HIPOGLUCEMIA

JOHANNA BARBOSA M.

MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGA

HIPOGLUCEMIA

GENERALIDADES

CASO CLINICO 1

Mujer de 19 años estudiante quien consulta por que se “desmayo” Refiere que hacia las 9 AM presento episodio de mareo, hormigueo en todo el cuerpo y debilidad, se tuvo que sentar en una cafetería, no perdió conciencia, no tuvo movimientos anormales, le dieron a beber un vaso de agua le pusieron a oler un pañuelo con alcohol y se sintió mejor. Desde los 12 años le dijeron que era hipoglicémica. Manifiesta que presenta mareo y cefalea cuando come algo dulce, sigue una dieta baja en carbohidratos irregularmente, no ha tenido cambios significativos en su peso.

CASO CLINICO 1

Antecedentes

Médicos: Migraña

Quirúrgicos: Apendicectomía a los 16 años

Toxicoalérgicos: niega

GO: menarquia 12 años, ciclos regulares, no planificación

Familiares: Madre con hipotiroidismo, Abuelo diabético tipo 2.

CASO CLINICO 1

Examen Físico

Peso: 55 Kg Estatura: 164 cm

TA: 110/70 FC: 80 FR: 16

Conciente, alerta, orientada

Cuello: normal

Examen físico dentro de parámetros normales.

Trae laboratorio

glucosa basal: 84 mg/dl y postcarga: 68 mg/dl

Respecto al Caso 1

• Presenta la triada de Whipple ?

A. Si

B. No

Respecto al Caso 1

• Que impresión diagnóstica realizaría

A. Hipoglicemia

B. Hiperinsulinismo

C. Hiperventilación

D. Transtorno de ansiedad

E. Hipopituitarismo

Respecto al Caso 1

• Que estudios ordenaría

A. Curva de glucosa

B. Test de ayuno

C. Cortisol 8 AM y 4 PM

D. Hormona de crecimiento

E. Peptido C

F. No ordenaría ningún estudio

HIPOGLUCEMIA

• La hipoglucemia es la emergencia endocrina más común

• Pacientes diabéticos que reciben insulina

• Señales de incapacidad del SNC para satisfacer sus necesidades energéticas

HIPOGLUCEMIA

• Riesgo de accidentes y trauma

• Si no se trata adecuadamente, puede presentarse un daño neurológico permanente e incluso la muerte

FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA • Representa un 0.5 %

de admisiones médicas • Cuarto efecto adverso

a medicamentos más común que requiere hospitalización.

• En el DCCT la hipoglucemia severa ocurre por lo menos una vez en el año en 10–30% de pacientes con diabetes tipo 1

FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA

• En el UKPDS durante 6 años de seguimiento se reporto hipoglucemia severa en: • 3.3% de pacientes

tratados con SU • 11,2% de pacientes

tratados con insulina

• Hipoglucemia es responsable de 2-4 % de muertes en diabéticos .

HIPOGLUCEMIA

FISIOPATOLOGIA

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología

• Prioridad mantener aporte de glucosa cerebral.

• Homeostasis de la glucosa

• Glucostato cerebral

Glucosa

(-) Insulina (+) Glucagon (+) Adrenalina

(+) Cortisol

(+) GH

Glucogenolisis

Neoglucogenesis Oxidacion de AG Proteolisis

HIPOGLUCEMIA

Fisiopatología

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología

• Activación de mecanismos contrarreguladores con glucemia menor de 67 mg/dl.

• Supresión de secreción de insulina. • Agudamente liberación de adrenalina y

glucagón • Después de 3 horas liberación de cortisol y

GH

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología

• Respuesta del glucagón a la hipoglucemia se pierde en los 3 años posteriores al diagnóstico

• La exposición a hipoglucemia puede disminuir la respuesta contrarreguladora simpatoadrenal .

• Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre pueden experimentar síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea cae a cifras normales ó incluso de hiperglucemia

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología

• Hipoglucemia asociada a falla autonómica (HAAF) en pacientes diabéticos.

