Crisis hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVAS

Dr Juan Manuel Lara Hernández

¿Qué es la crisis hipertensiva?

“Aumento súbito de la tensión arterial, habitualmente por

arriba del estadio 2, y que puede (o no) estar acompañada de

lesión a órgano blanco”

¿Cómo se clasifican las crisis

hipertensivas?

Urgencia Hipertensiva-Aumento súbito de la tensión arterial sin lesión a órgano blanco, pero con sintomatología significativa

Emergencia Hipertensiva

-Elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos blanco

Hipertensión arterial maligna o acelerada

-Elevación de TA y retinopatía

-HAS severa y papiledema.

Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos

PseudocrisisAumento transitorio de la TA producido por un estimulo masivo simpático

-Dolor-Hipercapnia-Hipoglucemia-Ansiedad-Estado postictal

¿Por qué es importante hacer la diferencia entre urgencia y emergencia

hipertensiva?

¡¡¡Es la clave para la elección del tratamiento, la vía de

administración del medicamento; y nos indica

gravedad!!!

¿Cómo se hace el diagnostico en el servicio

de urgencias?

Presentación clínica en urgencias

SINTOMAS COMUNES:

- Cefalea

- Mareo

- Vómito

- Alteraciones visuales

- Dolor torácico

- Dificultad Respiratoria

Chest Vol 118(1). July 2005

EXPLORACIÓN FISICA:

Hipertensión maligna

Hipertensión grave asociada a daño agudo y progresivo de órganos diana

- TAD mayores a 140 mmHg

- 1% de la población

- Natriuresis intensa con participación SRA

- Se asocia tabaquismo intenso

- Necrosis fibrinoide de las pequeñas arteriolas

- Hemorragias lineales en la retina

- Exudados algodonosos

- Cuerpos citoides

- Elevación azoados

- Anemia hemolítica microangiopática

- Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC

- EKG: HVI

SINTOMAS:

- Cefalea intensa

- Visión borrosa

- Disnea

- Dolor torácico

- Síntomas de uremia

COMPLICACIONES:

- Insuficiencia cardiaca

- Hemorragia cerebral

- Encefalopatía hipertensiva

Hipertensión malignaTRATAMIENTO:

- Nitroprusiato Na

- Enalaprilat (FCA)

- Calcioantagonista (Falla Renal o niveles Cr > 1.5)

- Reducir TA 25% 1ª hr, en las siguientes 2 a 6 hrs no menor 160/100 mmHg

- Monitorización invasiva TA

Sx de inicio brusco y reversible secundario al incremento brusco de PA por encima de los limites de la autorregulación cerebral.

- Cefalea gradual

- Vómitos

- Somnolencia

- Confusión

- Convulsiones

- Perdida de la visión

- Coma

Encefalopatía hipertensiva

EXPLORACION FISICA:

- Déficit Neurológico distribución parcheada

- Papiledema

- Retinopatía hipertensiva grave

DIAGNOSTICO:

-TAC normal

-EEG inespecífico

-LCR claro, presión discretamente elevada, proteinorraquia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Todo tipo de ictus

- Hemorragias intracraneales

- Meningoenecefalitis

- Tumores cerebrales

- Coma metabólico

TRATAMIENTO:

- Nitroprusiato Na (25% 1 hr) buscando PAM mínimo 110 mmHg.

- Labetalol

- Fenoldopam

- Nicardipina

- Enalaprilat

- NTG e Hidralazina > FSC

* El Txo tardío implica daño cerebral irreversible ó muerte; con la terapéutica oportuna el daño puede revertir a las 12 a 24 hrs.

