Post on 28-Sep-2018
Dr. CARLOS ZÚÑIGA SAN MARTÍN
Cuidados Paliativos en Nefrología.¿Por qué, cuándo y cómo ?
SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA
II Curso Latinoamericano de Calidad de vida y Cuida dos Paliativos en diálisis19 – 20 de julio - Santiago de Chile
1900 - 2000
PeritoneodiálisisGastrodiálisis -Enterodiálisis
1918
1945Riñón Artificial. Willem KolffHolanda
Desarrollo de laPeritoneodiálisis
1950
1950Desarrollo de laHemodiálisis
Desarrollo del Trasplante renal
1960
1980 - 1990Cinetica Urea Dosificación de Diálisis.Calidad dediálisis
Modelo centrado en la Enfermedad/Tratamiento
Hitos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cró nica
Después de 40 años …es
bueno evaluar…
¿ Cómo es la morbimortalidad, calidad de vida y costos de la Enfermedad Renal Crónica y las terapias de sustitución renal ?
• 72% de pacientes mayores de 50 años.
• 80% no aptos para Trasplante renal
• Comorbilidad asociada:- Diabetes mellitus- Enfermedad coronaria,- Hipertensión arterial- Insuficiencia cardíaca- Enfermedad vascular periférica y cerebrovascular
Dr.Hugo Poblete – Encuesta Diálisis Chile - 2011
Perfil Clínico del paciente en diálisis crónica
35.01.486TOTAL
2.8
1.6
116
69
BI AMPUTADOS (EEII)
CON PROTESIS (EEII)
3.2134INVIDENTES + AMPUTADOS (EEII)
13.7583INVIDENTES
13.7584AMPUTADOS EXTREMIDADES INFERIORES
%n°Pacientes
Dr.Hugo Poblete – Registro Chileno de Diálisis 2011
HEMODIALISIS CRONICA EN CHILEPACIENTES DIABETICOS
(4.599 PACIENTES)
Prevalencia, Severidad e Importancia de los Síntomas Físicos y Emocionales en Hemodiálisis.
2005. 16: 2487–2494 Weisbord SD et al
SÍNTOMAS
• Dolor toráxico• Dolor osteoarticular• Problemas sexuales• Trastornos del sueño• Calambres• Prurito• Diarrea• Náuseas• Mialgias• Fatiga
INTENSIDAD
• 3,6• 3,6• 3,4• 3,4• 3,3• 3,2• 3,2• 3,2• 3,1• 3,1
Promedio intensidad: ESCALA 1 Sin molestia a 5 Muy molesto
Más quemolestos
Los pacientes renales reportaron 9 síntomas en prom edio
80% de los pacientes obtuvo puntajes bajo en el componente físico.60% en el componente mental
Los puntajes significativamente más bajos se observaron en:
- Mujeres - Edad ≥ de 60 años - Diabetes- Coronariopatía- Hipoalbuminemia- Anemia- Niveles socioeconómicos y educacionales bajos.
Zúñiga C, Dapueto J ,Müller H. Rev. Med de Chile;137:200-207
Evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica. Estudio Multicéntrico.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
years
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
years
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
Males
Females
Females
Males
Females
Males
General Population
Transplant
Dialysis
Expectativa de vida
Expectativa de vida Registro ERA-EDTA en Población General, Trasplante y Diálisis
LysaghtLysaght et al, J Am Soc Nephrol, 2002et al, J Am Soc Nephrol, 2002
Los costos asociados a la ERC y los tratamientos de sustituciLos costos asociados a la ERC y los tratamientos de sustituci óón renal n renal serser áán n insosteniblesinsostenibles aaúún para los pan para los pa ííses desarrolladosses desarrollados
Adem ás de los costos humanos...
0,2
99,8
Pctes. Dialisis / Traspl. Total Beneficiarios % Gasto del Presupuesto Auge por ERC
33%
66%
% de Pacientes en Dialisis/TX en relación al Total de beneficiarios FONASA
Biomarcadores y Calidad de vida en Diálisis: Una Revisión Sistemática.
