Carpano: ___________ del mes ___________________ _____ del ao ____________

Repblica Bolivariana de Venezuela Municipio Bermdez del Estado Bolivariano de Sucre

Nota: esta constancia no exime de responsabilidades civiles ni penales al portador de la misma, ni a sus testigos

Nosotros los Voceros(as) que Conformamos el Colectivo de Coordinacin Comunitaria del Consejo

Comunal CENTRO UNIDO ubicado entre las poligonales de calle San Flix y las Margaritas con sus transversales desde Calle El Chimborazo hasta Calle Colombia. Apegados al Art: 77 de la carta

magna y por mandato popular. Emitimos esta CONSTANCIA a solicitud del ciudadano:

_________________________________________________ Edad:_______ Estado Civil:

_______________________ de nacionalidad: ___ ____ _______ titular de Cedula N____ ______________

y la ciudadana:____ ________ ________________________ ____ Edad:___ ___

Estado Civil: ____________________________ de nacionalidad: ___________________________ ____ titular de

cedula N_____ _____ quienes viven en unin estable de hecho por ms de ______ aos en

Calle._______ _______ _________ Dan fe y son testigos de vista, trato y comunicacin,

aseguran que los datos provistos son ciertos para los efectos administrativos de lo cual fueron

solicitados, sus vecinos(as): ___________ ____________________________________

titular de Cedula N__ __________ quien vive en Calle_______ ____ _ _ ____ casa N_______

Y el ciudadano(a) ___ _________________________________________________ __________

titular de Cedula N________ quien vive en Calle ______ _ __ ____ casa N_______

1 Firma Testigo: ________ _____ _ _______ _____ 2 Firma Testigo: _____________________ ____

Telf.:_____________ _______ __ Telf.:_________________ ___ _______

.

Unidad de Contralora Social Comunitaria:

Nombre: _________________________________ ____________

Cedula: __________________________ _ ______

Telf.: __________________________ ___________

Firma: ____________________________ _______

Unidad Administrativa y Financiera Comunitaria

Nombre: _____________________________________ _______

Cedula: ______________________________________

Telf.: _____________________________ ____ ____

Firma: ___________________ ______________ ___

Unidad Ejecutiva Comunitaria.

Comit: ____________________________________ _______

Nombre: ________________________________ ________

Cedula: _________________________ ___ _ _____

Telf.: ________________________________ __ ___

Firma: _____________________________ _______

Unidad Ejecutiva Comunitaria.

Comit: ____________________________________ _______

Nombre: ________________________________ ________

Cedula: _________________________ ___ _ _____

Telf.: ________________________________ __ ___

Firma: _____________________________ _______

N:_______ ____

Constancia que suscribimos con nuestras firmas por parte del Consejo Comunal Centro Unido.

CONSTANCIA DE CONCUBINATO