- 85% no son hemorrágicos

- No se recomienda la disminución de la TA

-Única excepción es la asociación con disección aórtica

- Pacientes con TA sostenidas 185/110 mmHg no Txo trombolítico

Ictus TRATAMIENTO: (15-20%)

- Labetalol (Reajustan la autorregulción cerebral)

- Bloqueantes adrenérgicos (Conservan la reactividad a la pCO2)

- IECA

CONTRAINDICADOS:

- Vasodilatadores: > PIC, < reactividad cerebrovascular cambios pCO2, potencian < PPC

Disección Aórtica

La disección proximal de la aorta, es una urgencia quirúrgica

- Dolor precordial

- Alteración en el pulso

- Soplo de insuficiencia aórtica

- Déficit neurológico

- Rx Tórax: Ensanchamiento mediastínico

Disección Aórtica

TRATAMIENTO:

- La finalidad < fuerza de eyección y < resistencias vasculares

- Requiere de txo IV agresivo

- B Bloqueador + Vasodilatador

- Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta una PAS 100-120 mmHg.

Isquemia Cardíaca

* Esta indicada la < inmediata de la TA para prevenir daño miocardico

- Nitroprusiato Na puede producir taquicardia refleja y no favorece circulación colateral

Isquemia Cardíaca

- La Nitroglicerina elección mejora precarga y poscarga, mejora perfusión coronaria

- B Bloqueador, Ca Antagonista, IECA

- Precaución TROMBOLISIS (185/110 mmHg)

Edema Agudo Pulmonar

- Causa/Efecto- > brusco PA con falla aguda

VI- Falla cardiaca sistólica o

diastólica (ECO)- FCD: Los Nitratos/Diuréticos

< precarga y congestión pulmonar

- FCS: Diuréticos/Digital/IECA Vasodilatadores

Insuficiencia Renal

- Elevación grave PA provoca falla renal aguda o empeoramiento de la IRC

- En IRC: IECA, calcio antagonistas, diuréticos

- En IRA: Nitroprusiato Na, Nicardipina

Preeclampsia/Eclampsia

- Afecta al 5-10% embarazos

- PA diastólica > 100mmHg

- Txo elección: Hidralacina ocasiona taquicardia e hipotensión

- Derivación obstétrica y control convulsiones

- Nicardipina, Labetalol

PARACLINICOS

- Rx Tórax

-TAC Craneo

LINEAMIENTOS GENERALES

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

-Reducción en horas o días

-Tratamiento por Vía Oral

-Evitar < abrupta TA

-La mayoría de los pac. podrán darse de alta

- Ajuste de Tratamiento de sostén

Tratamiento

Fármaco Dosis Inicio/duración Indicaciones Efectos secundarios

Captopril6.25 a 25 mg VO c/ 6 hrs.

15 a 30 min. / 4 hrs.

Bien tolerado en la mayoría de casos

Tos, aumento del potasio sérico, hipotensión en estados hiper reninemicos

Labetalol100 a 200 mg VO c/ 2 a 3 hrs.

30 a 120 min./ 2 a 8 hrs.

Bien tolerado en la mayoría de casos

Falla cardiaca, bloqueo cardiaco, bronco espasmo

Clonidina01 a 02 mg c/ hr, máximo 0.8mg

30 a 60 min./6 a 12 hrs.

Hipertensión grave no complicada

Sedación, bradicardia, sequedad de boca

LINEAMIENTOS GENERALES

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

- Traslado del paciente a Unidad Choque

- Tratamiento por Vía intravenosa

- Monitoreo continuo e invasivo

- Reducción de la TAM 25% y mantener 160/100mmHg

- El tiempo para < las cifras de TA dependerá del contexto clínico

- Manejo en la UCI

Tratamiento

FARMACOLOGIA

Nitroprusiato de sodio

- Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas

- Vasodilatador arterial y venoso

- Disminuye la precarga y postcarga

- Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC

- Acción inmediata. VM: 3-5 min.

- Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0

- No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato

- Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia, convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis- No seguro en embarazo

Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005

Nitroglicerina

- Vasodilatador predominantemente venoso

- < la presión telediastólica del VI, < la precarga y el gasto cardiáco

- Peligrosa en pac. deterioro perfusión renal y/o cerebral

- Su uso se limita en pac. isquemia cardiaca y edema pulmonar

- Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min.

- Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión.

