Consideraciones Clínicas en Implantologia en el

Segmento AnteriorDr. Antonio Enriquez Esqueda

IMORA 2015

El# reemplazo# clínico# de# dientes#

naturales# perdidos# por# implantes#

oseointegrados#ha#representado#uno#de#

los# avances# más# significa8vos# en# la#

odontología# restauradora.# En# la#

actualidad,# la# esté8ca# dental# se# ha#

vuelto# un# requisito# indispensable# en# la#

implantología,# ya# que# los# pacientes#

exigen#excelentes#resultados#funcionales#

y#esté8cos;#es#por#ello,que#el#manejo#de#

implantes#en#el#segmento#anterior#se#ha#

vuelto#un#gran#reto.#Cuando#el#implante#

está# ubicado# en# la# zona# anterior# de# la#

cavidad# bucal,# una# parte# fundamental#

del# tratamiento# apunta# a# crear# las#

condiciones#adecuadas,#para#que#no#sea#

posible# la# dis8nción# entre# los# dientes#

naturales#y#la#prótesis#sobre#implante.#El#

fracaso# implantológico# en# el# maxilar#

anterior,# puede# llevar# a# situaciones#

clínicas# desastrosas# que# en# ocasiones#

solo# puede# ser# corregido# con# la#

remoción# del# implante# y# tratamientos#

quirúrgicos# para# aumento# de# tejido#

perdido;

Colaboradores*TPD.*Dr.*Erick*Sanchez*7*Ceramista*Dr.*Fernando*Gonzalez*Alvarez*7*Periodoncista**

tomando#en#cuenta#estos#riesgos,#es#de#

gran# importancia# considerar# diferentes#

factores# anatómicos,# tanto# dentales,#

gingivales# y# óseos,# con# parámetros#

claramente#definidos#para#así#aumentar#

el# éxito# de# los# implantes# y# el#

mantenimiento# de# los# tejidos# a# largo#

plazo.# El# presente# ar8culo# aborda# las#

consideraciones# clínicas# esté8cas#

necesar ias ,# para# e l# manejo# de#

implantología# en# el# segmento# anterior,#

creando#así#un#protocolo#de#evaluación,#

desde# un# punto# de# vista# anatómico,#

quirúrgico# y# protésico,# que# mejora# el#

diagnos8co# y# pronos8co# de# los#

tratamientos.

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Implantología en el Segmento Anterior

Consideraciones Anatómicas

El#éxito#de#los#implantes#en#el#segmento#

anterior# debe# ser# guiado# por# la#

evaluación# de# los# tejidos# adyacentes,#

condiciones# anatómicas# y# forma# de# la#

restauración# final,# # previo# a# la#

colocación#del# implante.#Por# tal#mo8vo#

se# dividen# en# 4# factores# a# considerar,#

dentro# del# análisis# preHquirúrgico:#

Dental,#Gingival,#nivel#de#la#Sonrisa#y#el#

nivel#óseo#presente#.##

Análisis'Gingival'#La#estabilidad#de#los#tejidos#blandos#en#

torno# a# las# restauraciones# y# a# los#

dientes# adyacentes,# en# su# zona# de#

emergencia,#es#de#vital#importancia.#Los#

tejidos#gingivales#son#la#parte#que#rodea#

a#la#corona#clínica,#por#lo#cual#son#parte#

fundamental# para# el# éxito# de# los#

implantes,#dentro#del#análisis#gingival#se#

valoran#los#siguientes#puntos:

