plato a ingerir.
Por todo ello, una buena opción po-
dría ser sustituir alguna comida fuera
de casa por un suplemento de nutri-
ción oral o enteral. Solo o combina-
do con algún otro alimento de bajo
contenido calórico (por ejemplo aña-
diendo una pieza de fruta), permite
aportar los hidratos de carbono nece-
sarios reduciendo considerablemen-
te el aporte calórico en comparación
con la comida realizada en un restau-
rante o menú habitual de un come-
dor de empresa.
Esta opción también puede ser de
utilidad en aquellos pacientes con
diabetes que tienen intención de re-
ducir su peso corporal. En estos ca-
sos pueden sustituir alguna de sus
comidas del día por un suplemento
de nutrición oral o enteral. Será ne-
cesario ajustar el aporte de hidratos
de carbono en función de la comida
habitual que se pretende sustituir,
añadiendo otros alimentos de bajo
contenido energético y volumen ele-
vado, como frutas, batidos o cremas
de verduras.
52
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
52
5.6. La hipoglucemia
La hipoglucemia es una situación re-
lativamente frecuente que se produce
cuando los niveles de glucosa en san-
gre disminuyen por debajo de los 70
mg/dl. En todo momento el organis-
mo necesita unos niveles suficientes
de glucosa en sangre para su correc-
to funcionamiento, y cuando estos
niveles descienden se producen los
síntomas típicos de la hipoglucemia.
Éstos son síntomas de alerta, como
sudoración, temblores, sensación de
mareo, palpitaciones o nerviosismo.
Si los niveles de glucosa en sangre si-
guen descendiendo, pueden llegar a
producirse daños neurológicos graves,
por lo que ante la sospecha de algu-
no de los síntomas de hipoglucemia,
siempre que sea posible, se deberá
comprobar el valor de glucosa en san-
gre para confirmar la sospecha.
En general, el tratamiento de la hipo-
glucemia en adultos consiste en se-
guir la regla del 15x15: suministrar in-
mediatamente unos 15 g de hidratos
de carbono de rápida absorción y es-
perar durante 15 minutos (en reposo)
a que se restablezcan los niveles de
glucosa en sangre. Si después de esos
15 minutos de espera no se ha mejo-
rado la situación, se deberán ingerir
otros 15 g de hidratos de carbono.
Se trata de una situación que se debe
resolver de forma rápida y acertada.
No consiste en comer cosas dulces o
tomar cualquier alimento o cualquier
cantidad, sino de aportar al organis-
mo de forma inmediata y precisa la
cantidad de glucosa que necesita. Es
habitual que durante la hipoglucemia
se coma de forma descontrolada y
con gran voracidad mientras existen
los síntomas de hipoglucemia. Ello
conlleva una ingesta total de hidra-
tos de carbono muy superior a los 15
g indicados, lo cual suele ser la causa
de un rebote o hiperglucemia en las
horas posteriores.
Otro factor a tener en cuenta es el tipo
de alimento que se ingiere. Los alimen-
tos como dulces, helados, galletas o
chocolates contienen muchos azúca-
res, pero también una buena cantidad
de grasas. La presencia de grasas en
los alimentos (además del aporte de
calorías extra) hace que su digestión
sea más lenta, por lo que los azúcares
presentes en el alimento tardan más
tiempo en llegar a la sangre. Por lo
tanto, al tomar este tipo de alimentos,
a pesar de que la cantidad de hidratos
53
05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
de carbono ingerida sea la correcta,
éstos tardan más tiempo en llegar a la
sangre y los síntomas de hipoglucemia
se mantienen durante más tiempo.
Por tanto, el tratamiento correcto de la
hipoglucemia consiste en aportar unos
15 g de hidratos de carbono en forma
de alimentos de rápida absorción.
A continuación podemos encontrar
algunos ejemplos:
• Un vaso de agua con dos sobreci-
tos de azúcar
• Un vaso pequeño (150 cc) de bebi-
da refrescante (de cola, naranjada
o tónica)
• Un vaso (200 cc) de zumo de fru-
ta comercial
• Un vaso de bebida isotónica
• 2-3 pastillas de glucosa (15 g)
• Una gelatina de frutas
• Un gel de glucosa especial para
hipoglucemias
La dosis de 15 g de hidratos de carbo-
no debe ser adaptada en el caso de
los niños. Se calcula según su peso
corporal, tomando unos 0,3 g de hi-
dratos de carbono por cada kg de
peso. Así, un niño de 20 kg debería
tomar solamente unos 6 g para resol-
ver una hipoglucemia.
Existen algunas situaciones que in-
crementan el riesgo de sufrir hipoglu-
cemias y que además hacen que el
tratamiento de ellas sea ligeramente
diferente.
Es el caso de las hipoglucemias du-
rante o en las horas posteriores al
ejercicio. La actividad física intensa
no solamente consume la glucosa
de la sangre sino también la que el
organismo almacena en los múscu-
los y en el hígado, la cual podría ser
utilizada para “defenderse” cuando se
produce una hipoglucemia. Algo si-
milar ocurre tras la ingesta de canti-
dades moderadas o elevadas de alco-
hol, pues éste limita la capacidad del
hígado para hacer llegar la glucosa
almacenada hasta la sangre. Por tan-
to, para tratar la hipoglucemia apare-
cida después del ejercicio físico o tras
la ingesta de cantidades moderadas
de alcohol, además de tomar los 15
g de hidratos de carbono iniciales se
deberán tomar otros 10-15 g adiciona-
les, pues al haberse gastado esta re-
serva de glucosa, es probable que la
hipoglucemia se repita en las horas
posteriores. Para este suplemento ex-
tra se utilizarán hidratos de carbono
de absorción más lenta, como galle-
tas o pan con queso, que pasen a la
sangre de forma más progresiva.