Fenoldopam

- Agonista del receptor periférico tipo 1de la dopamina (sist. vascular y renal) median la vasodilatación sistémica, renal y mesentérica

- Inicio de acción muy rápido con semivida eliminación 9 min

- Dosis: .1 ug/kg/min aumentándose c/15 min hasta dosis 1.6 ug/kg/min

-Alternativa al Nitroprusiato: < incidencia hipotensión, sin riesgo toxicidad ni sensibilidad luz

- Taquicardia refleja, cefalea y enrojecimiento facial

Hidralacina

- Vasodilatador arterial directo

- Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg

- Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs

- Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores

- Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito

- Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica

Labetalol

- Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores Beta del musculo cardiaco

- Se puede administrar IV y VO y el cambio es my fácil

- Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión después dosis carga 1 a 2mg/min.

- Dosis máxima: 300 mg

- VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no produce descensos TA no controlables

- Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo cardiaco y broncoespasmo

- Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma

Esmolol

- B Bloqueador cardioselectivo B1

- Inicio rápido de acción (60 seg.)

- Corta duración (15 min.)

- DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente

Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min.

- Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca

- CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma.

- Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos

Fentolamina

- Bloqueador alfa adrenérgico, inhibidor competitivo de la noradrenalina

- Indicación fundamental: Elevación súbita de catecolaminas (Feocromocitoma, sobredosis cocaína, crisis sec. al uso IMAO)

- Acción en 1 – 2 min. Duración 5 – 30 min.

- Dosis: 1- 5mg en bolo o en Infusión: 5-10 ug/kg/min

-Efecto Secundario: Taquicardia refleja

-Se puede cambiar Fenoxibenzamina VO

Trimetafán

- Bloqueante ganglionar simpático

- Inhibe el efecto adrenérgico sobre arteriolas produciendo vasodilatación y mejorando flujo sanguíneo en lechos vasculares

- Dosis: 0.3 a 43 mg/min

- Inicio de acción de 1-5 min. Duración de 10 minutos

- Uso limitado: Taquifilaxia o < respuesta al fármaco

- Efectos secundarios: atonía vesical, íleo, atonía gástrica, hipotensión ortostática- 2a. Elección en emergencias hipertensivas por Disección Aortica

Nicardipina

- Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas

- Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas

- Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr

- Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs

- Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico

- CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI.

- ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea

Enalaprilat

- Metabolito activo parenteral del IECA

- Dosis: .625-5 mgs embolo, con efecto máximo 15min hasta horas

- ES: Angioedema idiopático, uremia en ancianos, tos e IR

- Son tóxicos 1er trimestre embrazo

Verapamil

- Calcioantagonista

- Vasodilatador arterial, cronotrópico negativo.

- Dosis: 0.07 – 0.15 mg/kg en 5 min.

- Útil en casos de Isquemia Miocárdica

- CI: Pacientes con Insuficincia cardiáca

- ES: cefalea y bradicardia

Nifedipina

- Calcioantagnista, familia Dihidropiridina de acción rápida

- Barata, sencilla de aplicar

- El efecto depende de la absorción gástrica

- Produce un brusco e incontrolable descenso de la TA

- Disminución del llenado coronario y taquicardia refleja

- Isquemia Miocárdica

Dinitrato de Isosorbide

- Donador de Oxido Nítrico

- Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad

- Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario

- 5 mg s.l. de ingreso. 2a. dosis a los 45 min. si la reducción de la TAM es < 15%

Captopril

- IECA

- 25- 50 mg VO

- Rápido inicio de acción, adecuado perfil de seguridad, barato, disponible

- La respuesta depende del grado de salivación del paciente y de su estado de

hidratación

- Util en las Urgencias Hipertensivas

GRACIAS!!!!

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

EN EL ANCIANO

- Poco frecuente; cuando se presentan requieren manejo rápido y adecuado

- Disminución de la reserva funcional de varios órganos

- Labilidad a los cambios bruscos de la TA, con isquemia tisular

- Cambios hemodinámicos en el SNC Autorregulación del FSC > que en normotensos (85-150mmHg comparado a 60-160mmHg)

- La reducción brusca de la TA provoca isquemia cerebral

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