• Ante episodios de hipoglucemia, se desarrolla una contrarregulación defectuosa por reducción de la respuesta simpática

• Presentando hipoglucemia asintomática

• Después de 2-3 semanas de tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierte

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533

HIPOGLUCEMIA DIAGNOSTICO

HIPOGLUCEMIA DEFINICION Y DIAGNOSTICO

Tríada de Whipple:

1. Síntomas, signos o ambos sugestivos de hipoglucemia

2. Una concentración de glucosa plasmática baja

3. Resolución de los síntomas o signos después de que la concentración de glucosa plasmática aumenta

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

Grado de recomendación

1: Recomendamos

2: Sugerimos

Calidad de evidencia

: Muy baja calidad

: Baja calidad

: Moderada calidad

: Alta calidad

Adaptado de Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

TABLA 1. GRADO DE RECOMENDACION Y CALIDAD DE EVIDENCIA

CUANDO ESTUDIAR UN PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

• Realizar evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la tríada de Whipple.

Recomendación 1

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE

• Umbral de síntomas individual • Varia con hipoglucemias

recurrentes

• Niños y mujeres toleran valores más bajos

• Diabéticos síntomas con valores normales

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE

• Variaciones dependientes de muestra – Diferencias arterio

venosas

– Glucometría pierde precisión en valores < 60

– Consumo de glucosa por elementos formes (GR, GB, Plaquetas).

HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE • En personas sin diabetes diagnóstico con

concentración de glucosa plasmática menor de 55 mg/dl (3,0 mmol/l)

• En pacientes diabéticos se establece diagnóstico con concentración de glucosa plasmática menor de 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

Recomendación 1 +ooo

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

HIPOGLUCEMIA Cuadro Clínico

Síntomas Adrenérgicos

(Glucosa de aprox. 55 mg/dl)

Sudoración

Temblor

Taquicardia

Ansiedad

Hambre.

HIPOGLICEMIA Cuadro Clínico Síntomas

Neuroglucopénicos (Glucosa < 45 mg/dl)

Confusión

Alteraciones de la conducta,

Somnolencia

Dificultad para hablar

Visión borrosa, el hemiplejía,

Convulsiones

Coma.

HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION

1. Postabsortiva (De ayuno)

Producción insuficiente Deficiencia hormonal: GH, cortisol, glucagón Deficiencia enzimática Aporte insuficiente de sustrato (inanición, etanol) Enfermedades hepáticas Insuficiencia renal

Consumo aumentado Hiperinsulinismo (Insulinoma) Medicamentos Autoinmunes Administración exógena Tumores

2. Postprandial (Reactiva)

Por vaciamiento gástrico rápido y respuesta insulínica exagerada.

Pseudohipoglicemias (SPPI)

HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION

• Pacientes con insulinomas presentan hipoglucemias postprandiales

• Pacientes con By-pass gástrico también presentan hipoglucemias de ayuno

• Se recomienda una clasificación etiológica.

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

Paciente enfermo o medicado

Medicamentos Insulina o secreta gogos Alcohol Otros

Enfermo crítico Falla renal hepática Sépsis Inanición

Deficiencia Hormonal Cortisol Glucagon y epinefrina

Tumores no pancreáticos

Paciente no enfermo

Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Nesidioblastosis Post bypass Autoinmunidad Acs anti ins e Ins-R

Hipoglucemia accidental o subrepticia

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

TABLA 3. FARMACOS ASOCIADOS CON HIPOGLUCEMIA

Moderada calidad de evidencia Cibenzolina Gatifloxacina Pentamidina Quinina Indometacina Glucagon

Baja calidad de evidencia Cloroquinoxalina sulfonamida Artesunato/artemisin IGF-1 Litio Propoxifeno

Muy baja calidad de evidencia ( > 25 casos de hipoglicemia)

IECAS ARA Betabloqueadores Levofloxacina Mifepristone Disopiramida Trimetoprim sulfa Heparina Mercaptopurina

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

CASO CLINICO 2

Mujer de 52 años de ocupación: hogar

Solicitan ambulancia en domicilio por episodio de perdida de conciencia asociado a mirada fija y movimientos tonicoclónicos de las 4 extremidades.

Refiere los familiares que desde 2 años atrás presenta “alteración de conducta”, algunas veces “habla incoherencias” fue evaluada por siquiatra quien le ha prescrito diferentes medicamentos que ha cambiado por inadecuada respuesta, en el momento medicada con mirtazapina.