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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Finalmente, aquellos que siguen tra-
tamiento con los fármacos acarbosa
o miglitol deben saber que éstos im-
piden la digestión y la absorción de
la sacarosa o azúcar de mesa, por lo
que no podrán tomar azúcar o bebi-
das azucaradas para tratar la hipo-
glucemia, sino que solamente podrán
usar glucosa pura.
En el caso de la prevención de hipo-
glucemia asociada al ejercicio físico
se pueden utilizar suplementos nutri-
cionales orales o enterales, que apor-
tarán hidratos de carbono de lenta
liberación en las horas posteriores a
la actividad (incluso tomados antes
de ir a dormir). Estos hidratos de car-
bono compensarán el efecto del ejer-
cicio, que produce un aumento de la
captación de glucosa en las células
musculares, aumento que tiene lugar
incluso en las 12-24 horas posteriores
a la actividad física.
5.7. Ejercicio con complicaciones de la diabetes
La presencia de complicaciones de
la diabetes merece una serie de pre-
cauciones en el momento de la pres-
cripción y el inicio del programa de
ejercicio físico en el paciente con dia-
betes.
5.7.1. Neuropatía periférica
Cuando está presente, se deben evi-
tar aquellos ejercicios que ocasionen
impactos de repetición en las extre-
midades inferiores, por ejemplo ca-
minar, correr o saltar, pues podría
dar lugar a ulceraciones, infecciones
o ampollas que incrementen el ries-
go de amputación. Esta norma debe
ser especialmente contemplada por
aquellos pacientes con úlceras abier-
tas o heridas en pies. Por tanto, se
deben recomendar otros ejercicios de
menor impacto osteoarticular, como
nadar, ir en bicicleta o realizar ejer-
cicios gimnásticos que movilicen el
tren superior. Estudios recientes in-
dican que caminar a ritmo moderado
no incrementa el riesgo de ulceración
en aquellos pacientes con neuropatía
periférica. Se aconsejará tener pre-
caución con el material utilizado para
la práctica del ejercicio, manteniendo
la higiene y la revisión diaria de los
pies y la utilización del calzado apro-
piado.
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05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
5.7.2. Retinopatía
Los grados avanzados de re-
tinopatía requieren tomar especia-
les precauciones ante el inicio de un
programa de ejercicio físico. Se deben
evitar aquellos ejercicios que impli-
quen incrementos de la presión in-
tratorácica (maniobras de Valsalva)
o ejercicios realizados a alta intensi-
dad. Estos tipos de ejercicio podrían
hacer progresar la enfermedad a un
ritmo mayor, incrementando el riesgo
de sufrir desprendimiento de retina o
hemorragia vítrea. Es preferible reco-
mendar ejercicios mantenidos a baja
o moderada intensidad, practicados
en sesiones de larga duración (pre-
feriblemente de más de una hora).
Además, se deben evitar deportes de
contacto, tales como boxeo o artes
marciales, por el peligro de impacto
sobre la retina. Esta recomendación
debe ser especialmente seguida si la
retinopatía existente se encuentra en
fase avanzada.
5.7.3. Neuropatía autonómica
Representa una importante limita-
ción en la prescripción de ejercicio fí-
sico. Se asocia a un incremento de la
frecuencia de alteraciones del ritmo
cardíaco, ortostatismo, termorregu-
lación incorrecta o alteraciones gas-
trointestinales. Por ello, se recomien-
da un estudio cardiovascular previo
y realizar una prescripción que evite
ejercicios de intensidad elevada o
aquellos en los que se utilizan pesos
elevados. Si existe neuropatía auto-
nómica o se toman α-bloqueantes,
no se debe utilizar la frecuencia car-
díaca para valorar la intensidad del
esfuerzo. En estos casos se encuentra
alterada la respuesta cardíaca al ejer-
cicio y por tanto, la prescripción de la
intensidad se debe realizar teniendo
en cuenta la sensación subjetiva que
el esfuerzo produce (esfuerzo ligero,
moderado o alto).
5.7.4. Enfermedad vascular
Los individuos con cardiopatía isqué-
mica y diabetes, clasificados como
de moderado o alto riesgo, deberían
incluirse en programas supervisados
de rehabilitación cardíaca. Aquellos
pacientes con arteriopatía periférica,
con o sin claudicación intermitente, y
dolor en las extremidades durante el
ejercicio se beneficiarán de la prácti-
ca de deportes tales como caminar,
ir en bicicleta o arm-cranck (bicicleta
de brazos), pues mejoran la movili-
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CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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dad, la capacidad funcional, la tole-
rancia al dolor y la calidad de vida.
Además, se pueden incluir ejercicios
de fuerza-resistencia muscular, que
también mejoran la capacidad fun-
cional y la calidad de vida.
5.7.5. Nefropatía y microalbuminuria
Tanto el ejercicio aeróbico como el
de resistencia muscular mejoran la
capacidad funcional y la calidad de
vida de los pacientes con enfermedad
renal. No obstante, el incremento de
la presión arterial producido durante
la actividad física puede producir au-
mentos transitorios de los valores de
microalbuminuria. Antes del inicio de
un programa de ejercicio, el pacien-
te con nefropatía establecida deberá
ser valorado, estableciendo posibles
alteraciones de la frecuencia cardía-
ca y la tensión arterial al ejercicio. El
programa se iniciará con actividades
realizadas a baja intensidad, evitando
maniobras de Valsalva y cualquier ac-
tividad de elevada intensidad
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05ADAPTACIÓN DE LA NUTRICIÓN Y EL EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
CURSO EL PACIENTE DIABÉTICO A CONSULTA. Nutrición y ejercicio físico
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