Bio$po& Gingival:# El# bio8po# grueso#mejora#el#pronos8co#de#los#implantes#y#

el#mantenimiento#del#mismo,#ya#que#se#

vuelve# un# tejido# menos# vulnerable# a#

sufrir# una# recesión,# en# cambio,# un#

bio8po# delgado,# es# muy# suscep8ble# a#

sufrir# cambios,# por# lo# que# se# sugieren#

los# injertos# de# tejido# conec8vo# para#

darle# mayor# grosor# al# tejido# periH

implantarío#(1).#

Enc í a& que ra$n i zada :# L a# en c í a#

quera8nizada# se# ex8ende# en# sen8do#

apical# hasta# la# unión# mucogingival,#

desde# donde# se# con8nua# la# mucosa#

alveolar.# La# encía# quera8nizada# es# de#

textura#firme,#de#color#rosado#coralino#y#

a#veces#presenta#pequeñas#depresiones#

en#su#superficie.##

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Implantología en el Segmento Anterior

Presencia& de& papilas& en& los& dientes&adyacentes:&La#presencia#de#papilas#en#los# dientes# adyacentes# mejora# las#

condiciones# restaura8vas# y# evita# los#

triángulos# negros# interdentales,# en#

cambio# cuando# se# encuentra# un#

reborde# plano,# se# considera# la#

provisionalización# fija# para# crear# una#

papila#interdental,#Tarnow#y#col.(2),#

La# enc ía# quera8n izada# por# sus#

caracterís8cas# histológicas,# presenta# las#

cualidades# ideales# para# recibir# las#

fuerzas# mas8catorias;# presentan# fibras#

circunferenciales#alrededor#del#implante,#

que# dan# soporte# y# estabilidad# al# tejido#

periHimplantarío.

El#estado#ideal#es#tener#un#mínimo#de#

5mm,# si# esta# can8dad# de# encía#

q u e r a 8 n i z a d a# e s# m e n o r,# s e#

recomienda# el# injerto# de# encía# libre#

para# mejorar# las# condiciones# periH

implantarias.#

Fig.1& Situación& Pre1operatoria,& se& observa& dientes&triangulares,&con&presencia&de&papilas&interdentales&delgadas

Fig.2&Espacio&edéntulo&plano,&sin&papilas&adyacentes

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Implantología en el Segmento Anterior

publicaron#varios#estudios#que#indicaron#

que#existe#una#relación#predecible#entre#

la# ubicación# del# punto# de# contacto#

interdental# y# la# cresta# ósea# alveolar#

asociada#en#lo#que#respecta#a#la#ausencia#

o# presencia# de# papila# interdental# que#

ocupa#plenamente#el#espacio#interdental#

de#los#dientes#anteroHsuperiores.#Tabla#1

Tabla&1.&Distancia&del&punto&de&contacto&a&la&cresta&alveolar&para&la&formación&de&papila&

Análisis&Dental&Se# ha# establecido# un# criterio# obje8vo#

f u n d ame n t a l# e n# c u a n t o# a# l a s#

caracterís8cas# de# la# den8ción# natural#

anterosuperior# se# refiere,#es#decir,# salud#

gingival#y#su#morfología#normal,así#como#

d imens ión ,# fo rma ,# compos i c ión#

estructural#específica,#color,#

Forma& Dental:& Los# dientes# naturales#presentan# 3# formas# en# general ,#

triangulares,# ovalados# y# rectangulares,#

esta#topograWa#esta#determinada#por#los#

ángulos# línea#existentes#de#acuerdo#a#su#

forma,#lo#cual#también#crea#una#variación#

en# el# contacto# interdental,# los# dientes#

rectangulares# presentan# un# área# de#

contacto# mayor# en# tercio# medio# y# gran#

parte#del#tercio#cervical,#lo#cual#crea#una

opalescencia,# translucidez,# transparencia#

y# textura# superficial# de# incisivos# y#

caninos.#

Fig.&3&La&forma&dental,&determina&la&longitud&de&la&papila&interdental

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Implantología en el Segmento Anterior

Fig.&4&El&grosor&mínimo&de&hueso&que&rodea&al&implante&debe&ser&de&mínimo&1&mm

papila# interdental# de# menor# altura,# los#

dientes#ovalados#presentan#un#punto#de#

contacto# en# tercio# medio# y# cercano# a#

c e r v i c a l ,# l o# c u a l# c r e a# p a p i l a s#

interdentales# de# tamaño# medio,# sin#

embargo# los# dientes# triangulares#

presentan# un# punto# de# contacto# en# el#

tercio# medio# mas# cercano# al# incisal,# lo#

cual# crea# la# papila# interdental# larga# y#

delgada,# que# vuelve# el# tratamiento# de#

mayor#dificultad#fig.3.

