Post on 18-Feb-2019
Dr. Enrique Sivori
Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Italiano de Buenos Aires ArgentinaArgentina
Tumores GIST
GIST: Epidemiología
• El tumor mesenquimático más frecuente del tracto gastrointestinal.– Su origen es mesenquimático (tejido conectivo)– 0.2%de todos los tumores GI, pero el 80% de los sarcomas GI.
• La incidencia más alta es entre los 40-60 años.– La incidencia es similar entre hombre/mujer,aunque algunos trabajos
muestran una incidencia más alta en favor de los hombres.
GIST: Epidemiología
• Ha sido recientemente identificada como una entidad clínica e histopatológica distinta a otros tumores mesenquimáticos.– Han sido clasificados erróneamente como leiomiosarcomas.
• Los tumores GIST tienen una incidencia anual de 14.5 por millón y una prevalencia de 129 por millón en EEUU.
GIST: Interstitial Cells of Cajal
• Originally depicted by Cajal
• KIT-positive fibroblast-like cells
• Pacemaker cells of the gut
– Intercalated between intramural neurons and smooth muscle cells
– Generate electrical slow waves
• Loss of ICC function has been implicated in diabetic gastroenteropathy, gastroenteric arrhythmia, and Hirschsprung’s disease
Takayama et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1.
GIST: Origen
• Los tumores GIST comparten algunas característica con las celulas intersticiales de Cajal
- Mezcla de tejido neural y muscular al microscópio electrónico,- Expresan el KIT (CD117) en el 95% de los casos.
Clasificación Histórica de los actualmente llamados Gist
GISTLeiomiomaLeiomiosarcoma Leiomioblastoma Otros
Kindblom et al. Ann Oncol. 2002;13:157.
7%
13%
18%
34%
28%
• Estudio retrospectivo sueco que determinó que el 72% de los actualmente llamados GIST habían sido clasificados originariamente como otros tumores.
N=600
GIST: Presentación clínica
• Los GIST pueden presentarse en cualquier lugar del tubo digestivo o en otro lugar del abdomen o retroperitoneo.
.
50%Estómago
25%delgado
10% 15%
Colon Otros (recto, esófago, mesenterio, retroperitoneo)
GIST: Circunstancia de detección
• Aproximadamente un tercio de los GIST son asintomáticos
IncidentalSintomático
Autopsia
69%
21%
10%
.
GIST: Presentación clínica
• Generalmente asintomáticos, especialmente cuando son pequeños.– Pueden ser sintomáticos si son grandes.
• Sintomáticos: signos/síntomas relacionados con la localización y el tamaño.– Disconfort o dolor abdominal– Hemorragia digestiva o perforación – Anemia– Anorexia, pérdida de peso, náuseas, fatiga
GIST:Inmunofenotipo
• El 95% del los casos reportados como GIST son positivos para el marcador CD117.
• La intensidad de la tinción no predice la sensibilidad al imatinib.
• Otros marcadores pueden ser positivos– CD34 (marcador de células
mesenquimo/hematopoyéticas)• Positivo en 60%-70%
– Músculo liso (actina)• Positivo en 15%-60%
– S100 enolasa(Gant)• Positivo en 10%
• GIST raramente expresan desmina.Diferentes marcadores KIT
en GIST
Riesgo Tamaño Indice mitoticoAlto Cualquier tamaño >10/50 HPF
>10 cm cualquier %
>5 cm >5/50 HPF
Intermedio 5-10 cm <5/50 HPF
<5 cm 6-10/50 HPF
Bajo 2-5 cm <5/50 HPF
Muy bajo <2 cm <5/50 HPF
GIST:Potencial maligno
HPF = high power fields.
• Indice de proliferación celular Ki67. -<5, 5-10, >10
GIST: Sobrevida por grupo de riesgo
Kindblom. At: http://www.asco.org.
Grupos de riesgo
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Sob
revi
da e
stim
ada
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17Años desde el diagnóstico
Pob.normal.
