Post on 11-Jan-2020
Controvèrsies en Prevenció de la Diabetis tipus 2
Argumentació a favor de la prevenció mitjançant l’ús de fàrmacs
Reus, 29 de novembre de 2012
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
DR. JMª Hernández Anguera (ICS. CAMFiC. GEDT. GEDAPS. GEET de la SED)
JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN DIABETIS GEDAPS de la CAMFiC a Tarragona
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1986
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1987
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1988
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1989
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1992
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1994
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1996
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1998
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2002
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2004
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2006
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Diabetes Trends* Among Adults in the U.S.,
(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 1990
Diabetes Trends* Among Adults in the U.S.,
(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 1995-96
Diabetes Trends* Among Adults in the U.S.,
(Includes Gestational Diabetes) BRFSS 2001
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% No Data <10% 10%–14%
Age-adjusted Percentage of U.S. Adults with Obesity or Diagnosed Diabetes
Obesity (BMI ≥30 kg/m2)
Diabetes
1994
1994
2000
2000
No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0%
No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System
available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
2009
2009
O
B E S I T Y
D I A B E T E S
The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
12 % Diabetes
11,5 % Prediabetes
Causas de la obesidad La importancia de los hábitos saludables:
Intervención (n=265) Control (n=257)
Año de estudio Pro
bab
ilid
ad a
cum
ula
da
de
n
o d
esa
rro
llar
dia
be
tes
0.4
0.6
0.8
1.0
0 1 2 3 4 5 6
p<0.001
- 58%
Tuomilehto J, N Engl J Med 2001;344:1343-50
Causas de la obesidad La importancia de los hábitos saludables:
DPP: Incidencia acumulada diabetes en cada grupo del estudio
Placebo Metformina Estilo de vida
Tiempo (meses)
0 6 12 18 24 30 36 42 48
40
30
20
10
0
p<0.001 para cada comparación
- 58%
Inci
de
nci
a ac
um
ula
da
de
dia
bet
es (
% (
Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403
- 31%
Normal Diabetis ITG
Estudi ITG Estudi PREDIAP
Estudi DE-PLAN-CAT
Generalitat de Catalunya
Departament de Sanitat i
Seguretat Social Consell Assessor sobre la
Diabetis a Catalunya
Institut Català
de la Salut
Grup Recerca en Diabetis
Àmbit de Gestió Tarragona-Reus
G E
D T
Última hora... !!!
HAN INTERRUMPIDO Look AHEAD
Creo que es una noticia sorprendente. Pese a los buenos resultados a largo plazo en perdida de peso y patologias asociadas, no ha
conseguido disminuir endpoints ECV:
Look AHEAD halted: Lifestyle management fails to reduce hard CV outcomes in diabetics
- The Action for Health Diabetes (Look AHEAD) study, a trial comparing an intensive lifestyle-intervention program aimed at achieving and maintaining weight loss and fitness in patients with type 2 diabetes, has been stopped for futility. A large cardiovascular-outcomes study funded by the National Institutes of Health that included 5145 adults with diabetes and a body mass index >25 kg/m2, Look AHEAD failed to show a difference in the rate of nonfatal MI, nonfatal stroke, death, or hospitalization for angina among patients randomized to an intensive lifestyle intervention and those randomized to a control arm consisting of education alone. Despite significant reductions in weight and improvements in physical-fitness levels among patients with diabetes, investigators concluded that the intervention arm, which included individual sessions with a nutritionist and/or personal trainer, as well as group sessions and refresher courses, failed to provide any benefit in terms of cardiovascular outcomes.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Discrepancy Between Reported and Actual Energy Intake and Expenditure
Kcal
/d
Reported
*P<0.05 vs reported.
Lichtman et al. N Engl J Med 1992;327:1893.