Análisis&Óseo:&Se#requiere#un#mínimo#de#

5#a#6#mm#de#ancho#del#reborde#alveolar#

para# la# colocación#de# implantes# (4)# fig4.#

Numerosas# pruebas# indican# que# el#

parámetro#más#determinante#para#lograr#

una#restauración#esté8ca#que#reemplace#

un# solo# diente,# es# la# conservación# de# la#

altura# ósea# interproximal.# # Este# hueso#

debería# estar# a# una# distancia# fisiológica#

aproximada# de# 2# mm# respecto# de# la#

unión# cementoHesmalte# y# así# proveer# el#

soporte#esencial#para#los#tejidos#blandos.#

Así#mismo# la#presencia#de# la#concavidad#

ves8bular#a#nivel#apical,#puede#obligar#a#

colocar#el# implante#con# inclinación#hacia#

ves8bular#para#evitar# la# fenestración.#En#

consecuencia,# el# diagnós8co# preH

operatorio# incluirá# la# evaluación# de# la#

altura#ósea#interproximal.&a#través#del#

análisis# radiográfico# y# del# sondeo#

periodontal#de#la#inserción#de#los#tejidos#

blandos#(5).

Análisis&de&Sonrisa:&La&sonrisa&es&una&de&las&formas&no&verbales&mas&expresivas&de&comunicación.& Transmite& una& gama& de&emociones,& desde& la& vergüenza& pasando&por& la& felicidad& hasta& la& alegría& mas&está$ca.& Observar& los& movimientos& del&labio& permite& la& evaluación& de& la&exposición& dental& durante& las& diversas&fases&del&hablar&y&sonreír;&por& lo&cual&de&acuerdo&a&la&exposición&dental&durante&la&sonrisa& se& clasifican& de& la& siguiente&manera;& Sonrisa& baja:& exposición& de&máximo& del& 75%,& Sonrisa& media:&exposición& del& 75& al& 100%& dental&incluyendo& papilas& gingivales,& Sonrisa&Alta:& exposición& del& 100%& del& diente& y&encía& (5).& El& grado& de& complejidad&aumenta& conforme& mas& se& muestre& al&sonreír

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Implantología en el Segmento Anterior

Paciente#de#24#años#de#edad#se#presenta#

a# # la# clínica# de# prac8ca# privada# con# el#

mo8vo# de# consulta# de# colocarse# un#

implante# por# anodóncia# del# órgano#

dentario# numero# 12,# posterior# a#

tratamiento# ortodon8co;# se# realiza#

evaluación#clínica#necesaria,#siguiendo#el#

protocolo# antes# mencionado:# estado#

general# de# las# encías# sanas,# bio8po#

gingival# grueso,# banda# de# encía#

quera8nizada# de# 4mm,# reborde# plano,#

ausencia#de#papilas#interdentales.#PreH

Fase&Quirúrgica&&En# base# a# la# situación# clínica,# se# decide#

colocar# un# implante# de# 3.5mm# de#

diámetro# por# 10mm# de# largo# (Nobel#

Biocare);# dentro# del# procedimiento#

quirúrgico# se# realiza# colgajo# de# grosor#

total# con# liberatriz#mesial# respetando# la#

papila# del# diente# adyacente# e# incisión#

intrasurcular# en# el# órgano# dentario#

numero# 13,# se# realiza# la# colocación# del#

implante# #obteniendo#un#torque#de#30N,#

se# colocó# tornillo# cicatrizador# y# se#

afrontaron# los# tejidos#con#una#sutura#de#

nylon#de#0000.#Fig.6

Caso Clínico

Fig.&5&Evaluación&pre1clínica&para&determinar&el&grado&de&complejidad.&&ROJO&&Complejo&&&AMARILLO&&Reservada&/&Medio&&VERDE&&Favorable&