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1759–1768, 2008Spiegel BMR et al
BIOMARCADORES:
• Adecuación de diálisis. (Kt/V).• Anemia (Hcto).• Nutrición (Albúmina – Creatinina – IMC).• Metabolismo Mineral ( Calcemia , Prod. Ca/P; PTHi).• Marcadores Inflamatorios (Prot. C reactiva, TNF, IL-1)
Se revisaron 2335 trabajos y se seleccionaron 47.
Biomarcadores y Calidad de vida en Diálisis: Una Revisión Sistemática.
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1759–1768, 2008
Débil o Nulo efecto sobre CVRS
• La adecuación de diálisis (Kt/V ).
• Ca+,PTH y Ca+x P-
• La Prot. C reactiva, TNF, IL-1 ,
Con efecto sobre CVRS
• El Hcto. tiene una pequeña a
moderada relación con la QoL. *
• Albúmina – Creatinina – IMC , son moderado e importantes predictores
de QoL. *VALIDA PROGRAMAS DE NUTRICIÓN
* Mayor impacto en Componente físico
1900 - 2000
2000
PeritoneodiálisisGastrodiálisis -Enterodiálisis
1918
1945Riñón Artificial. Willem KolffHolanda
Desarrollo de laPeritoneodiálisis
1950
1950Desarrollo de laHemodiálisis
Desarrollo del Trasplante renal
1960
Calidad de VidaCuidados Paliativos
1980Cinetica Urea Dosificación de Diálisis.Calidad dediálisis
1990
Modelo centrado en la Enfermedad/Tratamiento
Modelo centrado en laPERSONA enferma
Hitos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cró nica
Cooperative Dialysis Study. Kinetic Urea – Dosificaciónde la diálisis.1983 .
Gotch F A and Sargent JA23(Suppl 13):S1–S122
Calidad de vida Relacionada con la Salud en pacientes con Enfermedad Renal Crónica: Un desafío para la comunidad nefrológica.
(2009) 76, 946–952
1980 - 1990 1990 - 2010
De la Cinética de la Urea a la Calidad de Vida
MEJORCALIDAD DEVIDA
Mayor Adherencia al Tto. (compliance)Medicamentos-Dieta
MENOR MORBILIDADMAYOR SOBREVIDA
2003.Vol 64:pp 339-349Donna L Mapes
2001.Vol 38:pp 443-464
Fernando Valderrábano
Calidad de Vida Sobrevida – Adherencia al Tto.
• El grado en que las necesidades de una persona se ven satisfechas.
• La brecha entre las expectativas y la realidad.
Expectativa
Realidad
Calidad devida
Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243
¿Qué se entiende por Calidad de vida?
CALIDAD DEVIDA
Componente FísicoEstado de saludSalud Global
Componente TerapiaImpacto de Terapia Satisfacción con los cuidados
Componente PsicológicoAfectivo – EmocionalEspiritual
Componente SocialFunción Social
2009;76:946-952
¿Qué se entiende por Calidad de VidaRelacionado con la Salud (CVRS)?
Expectativas
Realidad
A B
C
D
Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243
Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo
Expectativas
Realidad
A B
C
D
Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243
Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo
Expectativas
Realidad
A B
CD
Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243
Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo
Expectativas
Realidad
A B
C D
Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243
E
Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo
• Las medidas clínicas tradicionales tienen una utilidad limitada (no reflejan la perspectiva ni el sistema de valores del paciente renal).
• Permite evaluar el impacto global de la enfermedad y/o el tratamiento en la persona
• Existe estrecha relación entre CVRS, morbilidad y mortalidad.
¿ Por qué medir la CVRS en nefrología ?
• Condición socio – cultural.• Depresión• Dolor• Percepción de BIENESTAR por el paciente.• Adherencia con la prescripción de diálisis, dieta y
tratamiento farmacologicos.• Tiempo de transporte a la unidad de diálisis• Calidad de vida y Relación Médico Paciente
La CVRS estudia aspectos NO evaluados habitualmente en pacientes renales
• Situación afectivo emocional.• Redes de apoyo social.y familiar (Support)• Sexualidad• Situación laboral• Rehabilitación y capacidad funcional.• Espiritualidad
La CVRS estudia aspectos NO evaluados habitualmente en pacientes renales
La CVRS como indicador de calidad en diálisis
Cuidados Paliativos
Definición : OMS 2002
• Es el cuidado amplio e interdisciplinario destinado a mejorar la calidad de vida del paciente que enfrenta una enfermedad en riesgo vital, a través de la prevención y alivio del sufrimiento.