Energy Intake
Actual Reported Actual
Energy Expenditure
*
*
Prediabetes y categorias de “incremento de riesgo” para la DM
• FPG 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l) [IFG] ADA
FPG 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) [GBA] IDF / EASD
• 2-h PG on the 75-g OGTT 140-199 mg/dl (7.8-11 mmol/l)
[IGT]
• A1C 5.7-6.4 % ADA
Diabetes Care, volume 33, Supplement 1, January 2010
Estrategias de prevención en las “categorias con riesgo de diabetes” (ADA)
• FGP, 100 - 125 mg/dl
(IFG)
• 2-h PG in the 75-g OGTT, 140 – 199 mg/dl
(IGT)
• A1C 5.7-6.4 %
• Programa reducción ponderal entre 5-10%
• Actividad física moderada (150 min/week)
• “Counseling” sobre estilos de vida saludable
• Cabe considerar añadir Metformina si alto riesgo:
(IFG +IGT y otros factores, sobre todo si A1C >6%, HTA, HDL bajo, HTG, Hria familiar de DM)
Diabetes Care, volume 33, Supplement 1, January 2010
Yrs from Dx -10 -5 0 5 10 15
ACCORD
VADT
ADVANCE
ORIGIN
CVD
High IFG &/or IGT Type 2 Diabetes (T2DM)
Dysglycemia
Eye, Kidney, Nerve Disease
Nuestras preguntas Importante tratar ¿Con qué objetivos?
G Lowering to Prevent CVD. Trials in People with Dysglycemia
RESUM D’INTERVENCIONS AMB FÀRMACS
Fàrmac Reducció
relativa de risc
%
Durada
(anys)
DPP Metformina 31 3
India Metformina 26 3
DPP Troglitazona 75 1
STOP-NIDDM Acarbosa 25 3
XENDOS Orlistat 37 4
DREAM Rosiglitazona 60 3
¿Qué nos impide prevenir la diabetes tipo 2?
Tras 10 años de seguimiento el DPP ha demostrado que las intervenciones aplicadas podrian prevenir o retrasar la aparición de DM2 de forma segura y costo-efectiva... SIN EMBARGO, la prevención de la DM2 no alcanza a frenar la expansión de la enfermedad y los costes que genera. ES ESENCIAL IDENTIFICAR LOS FACTORES QUE IMPIDEN LA PLENA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES (DPP).
Aunque la investigación ha proporcionado
herramientas para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2, las políticas de salud
limitan su aplicación. La industria necesita incentivos para obtener la aprobación
de la FDA de los nuevos usos de fármacos, o debemos diseñar vías alternativas
para su aprobación. Su Costo-Beneficio debe ser evaluado en
plazos más significativos para las enfermedades crónicas..
•Efectos gasrointestinales, Hb y Hto (leves y estables tras 1er año) •Reducción peso y PC (± 2Kg, 2 cm) que se mantienen en el tiempo •Directamente relacionados con adherencia al tratamiento
Prevenció de la DM2
“Si volem previndre la DM2, no hem de mesurar la
glucèmia, hem de reduir els factors de risc per a la DM2,
ni que la glucèmia sigui normal.
Això és prevenció.
La glucèmia tan sols et diu quants tenen diabetis i
necessiten tractament. No és una mesura preventiva.”
Prof. Jaakko Tuomilehto (Diabetes Prevention Study)
La pregunta no és
Fármacos no...
• Buenos resultados... pero insuficientes y solo en situaciones de “Ensayo clínico”.
• Fracaso en poner freno a la epidemia de Diabesidad
• Por descontado, SIEMPRE. Dado que forma parte de la base del tratamiento..
Fármacos sí...
• A que población diana: ¿todos, solo alto riesgo..?
• ¿Que fármaco utilizar?
• Ideal si... – Reduce la resistencia a la
Insul.
– Preserva la célula beta
– Mejora perfil lipídico
– Mejora la HTA...
– Seguridad
¿Qué nos impide prevenir la diabetes tipo 2?
vezlaaenseña,enseñesqueSiempre“
adudardeloqueenseñas”
José Ortega y Gasset
Hagámoslo divertido...