sentando#un#espacio#de#7mm#en#sen8do#

mesio/distal# y# 6mm# en# sen8do# buco/

pala8no.#Fig.5

Fig.&6&Implante&colocado,&obteniendo&un&torque&de&30N,&se&coloca&tornillo&cicatrizador&para&darle&soporte&a&los&tejidos&blandos&

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Fig.&7&Fase&de&Provisionalización&fija,&sobre&aditamento&de&titanio&atornillado,&se&realizan&incrementos&de&resina&cada&semana.&Véase&el&empuje&del&tejido&hacia&a&zona&interproximal.&

Al# paso# de# 14# semanas# se# comienza# el#

periodo# de# provisionalización# fija,#

a torn i l l ada# a l# imp lante# con# un#

aditamento#temporal#de#8tanio#y#corona#

provisional# hecha# con# acrí l ico# y#

composite# en# contacto# con# la# encía,#

sobre# este# provisional# se# realizarán##

incrementos# cada# semana,# para#

comenzar#a#crear#el#perfil#de#emergencia#

adecuado,# y# la# creación# de# papilas,##

colocando#el#punto#de#contacto#a#4.5mm#

a# la# cresta# ósea# interproximal# Fig.7;# es#

importante#mencionar,#que#el#punto#mas#

importante# en# el#manejo# de# los# tejidos,#

es#mantener#superficies#lisas#y#pulidas#en

Caso Clínico

Fig.&8&Radiografía&periapical,&tomada&con&un&pin&de&impresión&para&revisar&el&paralelismo&y&Personalizado&del&pin&de&impresión.

contacto# con# la# encía.# Después# de# 4#

semanas# manejando# los# tejidos,# se#

realizó# la# toma#de# impresión#duplicando#

el#perfil#de#emergencia#logra#

do# con#el# provisional,# con#el#método#de#

personalización# del# pin,# que# consta# de##

atornillar# un# análogo# al# provisional#

u8lizado# y# sumergirlo# en# silicon,#

con se cuen temente# s e# re8 ra# e l#

provisional# y# se# atornilla# el# pin# de#

impresión#y#se#agrega#resina#acrílica#para#

copiar# el# espacio# logrado# por# el#

provisional.# Fig.8.# Este# método# de#

impresión#esta# indicado#para# registrar# la#

forma#creada#con#el#provisional#sobre#los

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Implantología en el Segmento Anterior Caso Clínico

tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el#

provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# periH

implantario,# se# colapsan# al# no# tener#

soporte.##

Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,#

realizando#modelos#alveolares,# sobre# los#

cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia#

logrado,# comparándolo# con# los# dientes#

adyacentes#Fig.9.# #En#base#a#lo#obtenido,#

se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el#

cual#consta#de#un#aditamento#mul8base

Fig.&9&Se&realizan&modelos&alveolares,&para&revisar&el&perfil&de&emergencia&del&implante&y&dientes&adyacentes&

Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press

de# 8tanio,# sobre# e# cual# se# realizó# un#

aditamento# de# emax# press# (ivoclar#

vivadent)# para# evitar# que# se# observe# el#

metal# del# aditamento# de# 8tanio# Fig.10,#

se# prueba# el# aditamento# en# boca# para#

observar# el# asentamiento# y# el# soporte# a#

los#tejidos,#en#esta#prueba#se#revisan#los#

espacios#necesarios#para#la#corona#final#y#

el# comportamiento# del# tejido# hacia# la#

forma#del#aditamento#Fig.#11.