CASO CLINICO 2

Antecedentes

Médicos: Trastorno sicótico

Quirúrgicos: Pomeroy, varicosafenectomia

Toxicoalérgicos: niega

GO: menarquia 12 años, G2P1. FUR a los 50 años

Familiares: Madre diabética

CASO CLINICO 2

Examen Físico de médico de ambulancia

TA: 130/80 FC: 90 FR: 16

Somnolienta, diaforética

Cuello: normal

Cardiopulmonar: normal

Neurólogico: sin signos de focalización

Glucometría: 34

Inician infusión de Dextrosa y trasladan.

De acuerdo a la información del caso 2 que impresión diagnóstica haría

A. Trastorno sicótico

B. Epilepsia

C. Síndrome conversivo

D. Intoxicación exógena

E. Hipoglicemia hiperinsulinemica

F. Hipopituitarismo

Respecto al Caso 2

• Presenta la triada de Whipple ?

A. Si

B. No

CASO 2

Paciente es trasladado a clínica con diagnostico de Hipoglucemia

Al ingreso a la clínica paciente canalizada con infusión de dextrosa. En buenas condiciones generales, consciente, alerta, orientada, sin signos de focalización neurológica.

Peso: 78 Kg, Talla: 160 cm

TA: 118/66 FC: 72 FR: 16

Resto de examen dentro de límites normales.

CASO 2

Durante hospitalización se mantiene con dextrosa al 50% presentando glucometrías bajas al intentar retirar la dextrosa. Con la infusión se mantienen glucometrías entre 70-110.

Respecto al Caso 2

• Que estudio ordenaría

A. Curva de glucosa

B. Monitoreo continuo de glucosa

C. Test de ayuno

D. Cortisol 8 AM y 4 PM

E. Hormona de crecimiento

F. Glucagon

HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO • Historia, examen físico (Fármacos, enfermedad,

deficiencias hormonales, tumores)

• Si no hay causa evidente determinar: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-OH-Butirato.

• Respuesta a glucagon 1 mg iv inferior a 25 mg/dl con screening para ADO negativo sugiere hiperinsulinemia.

• Si se confirma hiperinsulinemia endógena estudio de localización de insulinoma

Recomendación 1 +++o

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

• Si existe fuerte sospecha y no se ha realizado una evaluación durante un episodio de hipoglicemia esta indicada una prueba de ayuno de 72 horas.

• Otras causas deben evaluarse ante la sospecha clínica.

HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

PATRONES DE LABORATORIO EN DIFERENTES PATOLOGIAS

Síntomas o signos

Glucosa (mg/dl)

Insulina (uU/ml)

Péptido C (nmol/l)

Proinsulina

(pmol/l)

b-OH Butirato (nmol/l)

Glucosa post

Glucagon (mg/dl)

Agente oral

circulante

Acs Insulina

Diagnóstico

No <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No No Normal

Si <55 >>3 <0.2 <5 <2.7 >25 No +/- Insulina exogena

Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 No - Insulinoma

Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 Si - Agente oral

Si <55 >>3 >>0.2 >>5 <2.7 >25 No + Autoinmune

Si <55 <3 <0.2 <5 <2.7 >25 No - IGF

Si <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No - No mediada por insulina

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

CASO 2

A la paciente se le decide iniciar test de ayuno:

Se suspende infusión de Dextrosa y se indica iniciar test de ayuno a las 6 horas de ayuno manifiesta cefalea, palpitaciones, diaforesis con glucosa de 48 mg/dl y a las 8 horas de 46 mg/dl. Se suspende prueba. Se reinicia infusión de dextrosa.

CASO 2

Hora de

ayuno

Glucosa (70-100 mg/dl)

Insulina (2 – 20

mcU/mL)

Peptido C (0,5 - 2,0 ng/ml)

b-hidroxibuti

rato

Sulfonilureas

6 h 48 32,22 3,24 neg neg

8h 46 22,79 2,94

CASO 2

Estudios complementarios

• Cortisol 8 AM: 20 (5 - 22 mcg/dL)

• Hormona de crecimiento 4,5 (0 - 5 ng/ml)

• Prolactina 16 (1,9 - 25 ng/ml)

• Calcio ionizado: 1,4 (1,12 - 1,32 mmol/l)

• PTH: 98,2 (10-65 pg/ml)

Cual es el diagnostico mas probable

A. Insulinoma

B. Administración subrepticia de insulina

C. Uso de antidiabéticos orales

D. Insuficiencia adrenal

E. Hipopituitarismo

F. Hipoglucemia por neoplasia

CASO 2

• Se realiza Ultrasonografía endoscópica que evidencia imagen sugestiva de insulinoma en cabeza de páncreas

• TAC abdominal contrastado imagen sugestiva de tumor en cabeza de páncreas

• Es llevada a enucleación de insulinoma

• Un mes después de intervención asiste a control con glicemias normales. Sin episodios de hipoglicemia sintomática.