IntermedioAltoMuy maligno
Muy bajoBajo
GIST: Evaluación inicial
• Valoración inicial debe incluir, Imágenes:– TC de abdomen y pelvis con contraste oral y ev.– RNM– FDG-PET– Videoendoscopía y Ecoendoscopía
• Pruebas de función hepática• Rutina de Laboratorio• Evaluación Quirúrgica
– Resecable vs no resecable– Tumor primario vs metástasis
GIST: VEDA
GIST: VEDA
GIST: Seriada
GIST: Tomografía Computada
• Diagnóstico– Confirma y describe la masa
• Estadificación– Evalúa la extención de la masa. – Detecta metástasis– Resecabilidad
.
GIST: Tomografía Computada
GIST: Tomografía Computada
GIST: 18FDG-PET Imaging
• Diagnóstico– 18FDG-PET es altamente sensible, pero no específico para la
determinación de la actividad metabólica en los Gist.
• Estadificación– Evalúa la estadificacíon de la enfermdedad– Evaluación de metástasis
.
GIST: 18FDG-PET Imaging
GIST: Tratamiento Quirúrgico
• El tto estándar en enfermedad primaria es la cirugía.• Objetivo: remoción de todo el tumor macroscópico.• Desde resecciones en cuña hasta multiviscerales.• Los márgenes deben ser satifactorios(2 cms).• Los GIST no infiltan difusamente el órgano primario.• No es necesaria la linfadenectomía (salvo compromiso
ganglionar macroscópico).• Rol de la laparoscopía.
GIST: Angiografía
GIST: Pieza Quirúrgica
GIST: Pieza Quirúrgica
Resección toracoscópica GIST esofágico
Resección laparoscópica GIST gástrico
GIST: Intervalo libre de recurrencia
El intervalo libre de recurrencia depende del tamaño Y del índice mitótico
GIST: Cirugía para recidiva y enf. Metastásica.
• Mismo tratamiento para recurrencia y enfermedad metastásica.
• Rol de la cirugía después de máxima respuesta al Imatinib.
• Cirugía de las mts. Hepáticas.– A menudo irresecables por multifocalidad.– Considerar RFA o embolización de arteria hepática.
GIST: Embolización arteria hepática
PreembolizaciónPostembolización
GIST:Mutaciones y respuesta al Imitamib.
• Las mutaciones en el Kit y PDGFRA son comunes en los Gist y son los mejores predictores de la respuesta clínica al Imitamib.
• Hay 3 grupos pronósticos relacionado a las mutaciones.– KIT Exon 11—respuesta favorable.
(PR 83.5%, n=85)– KIT Exon 9—respuesta intermedia.
(PR 47.8%, n=23)– No mutación al KIT o PDGFRA ,sin respuesta.
Heinrich et al. J Clin Oncol. 2003;21:4342.
GIST: KIT and PDGFRA Mutations Predict Overall Survival
0 100 200 300 400 500 600 700 8000
102030405060708090
100
Days
Ove
rall
surv
ival
(%)
KIT exon 11 (n=85)
KIT exon 9 (n=23)
No kinase mutation (n=9)
Heinrich et al. J Clin Oncol. 2003;21:4342. Reprinted with permission from the American Society of Clinical Oncology.
GIST: Resección como marcador de sobrevida
• Muchos tumores pueden ser resecados al momento de la cirugía inicial.
• Pobres resultados si irresecables/mts,o resección incompleta antes de la disponibilidad del imatinib.– Sobrevida < 1año (mediana)
Gist: Neoadyuvancia con Imatinib.
• Pocas respuestas completas con Imatinib.– La lesiones que responden tienen células viables.
• La citoreducción puede mejorar los resultados quirúrgicos.
• Incremento potencial en la resecabilidad o reducción en la extención de la cirugía.
Gist: Opciones terapéuticas
• Gist de alto o intermedio riesgo tienen un alto porcentaje de recidiva.
• La quimio y radioterapia convencional son inefectivas.• Es nesesario el seguimiento de los pacientes.• La neoadyuvancia puede aumentar la resecabilidad.• La adyuvancia puede reducir la recurrencia de la
enfermedad.
GIST Serie HIBA 2000-2006: localización
colon (1)int delgado (16)estomago (27)recto (2)esofago (1)
57%
35%
2%4%
N= 47
2%
GIST Serie HIBA 2000-2006: cirugías
GTGTampGSTRes.loc.RabMerendinoColect.IzqRes.seg.delg.DPCres toracoscopica
34%
2% 4%
15%
7%7%
25%
2%
2%2%
Muchas Gracias