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tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el#

provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# periH

implantario,# se# colapsan# al# no# tener#

soporte.##

Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,#

realizando#modelos#alveolares,# sobre# los#

cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia#

logrado,# comparándolo# con# los# dientes#

adyacentes#Fig.9.# #En#base#a#lo#obtenido,#

se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el#

cual#consta#de#un#aditamento#mul8base

Fig.&11&Prueba&de&aditamento&cerámico&en&boca,&

Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press

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Implantología en el Segmento Anterior Caso Clínico

Después# de# haber# realizados# las#

pruebas# en# boca,# se# realiza# el#

cementado# de# la# corona# ceramica#

sobre# un# análogo,# para# realizar# un#

pulido#minucioso# de# la# interfase# entre#

los# 3# componentes# (aditamento# de#

8tanio,# muñón# de# emax# y# corona#

ceramica)# se# atornilla# a# 25N# y# se#

indican# consultas# de# revisión# cada# 6#

meses#Fig#12.##

Al#paso#de#2#años#se#realiza#una#nueva#

toma# de# fotograWas ,# para# dar#

seguimiento#al#paciente#Fig#13.

Fig.&12.&Resultado&Final,&corona&cemento1atornillada,

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Implantología en el Segmento Anterior Caso Clínico

2 Años de Seguimiento

1. Kan Joseph. Facial Gingival Tissue Stability after Connective Tissue Graft with Single I m m e d i a t e T o o t h Replacement in the Esthetic Zone, J Oral Maxillofac Surg. 2009

2. D. Tarnow, N. Elian, Vertical distance from the crest of bone to the heigth of the interproximal papilla between adjacent i m p l a n t . J o r n a l o f P e r i o d o n t o l o g y 2003;74:1785-1788.

3. P. Magne, U. Belser. Restauraciones de Porcelana Adherida en d i e n t e s a n t e r i o r e s . Quintessence Publishing 2004

4. Balaji SM. Management of deficient anterior maxillary alveolus w i t h m a n d i b u l a r parasymphyseal bone graft f o r i m p l a n t s . I m p l a n t Dentistry. 2002; 11: 363-69.5

5. M. Fradeani. Análisis Estético. Quintessence.2006

Bibliografía

H P r a c 8 c a# p r i v a d a# e n#

G u a d a l a j a r a ,# J a l i s c o#

dental_antonio@hotmail.com#

Antonio de Jesús Enríquez Esqueda

Guadalajara, Jalisco 30 años

Tel: 3311758839 dental_antonio@hotmail.com

!Titulo Cirujano Dentista 2003 – 2007 Universidad de Guadalajara Especialidad en Prostodoncia e Implantología 2011 - 2014 Universidad de la Salle Bajío, León, Gto Ponente de casos clínicos 2012 Universidad USTA Bucaramanga, Colombia Asistente al Simposium de Osteointegración 2012 Universidad Pontificia Javeriana, Bogotá, Colombia Curso de Capacitación Souther Implants 2012 Universidad UCLA. Los Ángeles, California Capacitación en Implantología principiante, intermedio y avanzado Straumann Leon, Gto Curso de Capacitación MIS Implants 2013 Tel Aviv, Israel Curso de Periodontología e Implantología avanzada 2013 Universidad Hadassah. Jerusalém, Israel Asistente al International Dental Show IDS 2013 Cologne, Alemania Following training: IPS e.max – Telio system – BPS Biofunctional Prosthetic System 2013 ICDE. Ivoclar Vivadent. Shann, Liechtenstein. Curso Avanzado en Restauraciones Cerámicas. Planeamiento e Integración en zonas Estéticas Dr. Milko Villarroel. CWB Dental Training Asistente en International Symposium on Ceramics, Quintessence Publishing 2014 Los Ángeles, California Ponente de Casos Clínicos en Study Club International Team of Implantology ITI Leon, Gto. Autor del articulo: Valoración y manejo interdisciplinario del Bruxismo. Revista ADM 2015; 72 (2): 99-105

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