• Incluye el tratamiento oportuno y adecuado del dolor y otros síntomas físicos, junto al apoyo psicosocial y espiritual del paciente y su familia.
• Sobrevida limitada • Baja calidad de vida• Alta población adulto mayor• Pacientes complejos con alta comorbilidad• Frecuentes y largas hospitalizaciones• Sintomas numerosos y frecuentes• Desafíos éticos (ingreso/egreso a diálisis)• Cuidados al final de la vida y sus familias
Cambio de paradigma hacia un modelo más centrado en lapersona enferma que en la enfermedad / tratamiento .
¿ Por qué incorporar los Cuidados Paliativos en el manejo del paciente renal ?
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
SOPORTE TERAPEUTICOO
CUIDADOS PALIATIVOS
Objetivo: INTERVENIRPara mejorar la calidad de vida y aliviar el sufrimiento
Objetivo: MEDIR((CualiCuali y Cuantitativa)y Cuantitativa)
ATENCIÓN INTEGRAL EN CADA UNA DE LAS ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
TERAPIAS SUSTITUCION RENAL (TSR) ETAPA
FINAL
DUELO
TRATAMIENTOCONSERVADOR
UREMIATERMINAL
Cuidados Soporte Renal Cuidados Paliativos Renales
E
R
C
A
CESE DETSR
HD TxR
DP
2012;32(1):20-7
¿ TRATAMIENTOMÉDICO NO DIALÍTICO ?
TerapiaCurativa
Terapia de sustituciónProlonga la vida(Diálisis – Trasplante)
MUERTE
TerapiaConservadora
DUELO
Atención Integral (Modelo Biopsicosocial )- SupportiveCareEn cada una de las tres etapas de la enfermedad. Orientado al paciente y la familia.Educación, Rehabilitación, Nutrición, Cuidados Paliativos, alivio del dolor y síntomas asociados, apoyo psicosocial y espiritual.
DIAGNÓSTICO
Programa de Apoyo y Cuidado Integral
PESQUISA
Ahmedzai, Walsh
¿ Cómo han evolucionadoestos temas en la comunidadnefrológica ?
Am J Kidney Dis.2003 Vol 42:813-820
Contenidos de Enseñanza durante la residencia
EticaCalidad de vida Relacionada con la Salud
Manejo del DolorMedicina Paliativa
Program Requirements for Fellowship Education in Nephrology
http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/148pr705.pdf
Simposio Cuidados Paliativos en Nefrologia y Dialisis. Abril 2012
SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA
November – Philadelphia Meeting Renal Supportive Care: International Perspective
2004
2009
20122010
2011
Sociedades de nefrología con Comités de Cuidados Pa liativos…
EN CONCLUSIÓN
� La disminución en la expectativa y calidad de vida de vida de los pacientes en diálisis, hace aplicable los principios de la medicina paliativa.
� Incorporar los Cuidados Paliativos requiere una nueva forma de pensar y orientar el trabajo en las Unidades de diálisis. Modelo Multidisciplinario.
� La educación y entrenamiento en cuidados paliativos estadisponible, pero su aplicación requiere incorporarse en lasmallas curriculares de formación profesional.
Calidad de Vida – Cuidados Paliativos en Nefrología
Nutricionista
Psicológo
Enfermería
● Trabajo en Equipo.
● Calidad de vida (Pacientes y Terapeutas).
● Centrado en la Persona enferma y su familia.
Asistente Social
Nefrólogo
TerapeutaOcupacional
Fisiatra
Kinesiologo
Cuidado Integral del Paciente Renal
Apoyo Espiritual
Dr. Carlos Zúñiga S.M.Comité Calidad de vida y Cuidados PaliativosSociedad Chilena de NefrologíaSociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial.
czunigasm2002@yahoo.com