Insulinoma

ó Sulfonilureas

Sospecha de Hipoglucemia

Historia completa

Toma de muestra sanguinea (glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-OH-Butirato)

Insulina alta

Peptido C alto

Glucagon 1 mg

Insulina

exógena

No tóxicos ni medicamentos

Insulina alta

Péptido C bajo

Insulina bajo

Péptido C bajo

Otras

causas

Glucosa < 55 con síntomas

Algoritmo de evaluación de hipoglucemia en paciente no diabético

• TAC

• RNM

• Ultrasonografia endoscópica

• Arteriografia selectiva con estimulo con calcio.

• Ultrasonografia intraoperatoria

HIPOGLUCEMIA ESTUDIOS DE LOCALIZACION DE INSULINOMA

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO (ADA)

• Hipoglucemia severa: Un evento que requiere asistencia por otra persona.

• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas con glucemia < 70

• Hipoglucemia asintomática: No síntomas y glucemia < 70

• Probable hipoglucemia sintomática: Síntomas no acompañados de determinación de glicemia

• Hipoglucemia relativa : Síntomas típicos con glicemia > 70

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO

Convencionales

• Uso de insulina o secretagogo a dosis alta.

• Disminución de aportes de glucosa

• Aumento de utilización de glucosa

• Disminución de producción de glucosa

• Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides)

• Disminución de aclaramiento de insulina

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO

Asociados a Falla autónoma

• Absoluta deficiencia endógena de insulina

• Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes.

• Neuropatía autonómica

• Tratamiento diabético agresivo

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO

Convencionales

•Uso de insulina o secretagogo a dosis alta. •Disminución de aportes de glucosa •Aumento de utilización de glucosa •Disminución de producción de glucosa •Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides) •Disminución de aclaramiento de insulina

Asociados a Falla autónoma

•Absoluta deficiencia endógena de insulina •Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes. •Neuropatía autonómica •Tratamiento diabético agresivo

Adaptado de: Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

HIPOGLUCEMIA

MANEJO

• Alerta con sintomas leves Alimentos con azúcar

• Incapaz de recibir VO

• Dextrosa 50 % 50 mls IV. (25 gr de glucosa)

• 1mg Glucagon sc o im

• 20 gr glucosa gel 30% (hypostop) por mucosa oral

Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed Postgrad Med J 2007; 83:79-86

HIPOGLUCEMIA

Manejo

Dextrosa 10% o 50%?

• Dextrosa 10% o 50% en el tratamiento de la hipoglicemia fuera del hospital ? Un estudio controlado aleatorizado:

• Objetivo: Comparar con 2 diferentes concentraciones de dextrosa el tiempo requerido para alcanzar un score de Glasgow (GCS) de 15, y para obtener una glucosa mayor de 80 mg/dl

• Resultados:

• No diferencias significativas en tiempo de recuperación

• Dextrosa 10 % niveles más bajos de glucosa postratamiento

Emerg Med J 2005; 22:512-515

• Tiamina si se sospecha abuso de alcohol

• No vía IV – 1mg Glucagon IM o SC.

• Inicio de acción 10 -20 mins respuesta máxima 30-60 mins. • Inefectivo en hipoglicemia inducida por alcohol.

Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed

HIPOGLICEMIA

Manejo

MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO

• Ingestión de carbohidratos si es posible 20 gr

• Si no es posible utilizar glucagon parenteral sc o im 1 mg o glucosa iv 25 gramos.

• Ingestión de alimentos una vez corregida la hipoglucemia para prevenir nuevos episodios

(Recomendación 1++++)

• En hipoglucemias por SU se ha utilizado octreotide

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

Alimento o

Continuar Dextrosa

Uso de Insulina

Sospecha de Hipoglucemia

Glucosa < 70 con síntomas

Evaluar Factores de riesgo

Glucosa oral 20 g

DAD 25 gr iv (50 % 50 cc)

o Glucagon 1 mg

Uso de Sulfonilurea

Considerar Octreotide

50 mcg c/8h

Algoritmo de manejo de hipoglucemia en paciente diabético

GRACIAS